造影剂肾病

造影剂肾病，又称对比剂肾病（contrast-induced nephrology，CIN），是指血管内注射碘造影剂后72小时内发生的急性肾损伤，并排除其他病因引起的肾损伤，一般量化的标准为血清肌酐（SCr）升高0.5mg/dl（44.2μmol/L）或较基础值升高25%。

无传染性。

造影剂肾病的发病率在普通人群中约为0.6%~2.3%，但在伴有肾功能减退及其他危险因素的患者中，发病率可高达25%~60%。

1、慢性肾脏病、糖尿病以及心力衰竭患者。

2、高龄者，尤其是年龄在70岁以上者。

造影剂肾病的发病机制主要涉及肾脏血流动力学变化、对肾小管的直接肾毒性、氧自由基损伤以及免疫机制等。其中，慢性肾脏病、糖尿病、心力衰竭、高龄、围手术期血流动力学不稳定、肾毒性药物、造影剂因素等皆可增加发病的风险。

造影剂肾病的发病涉及多种机制，主要与以下因素有关：

1、肾脏血流动力学变化

造影剂注入血管后，早期表现为短时间的肾血管扩张，继而出现持续而强烈的肾血管收缩，最终导致肾内血流重新分配，肾髓质缺血缺氧。

2、对肾小管的直接肾毒性

绝大多数造影剂均是经肾脏进行排泄，排泄过程中，造影剂可损伤肾小管上皮细胞，并造成肾小管的阻塞。

3、氧自由基损伤

造影剂可使肾小管上皮细胞中的氧自由基产生增加，降低抗其氧化酶能力，从而引起肾小管细胞损伤。

4、免疫机制

造影剂可以引起过敏反应，包括过敏性休克和死亡。

1、慢性肾脏病

eGFR（估算的肾小球滤过率）＜60ml/（min·1.73m²）的患者发生造影剂肾病（CIN）的风险显著升高，即慢性肾脏病（CKD）3期及更严重阶段是CIN的危险因素。

2、糖尿病

糖尿病尤其是合并慢性肾脏病时，造影后CIN的风险显著升高。

3、高龄

老年人，尤其是年龄≥70岁者发生造影性肾病的风险升高。

4、心力衰竭

心功能Ⅲ～Ⅳ级或左心室射血分数减少（EF＜40%）是CIN的独立危险因素。

5、围手术期血流动力学不稳定

研究显示，CIN的发病与血流动力学不稳定相关，如围手术期低血压和使用主动脉内球囊反搏泵。

6、肾毒性药物

同时使用肾毒性药物时发生CIN的风险增加，包括大剂量或长期应用利尿药、非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B等。

7、造影剂因素

（1）造影剂用量：多项研究证实，造影剂用量是CIN发生的独立危险因子，在高危患者使用100ml以上的造影剂，CIN发病率升高。

（2）造影剂种类：目前临床所用的造影剂大多为含碘的有机造影剂，按其分子结构分为离子型和非离子型两大类，根据其渗透压的不同则可分为高渗、低渗和等渗造影剂三大类。研究显示，低渗非离子造影剂较高渗离子型造影剂安全，但等渗造影剂是否优于低渗造影剂尚有争议，在高危患者等渗造影剂的肾毒性可能较小。

8、其他

两次造影剂应用的间隔时间过短、动脉注射造影剂也可能增加CIN风险。

造影性肾病轻症者可无明显症状，严重者可出现蛋白尿、血尿、少尿甚至无尿。部分患者还可出现尿毒症表现，如头晕、恶心、呕吐等，或遗留慢性肾功能减退。

1、轻者可无任何症状，随着疾病的进展可出现少量蛋白尿、血尿等表现，严重者还可出现恶心、呕吐、头晕、心慌、视物模糊等尿毒症表现。

2、约20%的病例可出现一过性少尿，严重者出现无尿，甚至需要透析治疗。

3、高龄或原有慢性肾脏病患者，可遗留慢性肾功能减退。

1、动脉粥样硬化栓塞性肾病

动脉粥样硬化患者进行血管造影时，可因粥样硬化斑块栓塞肾脏血管，而引起继发性急性肾损伤。

2、其他动脉粥样硬化栓塞表现

如脚趾局部缺血、皮肤网状青斑、嗜酸性粒细胞增多症等表现。多在造影检查7天，甚至数周后发生。

患者进行造影检查后，突然出现无尿、呼吸困难、视物模糊，甚至昏迷等表现时，应立即去急诊科就诊或拨打120。

患者进行造影检查后，出现少尿或无尿、头晕、心慌、恶心、呕吐等表现时，需尽快就医。

1、肾内科

大部分患者的首诊科室为肾内科。

2、急诊科

突然出现呼吸困难、昏迷等危重表现时，可去急诊科就医。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、最好安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的主要症状是什么？

2、这些症状持续了多长时间了？

3、近期有没有进行过什么检查？具体检查项目是什么？

4、最近这几天有没有使用过造影剂？

5、之前有没有其他疾病？如高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等？

6、最近有没有服用某些药物？

7、具体药名是什么？用法和用药剂量是什么？

1、我为什么会得造影剂肾病？

2、这个病有什么危害？

3、我需要做哪些检查？

4、我现在需要什么治疗方法？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、治疗费用大概是多少？

7、医保可以报销吗？

8、这属于医疗事故吗？给我做检查的医院能进行赔偿吗？

9、回家后我该怎么护理？

医生通常建议患者先做尿液检查、肾小管及肾小球功能检查，以初步判断病情；然后根据个体情况的不同，选做核素肾图检查或B超检查。必要时，可做肾活检，来明确诊断。

1、尿液检查

可见尿中出现肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞及上皮细胞管型，为非特异性，与肾功能改变不相关。尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙结晶。一般有一过性蛋白尿，大量蛋白尿不常见。有急性肾小管坏死的大多数患者，尿钠排出往往超过40mmol/L，钠排泄分数（FENa）大于1%；但有1/3急性肾衰竭者，尿钠排出低于20mmol/L，少尿者钠排泄分数小于1%。

2、肾小管功能检查

（1）酚红排泄试验：酚红排泄试验（PSP）反映近曲小管功能，PSP结果降低提示造影剂对近曲小管损害。

（2）莫氏试验：莫氏试验异常则提示有远曲小管损害。

（3）尿酶：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）是一种溶酶体酶，NAG活性增高说明造影剂造成肾损害。

（4）尿系列微量蛋白测定：尿α₁-MG、β₂-MG升高，尿视黄醇结合蛋白（RBP）升高。

（5）尿渗透浓度：尿渗透浓度降低为300～400mmol/L，少尿期低尿钠或钠滤过分数降低。

3、肾小球功能检查

血液尿素氨、血清肌酐、血尿酸均可升高，内生肌酐清除率降低。其中，血清肌酐多于造影后24～48小时内升高，3～5天达高峰，一般于7～10天逐步恢复至基础水平。

肾活检：如有肾小管细胞骨架结构破坏、上皮细胞变性坏死等改变，有助于本病诊断。

1、核素肾图检查

肾图呈抛物线形。

2、B超检查

B超显示肾影增大或正常。

临床上有应用造影剂史，24～48小时内SCr（血清肌酐）升高，伴有少量蛋白尿、血尿、管型尿，在除外其他引起急性肾损伤的病因（如脱水、心衰、外科大手术、应用肾毒性药物等）后可诊断造影剂肾病（CIN）。一些尿液生物标志物如中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）、IL-18、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等可先于SCr出现异常，为早期诊断CIN提供了重要参考。

造影剂肾病须与胆固醇栓塞引起的急性肾损伤相鉴别：胆固醇栓塞多发生于有动脉粥样硬化的患者，常见诱因为外科手术、血管造影及介入治疗、应用抗凝药或溶栓药物。急性型者在接受造影剂后可出现血管栓塞的症状和体征（如下肢疼痛、肢体麻木、下肢皮肤网状青斑），外周血嗜酸性粒细胞增高，肾活检显示有特征性的胆固醇栓子。患者可出现低血压、少尿甚至由于多脏器梗死而死亡。慢性型者通常表现为进行性肾功能减退，并发展为不可逆性肾衰竭。

造影剂肾病目前尚无较好的治疗措施，主要以药物治疗、水化疗法以及血液透析为主。轻症者以对症治疗为主，并做好肾功能的监测；重症患者需进行透析治疗。

轻度造影剂肾病一般仅需对症处理，常用治疗方法包括补液扩容，维持电解质和酸碱平衡，防止原有心功能不全患者的容量超负荷，停用肾毒性药物，并密切监测肾功能变化。

1、N-乙酰半胱氨酸（NAC）

NAC具有抗氧化及清除自由基的功能，还可与NO结合，形成稳定且有效的血管扩张剂而使肾血管扩张，对肾脏有保护作用。

2、氨茶碱

氨茶碱可阻断腺苷对肾脏血管的收缩作用，增加肾血流量，对肾小管有一定的保护作用。

3、普罗布考

普罗布考在临床上主要用于高胆固醇血症的治疗，可通过降低肾脏的氧化应激，从而加速肾脏功能的恢复。

4、他汀类药物

他汀类药物具有抗炎、抗氧化、抑制血小板聚集及抑制内皮素等作用，可降低冠状动脉造影患者术后CIN的发生率。

N-乙酰半胱氨酸、氨茶碱、普罗布考

一般无需手术治疗。

1、水化疗法

水化疗法是目前公认的效果最显著的措施，且经济易行，副作用小。水化能够在增加血容量的同时，稀释血管内的造影剂，增加血管舒张因子合成，使肾脏髓质部的缺血缺氧环境得以改善。常用的水化方案包括生理盐水和碳酸氢钠水化两种，但心功能不全的患者慎用此治疗方法。

2、血液透析

使用造影剂后立即行血液透析，可有效清除体内的造影剂，清除率高达60%~90%，但并不能有效抑制造影剂肾病的发生，加之血液透析的高风险、高费用等问题，故临床上并不建议首选血液透析来预防和治疗造影剂肾病，一般仅适用于肾功能严重损伤的患者。

造影剂肾病的治疗周期约2~4个月。具体的周期与患者的原发疾病、个体化治疗方案以及病情的轻重程度等有关。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

停用造影剂后，多数患者的病变是可逆的，若能及时对症治疗，预后尚好，部分临床综合征可自发缓解。但如未能及时确定并停药，或治疗不及时，则肾功能可持续恶化，甚至出现急性肾小管坏死，一般预后不良。

极少数患者可造成永久性肾损害，严重影响患者的生活质量和生存周期。

部分临床综合征可自发缓解。

若能及时、对症治疗，多数患者可以治愈；但若治疗不及时，进展为肾功能衰竭者，则很难治愈，甚至需要长期血液透析治疗。

造影剂肾病患者日常生活中，要注意补充水分，避免食用高钾、高蛋白质或高嘌呤类食物，同时要注意监测生命体征，观察有无药物不良反应等，出现不适症状，需及时就医。

患者因担心治疗失败，会产生紧张、焦虑不安等情绪，不利于疾病的恢复。家属要耐心的和患者进行沟通交流，消除患者的思想顾虑和恐惧心理，使其保持乐观的心态，以最佳的状态积极配合治疗。

患者用药后若出现头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应，应及时复诊。

1、鼓励患者大量饮水，24小时的饮水量至少应＞1500ml，每次饮水以不出现腹胀为宜。

2、建议患者卧床休息，避免过度劳累。

严密监测心率、呼吸、血压的变化，如有异常，应及时就医处理。

对于造影剂肾损害，水化可以减少其发病率，另外，尽量选用非离子性、低渗或不含碘的造影剂及减少造影剂用量。

建议患者及时补充水分，并限制蛋白质的摄入，糖尿病患者还需控制糖分的摄入。

1、以高热量、高维生素的流质或半流质饮食为主，以补充水分。

2、糖尿病患者要严格控制糖分的摄入量。

1、治疗后24小时内限制蛋白质的摄入量。

2、尽量避免食用高钾食物，如海带、紫菜等。

3、避免食用高嘌呤类食物，如动物内脏、豆制品等。

1、严格掌握适应证

首先要严格掌握造影指征，对高危患者考虑以无须碘造影剂的检查（如MRI、超声波、核素或超声血管造影等）替代。当决定行造影检查时，应仔细评估CIN的危险因素，并尽可能在造影前加以纠正。

2、静脉补液（水化）

静脉水化的标准方案是在造影前12小时开始，静脉滴注生理盐水，直至使用造影剂后12小时。对于门诊患者，可于造影前多饮水，造影后予0.9%的氯化钠溶液静滴，对CIN也有预防作用。

3、选择理想造影剂种类，减少造影剂剂量

对于eGFR＜60ml/（min·1.73m2）患者的造影剂用量应＜100ml，并尽可能选择低渗或等渗性造影剂。

4、药物预防

腺苷拮抗药、非诺多泮、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、还原型谷胱甘肽等药物对造影剂肾损伤有一定的预防作用，但并没有强有力的证据证实任何一个药物可以降低CIN的发病率，仍需大规模的临床试验加以证实。

5、血液滤过

小样本临床研究显示，血液滤过既可清除体内的造影剂，又不影响机体血流动力学，因而可显著降低CIN的发病率。