应激性溃疡

应激性溃疡（stress ulcer，SU）又称应激性黏膜病变、急性出血性胃炎、急性糜烂性胃炎等，是指机体在各种严重创伤、危重疾病等严重应激状态下继发急性消化道黏膜糜烂、溃疡，乃至大出血、穿孔等病变，因其表现不同于常见的消化性溃疡，故命名为应激性溃疡。主要的临床表现为呕血、黑便，严重者出现失血性休克。引发应激性溃疡的病因多而复杂，各种机体创伤、严重精神刺激、休克、药物因素、长时间低血压等原因都会导致人体出现应激反应，但是否出现应激性溃疡与病因（应激源）的强度及伤病者对应激的反应强弱有关。

根据诱发病因的不同，应激性溃疡可分为三类。

1、Curling溃疡

见于大面积深度烧伤后，多发生在烧伤后数日内，溃疡多位于胃底，多发而表浅；少数可发生在烧伤康复期，溃疡多位于十二指肠。

2、Cushing溃疡

常因颅脑外伤、脑血管意外时颅内压增高直接刺激中枢迷走神经核而致胃酸分泌亢进所致。溃疡常呈弥漫性，位于胃上部和食管，一般较深或呈穿透性可造成穿孔。

3、常见性应激性溃疡

多见于严重创伤、大手术、感染和休克后，也可发生在器官衰竭、心脏病、肝硬化和恶性肿瘤等危重患者。溃疡可散在于胃底、胃体含壁细胞泌酸部位。革兰阴性菌脓毒血症引起的常为胃黏膜广泛糜烂、出血和食管、胃、十二指肠或空肠溃疡。

发生重大疾病、骨折、车祸的人群，易导致应激性溃疡。

能引起应激性溃疡的病因有很多，如机体创伤、严重精神刺激、休克、药物因素、长时间低血压等，但是否出现应激性溃疡与病因（应激源）的强度及伤病者对应激的反应强弱有关。

1、机体创伤

如颅脑外伤、重度大面积烧伤、严重创伤及各种大手术后、心脑血管意外等。

2、严重精神刺激

如过度紧张、重大生活事件等。

3、休克

如患者因心、肺、脑的问题出现的休克。

4、药物因素

如长时间服用阿司匹林、消炎痛等。

5、长时间低血压

如慢性肾功能衰竭、多器官衰竭等导致患者长时间低血压，使胃的黏膜屏障遭到了破坏，从而出现应激性溃疡。

本病主要的临床表现有呕血（颜色为鲜红色或咖啡色）、黑便，如出血严重，还可出现失血性休克。此外，还可有停止排便和排气、呼吸困难等不适表现。

1、呕血和黑便

呕血为鲜红色血液或血块，表明出血量大，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合后即呕出；如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素，则呕出物为咖啡色。因此，大量出血首先以出现呕血为早期表现；大出血可导致休克，危及生命。

2、失血性休克

上消化道大出血可导致急性失血性休克，其程度取决于出血量的多少、失血速度和机体的代偿能力。

3、肠道功能衰竭

表现为肠蠕动消失，停止排便和排气，腹腔压力升高，可出现腹腔室间隔综合征，临床表现为腹压进行性升高，呼吸困难，肾血流量减少，进一步加重急性肾衰竭。

贫血、休克、胃十二指肠溃疡等。

当患者出现呕血、黑便等症状时，需及时就诊。医生会首先对患者进行体格检查、血常规、大便隐血试验、急诊胃镜、选择性动脉造影，而后根据患者的具体情况选择是否进行钡餐X线检查、腹部B超或CT检查，以明确诊断。

会对患者进行全面的体格检查，有助于了解患者的身体情况。

1、血常规

血常规可显示血红蛋白下降、血细胞比容下降，有助于医生了解患者的病情。

2、大便隐血试验

对检查消化道出血有重要的诊断价值，部分患者可能因为病变部位出血较少导致不清楚是否粪便中有血，而粪便隐血试验可以很明确的知道是否有便血现象，应激性溃疡的患者结果一般为阳性。

1、急诊胃镜

急诊胃镜检查应于24～48小时进行，是最准确的诊断手段，可明确诊断病变的性质和部位。胃镜下可见胃黏膜多发糜烂、浅表溃疡和出血等内镜下特征，好发于胃体及胃体含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部。病变常在48小时以后很快消失，不留瘢痕。若出血量大，镜下看不清楚，可以作选择性动脉造影。

2、选择性动脉造影

可确定出血的部位及范围，且可经导管注入药物止血。

3、钡餐X线检查

一般不宜进行急诊钡剂上消化道X线检查，同时因病灶过浅，钡剂X线检查常阴性，没有诊断价值。

4、腹部B超或CT检查

一般不用，但检查对鉴别诊断有重要价值。

应激性溃疡多发生于严重原发病、应激产生后的3～5天内，一般不超过2周，不同于消化性溃疡，其往往无特征性前驱症状，抑或症状被严重的原发病所掩盖。在危重患者发现胃液或粪便隐血试验呈阳性、不明原因短时间内血红蛋白的浓度降低20g/L以上，应考虑有应激性溃疡出血可能。纤维胃镜检查可明确诊断并了解应激性溃疡发生的部位以及严重程度。医生在诊断的过程中，还需除外消化性溃疡、Mallory-Weiss综合征、胃癌伴出血等疾病。

1、消化性溃疡

慢性消化性溃疡一般有节律性、周期性上腹痛、反酸、烧心史。内镜下慢性溃疡常较局限、边界清楚、底部有较厚白苔，周边黏膜皱襞向溃疡聚集，幽门、十二指肠变形等现象。

2、Mallory-Weiss综合征

Mallory-Weiss综合征是由于胃内压力突然升高伴剧烈呕吐而引起食管贲门黏膜撕裂出血，常于酗酒后引起。严重上消化道出血个别的病例可发生失血性休克。急诊胃镜应在出血后24～48小时进行，可见胃与食管交界处黏膜撕裂，与胃、食管纵轴相平行。因撕裂黏膜迅速愈合，超过48小时后镜下可无黏膜撕裂发现。

3、胃癌伴出血

胃癌早期可无症状，或有上腹部不适进行性食欲不振、体重减轻和上腹部痛，用抑酸剂效果不显著。并发出血者少见。多见于中老年患者。胃镜检查可见隆起病变，表面不光滑污秽，可伴溃疡和出血，胃壁僵硬，蠕动差。

4、其他

需要与急性糜烂性胃炎、肝硬化食管静脉曲张破裂出血等相鉴别，一般依靠病史及胃镜检查可作出鉴别。

应激性溃疡首先应治疗其原发病，而后需维持胃内PH值。

放置鼻胃管，抽吸胃液，清除胃内潴留的胃液和胆汁，改善胃壁血液循环，减轻胃酸对黏膜溃疡的侵蚀作用。可用冷生理盐水作胃腔冲洗，清除积血和胃液后灌入硫糖铝，可根据情况多次使用。口服或胃管中灌注凝血酶、巴曲酶有局部止血作用。

1、抑酸药

应激性溃疡发病早期胃酸及胃蛋白酶原等分泌增加，抑制胃酸并提高胃内pH值对SUP具有重要作用，运用抑酸药预防应激性溃疡后消化道出血率明显下降，常用药物包括奥美拉唑或埃索美拉唑等。

2、胃黏膜保护剂

可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低应激性溃疡相关出血风险的效果可能不及抑酸药，常用药物包括硫糖铝等。

3、抗酸药

常用药物包括氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH值升高，但其降低应激性溃疡相关出血风险的效果不及抑酸药和胃黏膜保护剂。

奥美拉唑、埃索美拉唑、硫糖铝、氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液

如出血量大无法控制，或反复多次大量出血应考虑手术治疗。手术术式以切除所有出血病灶为原则。

1、全胃切除止血效果好，但创伤大、死亡率高。所以一般选用迷走神经切断加部分胃切除术或胃大部切除术。

2、如患者不能耐受较大手术时，可对明显岀血的部位行简单的缝扎术，或选择保留胃短血管的胃周血管断流术。

应激性溃疡的治疗周期一般为7天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

应激性溃疡的预后取决于引发应激性溃疡的基础疾病和严重程度，包括是否合并心、肝、肺、肾等功能衰竭，累及的脏器越多，死亡率越高。

在严重疾病基础上的应激性溃疡可能会危及生命。

本病一般不会自愈。

本病一般可通过积极治疗治愈。

大多数患者在经过正规有效的治疗后可以被治愈。

部分患者可通过积极治疗根治。

应激性溃疡患者应积极配合治疗，遵医嘱做好相应的护理调整，良好的日常生活管理有利于提高患者的生活质量，改善预后。

患者在治疗期间一定要积极配合医生治疗，同时家属也要给予患者一定的安慰和鼓励，帮助患者树立克服疾病的信心。

患者需严格遵医嘱用药，并注意药物的不良反应如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，发生不良反应时要及时停药并告知医生。

患者在康复期间可以适量的运动，以增强身体素质，但注意避免剧烈运动。

遵医嘱复诊，复诊时携带病历及相关资料。如有不适，随时就诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

多吃一些清淡、易消化、富含热量、蛋白质和维生素、易消化的食物，多吃新鲜蔬菜和水果等。

忌辛辣、油腻刺激性食物及烟酒。

对于严重创伤、大手术、严重感染等的患者，应积极进行治疗，以预防出现应激性溃疡。