原发性肉碱缺乏症

原发性肉碱缺乏症（primary carnitine deficiency，PCD）又称肉碱转运障碍或肉碱摄取障碍，是一种肉碱转运蛋白基因突变所致的脂肪酸β氧化代谢病，为常染色体隐性遗传病。患者血浆肉碱水平明显降低及组织细胞内肉碱缺乏，可引起心脏、骨骼肌、肝脏等多系统损害。本病随着反复的发病，可造成心脏不可逆的损伤，最终导致患者死亡。

不会传染。

我国上海新华医院报道发病率为1/34571。

PCD可于任何年龄发病，多数患儿于1个月至7岁发病，平均年龄在2岁左右。

PCD是由于SLC22A5基因突变所致，可通过常染色体隐性遗传的方式遗传给后代。基因突变导致细胞膜上与肉碱高亲和力的肉碱转运蛋白功能缺陷，细胞吸收肉碱障碍，进而可引起多系统的损害。

肉碱的主要功能是将中、长链脂肪酸从细胞质转运至线粒体内进行脂肪酸β氧化的必须载体。脂肪酸β氧化是为肝脏、心肌、骨骼肌提供能量的主要形式，肉碱缺乏致脂肪酸β氧化受阻，可造成低血糖及酮体减少，组织细胞内能量供应不足，导致细胞损伤，肝酶及肌酸激酶增高。脂肪利用减少，积聚在肝脏、骨骼肌、心肌，导致肝细胞脂肪变性和肌病。

不同患者临床表现有较大差异，主要有发作性急性代谢紊乱、心肌病、肌病、肝脏损害等相关症状。部分患者还可有腹痛、呕吐、喘息等症状。

1、发作性急性代谢紊乱

患儿多在3个月~2岁发病，因应激状态（如上呼吸道感染、胃肠炎等引起的饥饿、高代谢状态）诱发，表现为喂养困难、呕吐、意识障碍、肝肿大、低酮症性低血糖、肝酶增高、高氨血症等。如果急性发作期间没有接受静脉注射葡萄糖及左卡尼汀，患儿可出现昏迷、死亡。

2、心肌病

多发生在儿童期，平均发病年龄2~4岁，是儿童期最常见的临床表现，青少年及成人较少发生，表现为心室肥厚、心功能不全、心律失常及肌酸激酶升高等。

3、肌病

可发生在任何年龄，表现为肌无力、肌张力减退、肌痛、运动耐力差、肌肉型肌酸激酶升高、肌纤维内脂质沉积等。

4、肝脏损害

多发生在婴幼儿及儿童，表现为肝肿大、脂肪肝、肝功能异常等，一些肝损患儿急性起病，表现为抽搐、进行性意识障碍等。

5、其他

部分患者还可有贫血、精神行为异常、智力运动落后等表现。

一般无并发症发生。

部分患者可伴有反复腹痛、呕吐、反复感染、喘息等症状。

出现昏迷、抽搐、意识障碍等需及时到急诊科就诊。

1、肌无力、肌张力减退、肌痛、运动耐力差等。

2、伴呕吐、腹痛、喘息等。

3、伴贫血、精神行为异常、智力运动落后等。

出现以上情况需到门诊就诊。

病情危及生命时需到急诊科就诊；病情平稳的患者可到神经内科就诊。

1、避免剧烈活动、过度劳累，适当进行休息，防止加重病情。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、医生可能会多个部位的肌肉进行检查，着宽松衣物，便于检查。

4、还可能需血清学等检查，必要时注意检查前一晚10点后禁食，次日空腹抽血检查。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、近期若曾使用某些药物来缓解症状，可携带药盒。

7、若患者病情严重，可能会出现活动障碍，外出最好有亲友陪同，防止意外情况。

8、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的肌无力是何时出现的？都有哪些不适表现？

2、随时间推移，肌无力症状是否有加重？

3、您以前出现过类似症状吗？什么原因导致的？如何处理的？

4、您有使用过药物进行治疗吗？什么药？效果如何？

5、您近期有过饥饿、大量运动、感染等情况吗？

6、您的亲属中有人也有这样的情况吗？

7、你还有其他的疾病吗？如何治疗的呢？

1、我为什么会出现肌无力？

2、我的症状严重么？能治好么？

3、我需要如何治疗？需要住院么？多久能好？

4、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

5、我需要做什么检查？

6、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

7、回家后我该怎么护理？有什么需要注意的吗？

8、我需要复查么？多久一次？

医生会先给患者做体格检查，而后会选择性的给患者做尿有机酸检测、血酰基肉碱谱检测、基因检测、心脏彩超、肝脏B超、肌肉活检、心电图、新生儿筛查等，以明确诊断及了解病情进展程度。

医生对患者进行神经专科检查，通过屈伸患者的各部位肌肉，检查患者的肌力、肌张力状况。

1、常规实验室检测

通过检查患者的血和尿常规、肝功能等检查，结果常可见患者有低酮性低血糖、肌酸激酶升高、高血氨、代谢性酸中毒、转氨酶升高等。

2、尿有机酸检测

尿有机酸分析有助于鉴别有机酸代谢障碍或其他疾病所导致的继发性游离肉碱缺乏。结果常为尿酮体正常，显示非特异性双羧酸尿。

3、血酰基肉碱谱检测

血游离肉碱水平降低，正常参考值为10～60mol/L，患者常低于5mol/L，少部分患者在5～10mol/L，伴多种酰基肉碱水平降低。

4、基因检测

（1）单基因检测：对SLC22A5基因序列进行分析，若未发现或仅发现1个位点基因突变，加做基因缺失/重复分析。

（2）高通量测序法（NGS）：适用于血液肉碱谱异常不典型的疑似遗传代谢病患者，需通过基因检测鉴别或排外其他遗传性脂肪酸代谢异常、有机酸代谢异常等疾病。

1、肌肉活检

结果可为肌细胞内脂肪沉积，肉碱含量极低，含有大量脂滴的纤维以Ⅰ型为主，Ⅱ型肌纤维可能出现萎缩。

2、皮肤活检

纤维母细胞培养结果可证实肉碱转运功能明显减低。

心电图可示各种心律失常、QT间期延长、T波增高等电生理改变。

1、心脏彩超

结果可为心腔扩张、心室壁或室间隔肥厚、射血分数降低、心肌收缩力减弱、继发性二尖瓣关闭不全等心脏结构及功能异常。

2、肝肾B超

结果可显示肝肿大，肾脏病变。

3、核磁共振(MRI)

当患儿伴有智力障碍时可行头颅MRI检查，常显示大脑发育不良，或脑白质变形。

患者表现出肌无力、肝脏肿大、抽搐、嗜睡、智力及运动发育落后等提示脂肪酸氧化代谢病的临床症状。实验室检查有低酮性低血糖、高血氨、代谢性酸中毒、脂质沉积性肌病、脂肪肝等，结合串联质谱检测显示血浆游离肉碱及各种酰基肉碱降低，即可诊断。

依据PCD在我国具有较高的患病率，并且左卡尼汀治疗本病效果显著，故此病在我国值得进行新生儿筛查，以便达到早发现、早治疗的目的。新生儿出生后48h采血，滴于专用滤纸片上，晾干，送检，新生儿筛查中心及时进行血液游离肉碱及各种酰基肉碱检测。

1、新生儿筛查患者的诊断标准

（1）新生儿筛查召回检测血CO低于10 μmol/L（或低于实验室自定低限），同时排除母源性肉碱缺乏。

（2）SLC22AS基因检测到2个突变即可明确诊断；若只检测到一个突变或未检测到突变，则需要在喂足奶的情况下再次检测CO，若CO连续3次检测<10μmol/L，排除继发性肉碱缺乏，可诊断为PCD。

（3）PCD患者的同胞推荐检测血浆肉碱浓度。如果肉碱水平低于正常者建议进一步做基因或酶活性检测。

2、临床疑似患者诊断标准

（1）临床出现下列情况需鉴别PCD，进一步应用串联质谱检测血肉碱水平：①婴儿发作性低酮症性低血糖，伴或不伴肝大、转氨酶增高、高氨血症；②儿童智力运动落后，无力，肌病，伴或不伴肌酸激酶（CK）增高；③儿童心肌病、脂肪肝；④成人不明原因的易疲劳、肌痛、耐力下降；⑤其他原因不明的发育落后、反复腹痛、肝肿大、肾脏疾病等。

（2）血CO低于10 μmol/L（或低于实验室自定低限）或CO在10~15μmol/L之间，但伴有多种酰基肉碱降低。

（3）SLC22A5基因检测到2个突变；若只检测到一个突变或未检测到突变，则需要排除继发性肉碱缺乏，可诊断为PCD。

1、母源性肉碱缺乏症

是由于各种因素导致母亲肉碱缺乏，母亲通过脐带血供应给胎儿肉碱不足，胎儿出生后若为母乳喂养，母乳中肉碱较低，导致婴儿血游离肉碱降低，可通过检测母亲血肉碱水平鉴别。

2、遗传性有机酸血症或其他脂肪酸代谢异常

如丙酸血症、甲基丙二酸血症、戊二酸血症1型、肉碱-酰基肉碱移位酶缺乏症、肉碱棕榈酰基转移酶Ⅱ缺乏症、极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症等。这些疾病消耗肉碱，导致血游离肉碱（C0）降低，若其他酰基肉碱增高，容易鉴别，但需要注意这些疾病的部分患者，对应相关酰基肉碱可能正常，需要分析酰基肉碱之间的比值或通过基因检测进行鉴别。

3、某些药物应用者

如红霉素、丙戊酸钠、环孢素A、匹氨西林等药物消耗肉碱，导致C0降低，需要询问用药史，可通过停药后检测C0水平，或基因检测鉴别。

4、其他营养性疾病

如营养性肉碱缺乏、素食者或患消化道畸形、胃肠炎等疾病进食困难又未及时补充左旋肉碱者，导致C0降低，在原发病得到治疗后，血C0回复正常，或基因检测可鉴别。

5、血液透析和肾小管功能障碍患者

肉碱丢失增加，如范可尼（Fanconi）综合征，可通过病史，或基因检测鉴别。

6、早产儿

由于胎盘肉碱转运减少及肾小管功能不成熟，易合并肉碱轻度降低，需要随访反复检测血C0，或基因检测鉴别。

本病治疗原则为避免饥饿及长时间剧烈运动，在禁食、感染及手术史等应急状态时，需要注意补充葡萄糖及能量，预防疾病发作。

避免饥饿以及长时间高强度运动，防止低血糖发生。新生儿期建议喂养间隔时间不超过2~3h；婴儿不超过4~6h；儿童不超过8h。

临床上根据随访患者血浆游离肉碱和酰基肉碱水平、结合具体病情变化，进行个体化给予左卡尼汀治疗，需终身补充。左卡尼汀副作用较少，大剂量可能引起腹泻、恶心等胃肠道不适，通常减少剂量待症状改善后再逐步增至治疗剂量。若伴有乙酰肉碱降低，可同时补充乙酰肉碱治疗。

乙酰肉碱、左卡尼汀

本病一般不需要进行手术治疗。

定期检测血游离肉碱及酰基肉碱水平，根据血游离肉碱及酰基肉碱水平变化调整左卡尼汀剂量。伴有心肌病患者，定期进行超声心动图和心电图检查，当患者出现心肌损伤时，及时给予治疗。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、当出现急性能量代谢障碍危象时，立即静脉输注足量葡萄糖以维持血糖水平＞5mmol/L。

2、当出现急性心力衰竭时，静脉输注左卡尼汀的同时，联合洋地黄、利尿剂等药物对症治疗，并限制钠盐摄入，对有心律失常者，同时给予抗心律失常药物治疗。

PCD是可治性遗传病，需要终生治疗及随访，新生儿筛查确诊无症状者，终生治疗一般不会发病，预后良好；临床患者在脏器发生不可逆损伤之前治疗，预后较好；本病具有潜在致死性，不治疗可发生猝死。

1、可能会遗传给下一代。

2、由于反复发作的低血糖、能量代谢障碍或严重心律失常，可患者导致死亡。

3、患者可因低血糖或能量代谢障碍而损伤大脑，导致智力落后，严重影响患者未来的生活、学习。

4、若出现不可逆损害，由于全身肌肉功能的异常，患者可能无法和正常人一样生活、工作或者学习，可能是患者出现自卑、抑郁等负面情绪，导致患者失去生活的信心。

一般不会自愈。

可通过终身服用药物和避免诱因控制发病。

本病为基因突变所致，一般无法根治。

患者应认识到规范的用药和定期复诊对治疗本病有很重要的作用，同时良好的心态和生活习惯对治疗本病也有积极作用。

由于本病较罕见，且病程较长，患者或者其家属可能会出现恐惧、焦虑、不安等负面情绪。此时患者及其家属应积极向医生了解本病的相关知识，了解到终身服药可有效控制发病，树立治疗信心，积极配合治疗。患者家属也需要多支持、鼓励患者，让患者增强治疗的信心，消除其心中害怕的感觉。

1、遵医嘱终身服药，不可中途停药换药，以免导致再次发病，观察有无药物不良反应，若有异常需及时就医。

2、定期检测血游离肉碱及酰基肉碱水平，根据血游离肉碱及酰基肉碱水平变化调整左卡尼汀剂量。

1、注意休息，保证充足的睡眠，必要时可准备舒适的床或床垫。

2、适当进行活动，活动时从小量运动开始，逐渐增加，多做一些利于增加肌肉力量的锻炼，并且长期坚持锻炼。但需避免高强度运动。

3、注意个人卫生，及时清洁污染皮肤及呕吐物，呕吐后用温开水漱口，清洁口腔、洗脸更换被污染的衣物及被褥，以免导致感染。

4、避免饥饿、过度疲劳等刺激。

5、注意保暖，尤其是在换季的时候，以免感冒。

1、新生儿筛查确诊患者复诊内容

（1）婴儿期CO浓度监测每1~3个月1次，儿童期每年2~3次；成人期每年1次；

（2）生化检测（肌酸激酶、电解质、肝肾功能）每年1次；

（3）肝脾肾B超、心脏彩超每年1次；

（4）患者急性期需监测血糖、CK及肝酶浓度。

2、临床确诊患者复诊内容

（1）婴儿期CO浓度监测每2周~2个月1次，儿童期每3-6个月1次；

（2）婴儿期生化检测（肌酸激酶、电解质、肝肾功能）每1~3个月1次，儿童期每年2~3次；成人期每年1次；

（3）肝脾肾B超、心脏彩超每年1-3次；

（4）患者急性期需监测血糖、CK及肝酶浓度。

3、对伴有心肌病患者，定期进行超声心动图和心电图检查，当患者出现心肌损伤时，及时给予治疗。

本病饮食对疾病无很大的影响，但是合理膳食有益于身体健康。

宜清淡饮食，规律进食，多吃富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，如瘦肉、蔬菜、水果等。

1、戒烟禁酒，烟酒的刺激会降低机体抵抗力，容易感染病菌，加重病情。

2、少吃富含长链脂肪酸的食物，如橄榄油、大豆油、鱼类、牛油果等，以改善心肌肥厚。

1、对有阳性家族史的夫妇进行基因检测，在备孕前应进行必要的遗传咨询；若已经妊娠，应对其胎儿进行产前诊断。

2、积极进行新生儿筛查，做到早诊断早治疗，预防患儿发病及猝死。

3、平时注意避免饥饿及长时间高强度运动，以免该病急性发作。并发其他疾病时，需加强监测，如出见呕吐、食欲缺乏、反应差等情况，应立即就诊。

4、已确诊的病人，应终身应用左旋肉碱替代治疗，患者切忌自行更改药物剂量或停药。