医源性胆管损伤

医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury）指因进行腹部的相关外科操作（包括腹部手术、或介入、穿刺治疗等）造成的胆管损伤。绝大多数发生于胆囊切除术，少数发生于胆道探查术、胃大部切除术、肝切除术等。患者可表现为腹痛、腹胀、皮肤黄染、发热等症状。

无传染性。

开腹胆囊切除术胆管损伤发生率约为0.1%~0.2%，腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤和胆瘘发生率高达0.85%。

胆管系统的解剖变异与有腹腔炎症者可能较为容易发生。

医源性胆管损伤主要由于手术不慎所致，大多数发生在胆囊切除过程中，胆总管探查、肝脏手术、十二指肠憩室手术所致的胆管损伤也偶有发生。

1、相关外科操作

（1）肝门部胆管和胆总管上段的损伤，多发生在胆囊切除术。

（2）胆总管下段的损伤，主要发生于胆总管、胃和十二指肠的手术。

（3）胆道探查术、肝动脉栓塞术、肝移植也可并发胆管缺血性损伤，肝癌射频消融可导致胆道热损伤。

2、胆囊切除术引起胆管损伤的原因

（1）解剖变异：胆管系统的解剖变异，如胆囊管过短或缺如，胆囊管与肝总管汇合的角度异常（两管平行）、位置过高（肝门处）或过低（十二指肠后下方），胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管、副肝管、迷走胆管等。

（2）局部病理因素：胆囊三角处炎症重，粘连、瘢痕形成，引起局部解剖结构紊乱；甚至可能有胆囊颈部的结石嵌顿和压迫肝总管，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘（Mirizi综合征）；致术中解剖困难或辨认错误，引起胆管损伤。

（3）手术操作失误：误将胆总管或肝总管当作胆囊管结扎并横断，特别是胆囊动脉出血时盲目钳夹止血更易发生；或在结扎胆囊管时过度牵拉胆总管，致使部分胆管壁被结扎；或损伤撕裂胆管壁引起狭窄。

（4）热源性损伤：胆囊三角区、肝门部胆管用电刀解剖或电凝止血；肝癌射频或微波治疗时，因电热传导效应而造成胆管壁的热损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。

（5）缺血性损伤：手术时剥离胆管周围的组织过多，肝动脉结扎或栓塞等，引起胆管周围血管丛（PBVP）丢失或闭塞，造成胆管缺血，继发胆管狭窄。

胆管损伤的最常见部位为右肝管及肝总管（占70%），患者可表现为术后胃肠功能难以恢复，出现发热、腹胀、腹痛、黄疸等症状。

1、术后引流口可有大量胆汁（多为黄绿色液体）漏出。

2、术后患者可出现上腹痛、腹胀、低热、胃肠功能不恢复的情况。

医源性胆管损伤的并发症包括胆管感染、胆管出血、腹腔脓肿、胆汁淤积性肝硬化，甚至门脉高压症等。

如发生术后梗阻性黄疸，患者可伴有巩膜、皮肤进行性黄染，大便呈陶土色、小便如浓茶、全身皮肤瘙痒等症状。

1、腹部术后出现发热、伤口异常疼痛的情况；

2、腹部术后出现进行性皮肤、巩膜黄染的现象；

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可前往肝胆外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是术后才发生的吗？

4、自从您出现这些情况以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您手术后多久了？

9、您以前还做过其他手术吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、我还需要再次手术吗？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、回家后我该怎么护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

患者在进行腹部相关手术后出现发热、皮肤和巩膜黄染等症状时，应及时就医。医生首先会进行相关的体格检查，对于可疑胆管损伤，还可能会要求进行超声、CT、MRCP、ERCP等检查来明确诊断。

医生会通过视触叩听等方式检查患者是否有腹水形成、肠鸣音的异常以及腹部压痛等异常体征。

白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，肝功能可呈持续的异常改变。

1、超声

当术后发现存在胆漏后，可做超声检查，了解胆漏的程度，肝周及腹腔有无积液。

2、CT和磁共振（MRI）

通过对增强 CT 和（或）MRI 的原始图像数据进行三维重建和三维可视化分析，可以直观、立体地显示肝脏轮廓和肝脏脉管的汇合方式与空间构象；明确胆管狭窄的位置和是否存在血管损伤；测量肝门深度和左肝管横部长度；评估是否存在肝脏萎缩、肝门旋转和肝内胆管结石；还可以根据需要模拟肝段切除和测量剩余肝体积等，为胆管损伤的手术入路和手术方案的选择提供直观和定量依据。磁共振胰胆管成像（MRCP）还可了解胆道的连续性是否存在。

3、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）

可明确损伤部位是狭窄或完全不通还是结石引起的梗阻，通过注射造影剂可了解胆漏的部位和程度，并可放置胆管支撑管（ERBD或ENBD），起到胆道减压、减少胆漏的作用。

4、PTC（经皮肝穿刺胆管造影）

PTC检查能正确显示损伤或狭窄近端胆管树的解剖结构，尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者。该检查方法曾被认为是诊断胆管损伤的金标准，在许多胆道外科中心作为胆管损伤确定性手术前的常规诊断和治疗技术。但PTC检查是一种有创的诊断技术，存在出血、继发感染、穿刺失败的风险。对伴有胆汁漏而胆管无明显扩张的新近胆管损伤，PTC常常难以实施。

根据胆囊切除术等腹部手术病史，结合患者的临床表现及超声、磁共振胰胆管成像等辅助检查进行诊断。在进行诊断时应注意是否存在内科性黄疸、肝外胆管癌等情况。

1、术中出现胆管损伤的主要征象

（1）术中发现胆汁漏出。

（2）剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管处有2个开口。

（3）术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢。

2、术后近期可能为胆管损伤的表现

（1）胆汁性腹膜炎。

（2）腹腔引流管引出胆汁。

（3）术后早期出现梗阻性黄疸。

3、术后数周或数月可能出现迟发性或隐匿性胆管损伤的表现

（1）稍晚出现的梗阻性黄疸。

（2）反复发作的胆道感染症状。

（3）肝下或肝周积液。

1、内科性黄疸

医源性胆管损伤导致的术后阻塞性黄疸，应和其他原因引起的黄疸（即内科性黄疸）相鉴别，如药物或药物毒性反应、过多的库血输入、慢性肝炎病、急性肝炎等引起的黄疸。

2、肝外胆管癌

常见于左右肝管连接处，最易和良性胆管损伤后狭窄相混淆。不同点是癌较少发生严重感染，胆管炎症状不常见，而在损伤性胆管则很常见。胆管造影可见肝外胆管明显扩张，梗阻位于肝门部，肝外胆管及胆囊瘪缩并空虚。MRCP、B型超声波实时显像可帮助诊断。

胆管损伤处理的基本原则为保持胆肠的正常通路、保持Oddi括约肌的正常功能、避免胆管狭窄和防止反流性胆管炎，应根据损伤的时间、部位、范围和程度，制订合理的治疗方案。主要的治疗措施为手术治疗。

对因胆管狭窄而导致胆汁性肝硬化和门脉高压症等严重病例可先行PTBD等胆道减压、控制感染，必要时先行门-体分流术，再行胆道的修复和重建。

一般不需要使用药物治疗。

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1、胆管对端吻合术

对于术中发现的较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度<2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管。

2、胆管-空肠Roux-en-Y吻合术

（1）对于术中发现的胆管损伤范围大、缺损长度>2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

（2）术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，可通过胆管与空肠Roux-en-Y吻合术手术处理。

3、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术

对于肝外胆管横断损伤并结扎的情况，一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。

4、肝切除与肝移植

部分复杂的胆管损伤可能需要联合肝切除术治疗。如损伤严重造成急性肝功能衰竭或因处理不当造成终末期肝病均最终可能需施行肝移植治疗。

5、其他

（1）当胆漏量大，并出现弥漫性腹膜炎的症状和体征时，宜即刻施行剖腹探查术。

（2）对于术中发现的裂伤（<3mm）或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案 、医保政策等有关。

早期胆管损伤处理相对容易，预后较好；如为肝外胆管损伤，且长期未经合理治疗，将产生肝损害，继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症等后果，预后不良。

胆管损伤对患者的消化功能有严重影响。

部分患者通过适当治疗可治愈。

无大样本数据研究。

家属应多给予患者关心与陪伴，缓解患者的不良情绪，帮助患者克服疾病；术后注意保护伤口，避免感染；日常应注意休息，适当进行体育活动；恢复一段时间后，应遵医嘱进行定期复查，如有不适，随时就诊。

由于伤口的疼痛以及担心疾病的恢复，患者可能会产生烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪，家属应多陪伴患者，跟患者讲清本病的情况，减轻或消除患者的不良情绪，使患者积极配合治疗。

1、病情恢复期间注意休息，保证良好的睡眠，促进疾病恢复。

2、适当进行体育运动，但应避免过度劳累。

3、根据天气增添衣物，防寒保暖，预防感冒。

遵医嘱定期复查，了解病情变化。复查时进行肝功能检查以及超声检查。

1、术后遵医嘱定期换药，保持伤口清洁，防止感染。

2、按时拆线。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

保持饮食均衡，适当补充营养，多吃水果蔬菜，补充维生素，多吃富含蛋白质的食物，保证营养。

1、忌吃胆固醇较高的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子、蟹黄。

2、高脂肪的肉类建议少吃，例如肥肉。

本病主要为医疗外科操作所致，所以预防措施主要针对医务人员来讲。

1、术者应加强责任心，要认真对待每一例胆囊切除手术，加强对胆管系统的解剖变异和局部病理因素的警惕。

2、术中要保持术野的良好显露，结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系。

3、结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况，结扎线距胆总管壁应约0.5cm。

4、遇有胆囊动脉异常出血时，术者可将左手示指和拇指分别置于小网膜孔和肝十二指肠韧带前方，压迫肝动脉以止血，待吸净积血后，松除指压，直视下看清出血点后，再行钳夹结扎或缝扎止血，切忌在“血池”中盲目钳夹。

5、如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分胆囊切除术。

6、接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤。

7、避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛，以防止胆管缺血性损伤。

8、腹腔镜胆囊切除有困难时，应及时中转开腹手术。