原发性渗出性淋巴瘤

原发性渗出性淋巴瘤（primary effusion lymphoma，PEL）又称体腔性淋巴瘤，是一种罕见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤，中青年男性多见，恶性程度高。在人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性患者和接受器官移植者等免疫功能低下人群中，患病风险较高。本病临床上以浆膜腔（胸膜腔、心包腔、腹膜腔）的大量渗出为主要表现，无实体的肿物，可引起呼吸困难和腹胀等症状。病因尚不明确，但发现患者常合并人类疱疹病毒（HHV）8型感染，EBV（EB病毒）检测也多为阳性。本病需综合病毒学、免疫组织学、分子生物学和组织病理学检查结果，进行诊断。目前，缺乏有效治疗手段，预后极差。

本病不会传染。

本病在临床上较为罕见，在HIV阳性患者中发生率为5%～20%。

1、中青年男性。

2、免疫功能低下的人群，如艾滋病患者、接受器官移植者等。

HHV-8感染率较高的地区，如地中海地区。

随着高活性抗逆转录病毒（HAART）治疗的应用，原发性渗出性淋巴瘤的发病率显著减低。

本病的病因尚不明确。目前认为，本病与免疫功能低下、HHV-8和EBV的感染有关。在HIV感染、免疫抑制剂诱导免疫抑制的情况下，HHV-8、EBV等抗原长期刺激B细胞，导致免疫球蛋白V基因（IGV）的重排，通过促进B细胞的增殖而抑制其凋亡，最终导致本病的发生。

1、免疫功能低下

如HIV感染、接受器官移植等。

2、HHV-8、EBV病毒感染

具有上述特点的人群，患病风险较正常人大。

本病主要表现为浆膜腔积液，无实性肿瘤包块，好发于胸腔、心包腔和腹膜腔，但常仅累及一个部位，不会播散至远处。症状通常归因于恶性渗出蓄积的结果。当累及胸膜和心包膜时，可表现为胸腔积液和心包积液，从而引起胸闷、气短等呼吸困难症状。当累及腹膜时，可出现腹水，引起腹胀。

1、心包填塞

当心包积液大量增多时，会对心脏造成压迫，引起咳嗽、声音嘶哑、面色苍白、发绀、呼吸困难等症状。

2、低蛋白血症

患者大量渗出液消耗了蛋白质，造成了低蛋白血症及恶病质表现。

1、出现呼吸困难、面色苍白、发绀等症状时，提示可能出现急性心包填塞。

2、出现声音嘶哑、吞咽困难等症状时，提示积液可能压迫气管、食管。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、出现不明原因的胸腔积液、心包积液，伴有胸闷、气短等。

2、出现不明原因的腹胀，触之可有波动感。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、出现呼吸困难、面色苍白、声音嘶哑等严重情况时请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，可到肿瘤科、血液科、心血管内科、呼吸内科、消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，需要尽量穿宽松适合的衣服。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您症状是什么时候开始的？多久啦？近期有没有变化？是否还有其他不适？

2、您之前有没有类似症状？什么原因引起的？

3、您本次就诊之前是否进行过治疗？做了那些检查？用了何种药物？是否有效？

4、您有没有做过器官移植？有没有用过免疫抑制剂？

5、您有没有其他基础疾病？

6、您有没有食物或者药物过敏？

1、我现在的病可以确诊吗？是否会遗传？

2、我为什么会得这个病？和什么因素有关？

3、我需要进行那些检查？

4、我的病能根治吗？会复发吗？我需要复查吗？多久以后复查？

5、我的病很严重吗？治疗费用贵吗？

6、我平时应该注意什么？

当患者出现不明原因的呼吸困难和腹胀时，应及时就医，就医时，医生首先会询问病史，然后进行体格检查，初步了解患者健康状态，如果怀疑本病，会建议患者进行血液检查、CT、PET-CT明确肿瘤的发病部位和范围，继而采集积液或活体组织，进行免疫组织学检查、分子生物学检查和组织病理学检查以明确诊断。此外，还应包括HHV-8、EBV等病毒学相关检查。

1、心包积液

视、触诊可见心尖搏动明显减弱。叩诊可见心浊音界向两侧扩大，且随体位改变。卧位时，心底部浊音界增宽，坐位时心尖部增宽。听诊可在心前区闻及心包摩擦音，大量心包积液时，心音弱而远。

2、胸腔积液

少量积液时，无明显体征。中至大量积液时，视、触诊可见呼吸浅快，呼吸运动受限，肋间隙丰满，积液区叩诊为浊音。

3、腹水

视诊可见腹部膨隆，触诊可觉波动感，积液区叩诊为浊音。

1、血液检查

（1）血常规、血沉、血清电解质检查：本病患者一般状态常较差，可出现贫血、血沉加快、电解质紊乱等异常。

（2）肝肾功能检查：本病可出现肝肾功能指标异常，如乳酸脱氢酶水平可作为肿瘤负荷的指标，晚期患者可显著升高。

（3）CD4⁺细胞计数：艾滋病患者还应进行CD4⁺细胞计数，以评估患者免疫功能受损程度。CD4⁺细胞越低，免疫功能受损越严重。

2、免疫组织学检查

原发性渗出性淋巴瘤表达CD45，但不表达B细胞标记（包括膜表面和胞浆免疫球蛋白（CDl9、CD20、CD79a）以及T细胞标记（CD3、CD4、CD8）。淋巴细胞活化标记如CD30、CD38、CD71、HLA-DR和浆细胞分化标记如CD138一般都是阳性。

3、分子生物学检查

免疫球蛋白基因重组和体细胞高频突变发生在原发性渗出性淋巴瘤细胞，提示细胞起源是后生发中心B细胞。基因表达图谱提示表型介于免疫母细胞和浆细胞之间。细胞遗传学分析显示可有12号染色体和X染色体异常，但没有特异性的染色体异常。

4、病毒学检查

检测肿瘤细胞感染HHV-8是诊断本病所必要的。血清学是判断一个患者是否早先感染过HHV-8最好的方法，免疫组化染色检测LANA-1（潜伏期相关核抗原）是检测组织感染HHV-8的标准方法。定量PCR检测可以用于测量外周血HHV-8病毒负荷。作为EBV感染证据的最可靠的测定是RNA原位杂交，而EBV潜伏膜蛋白（LMP-1）的免疫组化染色阴性。艾滋病患者还应测量HIV病毒载量，以预测疾病进程，评价治疗效果。

1、组织活检

医生会通过手术的方法取出一小块活体肿瘤组织，并进行病理切片组织学观察。本病组织病理可观察到细胞形态较一致，细胞普遍较大，有一些呈多形性，从圆或卵圆形核的大细胞到具有不规则核和丰富胞浆的非常大的细胞。胸膜活检可见肿瘤细胞附着于胸膜表面，常埋于纤维素中，有时侵袭胸膜。

2、采集积液

医生会先在局部进行消毒和麻醉，而后持注射器进行穿刺，收集积液，将细胞离心后进行涂片，可发现细胞形态不一，可以是免疫母细胞样（圆核中心突出的核仁）到浆母细胞（核偏位，胞浆量丰富）到间变细胞型（细胞巨大圆形或多边形，核形态变异较大）。胞体巨大，核圆形或不规则形，核仁明显，胞浆量不等，常有空泡。浆母细胞样者，核周可出现泡状淡染区。间变型可呈多核或RS样细胞（里德-斯德伯格氏细胞）形态。

1、CT

应进行胸、腹及盆腔的CT检查，以明确的病变部位和范围，本病可表现为心包积液、胸腔积液以及腹水，伴有浆膜（心外膜、胸膜、腹膜）弥漫性结节样增厚。

2、PET-CT（正电子发射断层-X线计算机断层组合系统）

PET是采用正电子核素作为示踪剂，通过病灶部位对示踪剂的摄取了解病灶功能代谢状态，可以宏观的显示全身各脏器功能，代谢等病理生理特征，肿瘤表现为高代谢以及摄取增多。本病可表现为浆膜（心外膜、胸膜、腹膜）不规则软组织密度影伴代谢增高。

原发性渗出性淋巴瘤仅依据病史、临床表现和影像学检查很难进行诊断，本病需综合病毒学、免疫组织学、分子生物学和组织病理学检查结果，进行诊断。

1、症状与体征

本病主要表现为胸腔、心包腔和腹膜腔的积液，无实性肿瘤包块，可伴有呼吸困难和腹胀等症状。

2、辅助检查

（1）免疫组织学检查

①阳性：CD45、淋巴细胞活化标记（CD30、CD38、CD71、HLA-DR）和浆细胞分化标记（CD138）。

②阴性：B细胞标记（包括膜表面和胞浆免疫球蛋白、CDl9、CD20、CD79a）T和细胞标记（CD3、CD4、CD8）。

（2）分子生物学检查

原发性渗出性淋巴瘤细胞可出现免疫球蛋白基因重组和体细胞高频突变，而无TCR、c-myc基因重排。基因表达图谱提示表型介于免疫母细胞和浆细胞之间。同时，可伴有12号染色体和X染色体异常。

（3）病毒学检查

原发性渗出性淋巴瘤常为HHV-8阳性，部分可伴有EBV阳性。

（4）组织病理学检查

可观察到细胞形态较一致，细胞普遍较大，有一些呈多形性，从圆或卵圆形核的大细胞到具有不规则核和丰富胞浆的非常大的细胞。胸膜活检可见肿瘤细胞附着于胸膜表面，常埋于纤维素中，有时侵袭胸膜。

1、其他非霍奇金淋巴瘤合并淋巴瘤渗出

一些低度或高度恶性的非霍奇金淋巴瘤可能合并淋巴瘤渗出，但典型的形态，细胞表型及HHV-8感染可以鉴别。

2、HIV阳性患者合并伯基特淋巴瘤（Burkitt）

具有浆细胞分化的患者偶尔也表现淋巴瘤渗出，这些病例形态上与本病重叠，但c-myc基因重排阳性而且没有HHV-8感染。

3、外周T细胞非霍奇金淋巴瘤表现渗出

可以通过传统的免疫组化检测T细胞标记或T细胞受体基因重排来鉴别。

4、T细胞间变大细胞淋巴瘤

由于形态学相似可能与本病混淆，但免疫组化染色间变淋巴瘤激酶（ALK）以及TCR基因重排有助于鉴别。

5、脓胸导致的胸腺相关淋巴瘤

这种淋巴瘤更常见于日本，多发生于老年人，没有HIV感染高危因素。但常有肺结核病史或结核性胸膜炎导致脓胸。这些患者多表现B细胞标记，常有胸膜肿块，更重要的是EBV阳性但HHV-8阴性。

由于本病少见，治疗资料有限，尚无最佳治疗方案。目前以提高患者生存时间和生存质量为治疗目的，多采用抗病毒和联合化疗进行治疗。

1、抗HIV病毒

对于艾滋病合并本病者，推荐高效抗逆转录病毒治疗（HARRT）疗法，又称“鸡尾酒疗法”，是通过联合使用三种或三种以上的抗病毒药物进行治疗。该疗法的应用可以减少单一用药产生的抗药性，最大限度地抑制病毒的复制，使被破坏的机体免疫功能部分甚至全部恢复，从而延缓病程进展，延长患者生命，提高生活质量。常用药物有核苷（酸）类逆转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂、融合抑制剂等，包含拉米夫定、司他夫定、奈韦拉平、依发韦仑、沙奎那韦、利托那韦等药物。

2、抗疱疹病毒

有研究报道，可通过向胸腔内注射抗病毒药物西多福韦来缓解症状。

拉米夫定、司他夫定、奈韦拉平、依发韦仑、沙奎那韦、利托那韦、西多福韦、重组人粒细胞刺激因子、促红细胞生成素、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松

一般无需手术治疗。

1、化疗

化疗是指通过化学治疗药物杀死癌细胞或抑制其生长的一种治疗手段。一般通过静脉或口服给药。目前认为，联合化疗是本病的主要治疗手段，普遍应用的治疗方案为CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）。大多数患者对治疗有反应，表现为渗出减少。经过两个疗程CHOP方案化疗无效时，说明再增加疗程仍无效，需考虑换用多柔比星或柔红霉素。此外，支持也很重要，粒细胞刺激因子和促红细胞生成素可以改善化疗引起的中性粒细胞降低和贫血。

2、放疗

放疗是利用高能量的放射线，破坏肿瘤细胞的DNA，使其失去再生能力从而杀伤肿瘤细胞的一种局部治疗手段。治疗时会将发射放射线的机器旋转到特定的角度，让放射线进入肿瘤组织而尽量不破坏周围正常组织。目前，临床上可通过浆膜腔（胸腔、心包腔、腹膜腔）局部放疗来缓解症状，延长生存期。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

预后不佳，一半患者会在六个月内死亡。

本病可在短期内快速进展，危及生命。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病很难治愈。

暂无大样本数据研究。

本病很难根治。

本病有可能复发，由未清除彻底的肿瘤组织再度增殖引起。

本病预后不佳，约一半患者会在六个月内死亡。

本病预后较差，患者容易心理负担较重，亲属应予以疏导，使患者保持良好的心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。

1、心理特点

（1）本病为恶性肿瘤，患者可能会对治疗丧失信心，出现恐惧、抑郁、悲观的心理。

（2）本病常发生于艾滋病患者的发病期，患者一般状况较差，自觉十分痛苦。

2、护理措施

（1）患者家属：家属要先建立信心，主动与患者进行沟通，给予患者亲切的关怀，帮助患者建立积极的情绪，树立战胜疾病的信心。当患者因焦虑、痛苦而发脾气时，家属应理解病人被疾病折磨的痛苦心情，耐心地适应病人，投其所好，通过听音乐、看电视等方式分散患者注意力。

（2）患者自身：可多与病友沟通，相互鼓励，共同树立战胜疾病的信心。

服用化疗药物的患者应做到以下几点：

1、患者应严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药或自行使用其他药物。

2、用药前仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症。

3、化疗药物通常刺激性较大，用药过程中注意监测药物不良反应，如头痛、呕吐、腹痛、腹泻等。如出现不能耐受的不良反应，应尽快告知医师。

1、患者应养成良好的生活习惯，避免劳累，避免熬夜，保持充足睡眠。

2、患者应遵医嘱进行适当的锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

本病有可能复发，应注意监测自身变化，当再次出现胸腔积液、心包积液和腹水，引起呼吸困难、腹胀等不适时，应警惕复发，及时就医排查。

本病较难根治且有可能复发，患者应遵医嘱定期复诊，通过CT检查，评估渗出情况以便进行用药调整。

应养成良好的饮食习惯，营养均衡，规律饮食。

1、患者大量渗出液消耗了蛋白质，应注意补充，多食高蛋白食物如瘦肉、鸡、鱼等。

2、接受化疗的患者机体免疫力低下，应注意饮食卫生，注意对餐具和食物的清洁及消毒。

3、部分患者可能会有出血症状，应在饮食中增加富含蛋白质和血红素铁的食物，如黑木耳、芝麻酱、蛋类、动物血、肝、腰等内脏。

4、注意维生素C和维生素B族的补充，包括维生素B₁₂和叶酸，适量增加新鲜蔬菜和水果，如番茄、茄子、红枣、绿叶蔬菜，帮助铁的吸收。

1、本病应忌食辛辣、刺激的食物，如生葱、大蒜、辣椒、胡椒、芥末等。

2、本病应戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

本病暂无有效预防措施。但通过以下方式可以降低本病的发病风险：

1、避免HIV感染

（1）健康安全的性生活。

（2）到正规医院献血、拔牙、注射、美容等。

（3）禁止吸毒。

2、提高自身免疫力，积极运动，保持良好的作息及饮食习惯。