主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全（aortic insufficiency，AI）是一种常见的心脏瓣膜病，主要由感染性心内膜炎、风湿性心脏病、创伤、先天性畸形、退行性主动脉病变等引起。轻症患者无症状，有症状者以心悸、呼吸困难、胸痛等为主要临床表现，严重者可出现心力衰竭、肺水肿等并发症，甚至发生猝死。正常情况下，左心室肌收缩将血液射入主动脉，它们之间有道“门”，叫做主动脉瓣，可以防止射出去的血液反流回来。若主动脉瓣发生病变，左心室通往主动脉的门关不严，在心脏舒张期时，主动脉内血液就会反流入左心室，使左心室增加负担，从而导致左心室扩大和肥厚，这种疾病就是主动脉瓣关闭不全。

主动脉瓣关闭不全根据发病情况，可分为急性和慢性两种。

无传染性。

本病男性多于女性。

主要病因包括感染性心内膜炎、风湿性心脏病、创伤、先天性畸形、退行性主动脉病变等。

1、感染性心内膜炎

病原体直接感染，导致主动脉瓣瓣膜穿孔或瓣周脓肿。根据损害进展的快慢不同，可表现为急性、亚急性或慢性关闭不全，为单纯性主动脉瓣关闭不全的常见病因。

2、风湿性心脏病

系风湿性主动脉瓣炎反复发作，使瓣叶纤维化、增厚、缩短，影响舒张期瓣叶边缘对合所致，是主动脉瓣关闭不全最主要的病因。常伴有不同程度的主动脉瓣狭窄和二尖瓣病变。

3、主动脉夹层

夹层血肿使主动脉瓣环扩大，瓣环或瓣叶被夹层血肿撕裂而发生关闭不全。

4、梅毒性主动脉炎

主动脉炎致主动脉根部扩张，30%发生主动脉瓣关闭不全。

5、创伤

胸部受过穿透伤或钝挫性伤，导致升动脉根部、瓣叶破损或急性脱垂。

6、先天性畸形

多见于儿童，由二叶式主动脉瓣、主动脉瓣穿孔、室间隔缺损伴主动脉瓣脱垂等所致先天性主动脉瓣关闭不全。

7、退行性主动脉病变

老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄中75%合并关闭不全。

8、其他病因

如高血压性主动脉环扩张、特发性升主动脉扩张、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、人工瓣膜撕裂等，均可导致主动脉瓣关闭不全。

1、高血压患者，特别是严重高血压或出现动脉粥样硬化者。

2、有类风湿性关节炎的患者。

3、患有遗传性结缔组织病者，如Marfan综合征（表现为四肢细长、韧带和关节过伸）。

4、血管纤维肌先天性发育不良者。

5、长期参加剧烈的运动，发病风险增高。

6、妊娠晚期或分娩最初的几周容易发生，也有患者于分娩数月或数年后发生该病。

主动脉瓣关闭不全轻者可无任何症状，慢性主动脉瓣关闭不全轻症者一般可维持20年以上。有症状者主要表现为心悸、呼吸困难、胸痛等。

1、心悸

患者自己能感觉到心脏的跳动，情绪激动或体力活动过重时会引起心跳加快，感觉有强烈的动脉搏动感，尤其是头部最为突出。

2、呼吸困难

早期为劳力性呼吸困难，随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。

3、胸痛

表现为心前区压榨样疼痛，持续时间比较长。部分患者可出现心绞痛，但发作较主动脉瓣狭窄时少见。

4、乏力

身体疲乏、活动耐受力明显下降，身体出汗量明显增加。

5、晕厥

改变体位时可出现头晕或眩晕，严重的患者可发生晕厥。

6、水肿

晚期患者可能出现肝脏肿大瘀血，触及有痛感；下肢水肿；胸部、腹部都有积液。

感染性心内膜炎、室性心律失常及心衰较常见；心脏性猝死和栓塞事件少见。

患者出现心悸、呼吸困难、胸痛等症状时，应及时就医，医生会对患者进行包括心脏听诊等一系列体格检查，心电图、超声心动图、心导管检查等，以便了解病情、明确病因。但急性主动脉关闭不全常缺乏典型的体征和杂音，无明显周围血管征，需要注意。

1、视诊

心尖搏动向左下移位。部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头运动（De Musset征）。可见毛细血管搏动。

2、触诊

心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。有水冲脉。

3、叩诊

心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界轮廓似靴形。

4、听诊

主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，以前倾坐位最易听清。重度反流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖区出现柔和、低调、递减型舒张中、晚期隆隆样杂音（Austin Fint杂音），系主动脉瓣关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放所致。周围大血管可听到枪击声和Duroziez双重杂音。

5、血压测量

患者会出现收缩压升高、舒张压降低、脉压增大。

1、心电图

心电图检查快速、安全、无痛苦且价廉，用于诊断心脏电活动是否异常，判断心肌供血情况。急性者常有窦性心动过速和非特异性ST-T改变。慢性者常有左心室肥厚及劳损。

2、心导管检查

当无创技术不能确定反流程度、考虑外科手术治疗以及需要评价冠状动脉情况时，可行心导管检查。医生通过动脉将一根软管插入心脏，而后可能使用特殊的染料和X光“影像”来更详细地观察心脏瓣膜和心室。

1、X线检查

急性者心脏大小正常，常有肺淤血或肺水肿征。慢性者左心室增大，可有左心房增大，升主动脉扩张较明显，并可累及整个主动脉弓。严重的瘤样扩张提示为Marfan综合征或中层囊性坏死。左心衰时有肺淤血征。但孕妇不可做该检查。

2、超声心动图

对于主动脉瓣关闭不全的诊断、定量、监测疾病进展、掌握手术时机极为价值。M型显示，舒张期二尖瓣前叶或室间隔高频扑动为主动脉关闭不全的特征性表现。二维超声心动图可见主动脉瓣增厚，舒张期关闭对合不佳、左室增大、升主动脉增宽。彩色多普勒血流显像可见左室流出道舒张期反流信号。经食管超声心动图有利于主动脉夹层和感染性心内膜炎的诊断。

3、放射性核素检查

该检查主要用于测定左心室收缩功能，也可用于患者术前评估，评估术后疗效等。

诊断主要根据典型的舒张期杂音伴周围血管征和超声心动图表现。

周围血管征的表现，包括随心脏搏动的点头征（De Musset征）、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉（快速冲击又快速回落），股动脉枪击音（Traube征）、听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）和毛细血管搏动征等。

超声心动图有助于肺动脉瓣关闭不全、乏氏窦瘤破裂、冠状动脉瘘等其他舒张期杂音的疾病鉴别。急性主动脉瓣反流由于常常没有相应的体征而被低估，应引起注意。

手术治疗为改善主动脉瓣关闭不全的根本措施。部分患者还可进行药物保守治疗，但需遵医嘱定期复查监测。

1、血管扩张剂

如硝普钠、肼屈嗪等。可以降低前后负荷、改善肺淤血、减少反流量和增加排出量。

2、正性肌力药物

如地高辛、去乙酰毛花苷等洋地黄类药物，多巴胺、多巴酚丁胺等。可增强心肌收缩力，缓解心力衰竭症状。

3、利尿剂

如呋塞米、氢氯噻嗪等。可以促进排尿，排出体内多余的水分和盐分，减轻心脏负担。

4、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

如卡托普利、培哚普利、贝那普利等。可以增加冠状动脉血流量，降低心脏负荷。适用于合并心衰但有手术禁忌的患者、心衰患者术前过渡治疗以及术后持续心功能异常者。

5、抗生素

梅毒性主动脉炎患者应接受青霉素全疗程治疗；风湿性心脏病患者需要预防链球菌感染，可接受克林霉素治疗。

硝普钠、肼屈嗪、地高辛、去乙酰毛花苷、多巴胺、多巴酚丁胺、呋塞米、氢氯噻嗪、卡托普利、培哚普利、贝那普利、青霉素、克林霉素

1、人工瓣膜置换术

当主动脉瓣关闭不全患者出现心功能不全时，应积极接受人工瓣膜置换术，以恢复心脏功能。医生会切除病变瓣膜，用人工瓣膜（机械瓣或用牛、猪或人的心脏组织制成的生物瓣）来代替。两种瓣膜各有优缺点。生物瓣膜会逐渐退化，可能需要再次更换；如果植入机械瓣膜，则需要终生服用抗凝药物，防止出现血栓。

2、主动脉瓣修复术

主要用于急性主动脉瓣关闭不全。医生会通过开胸手术，分离黏连的瓣叶、切除多余的瓣膜组织，或者在穿孔的主动脉瓣上“打补丁”，解决关闭不全导致的反流。

3、瓣膜修复术

通常用得比较少，不能完全消除主动脉瓣反流，仅部分病例（如创伤、感染性心内膜炎所致瓣叶穿孔）可行瓣膜修复术。

4、经皮主动脉瓣置换术（TAVR）

是一种比较成熟的微创治疗方式，创伤小、并发症少。适用于内科保守治疗无效的心脏瓣膜病患者。

主动脉瓣关闭不全的治疗周期一般为1-2个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

慢性主动脉瓣关闭不全者无症状期长，预后通常好于急性主动脉关闭不全。如果积极治疗，患者恢复较好，但伴有左心室收缩功能减低者，恢复往往较差。

急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心衰。慢性主动脉瓣关闭不全一旦出现症状，病情便迅速恶化，严重者可危及生命。

症状轻微的患儿可能有一定自愈性。

本病经正规治疗和科学护理可治愈。

大部分患者可通过积极治疗使心脏功能正常。

通过积极治疗，可实现根治。

有可能复发，再次感染、创伤等可能会复发。

慢性主动脉瓣关闭不全重度者经确诊后内科治疗5年存活率75%，10年存活率50%。症状出现后，病情迅速恶化，心绞痛者5年内死亡率约50%，严重心衰患者2年内死亡率约50%。重度者经确诊后内科治疗5年存活率为75%，10年存活率50%。术后存活者大部分有明显临床改善，心脏大小和左心室重量减少，左心室功能有所恢复，但恢复程度和术后远期存活率低于主动脉瓣狭窄者。

患者在日常生活中应注意休息和保暖，严格遵医嘱用药，定期复查，以改善预后。

患者可能会出现焦虑、烦躁等消极情绪，从而影响心脏功能，加重病情。应学会调节情绪的方法，保持心态平和，避免情绪波动起伏。

换瓣后病人需长时间服强心、利尿、补钾、抗凝药物。用药期间可出现恶心、呕吐等胃肠道反应，一般都可忍受，当出现严重情况或者其他不良反应，应当及时就医。

1、注意休息，规律作息。

2、患者日常可参加适当体育锻炼运动，如散步、打太极拳、游泳等有氧运动。但应避免重体力活动和剧烈运动。

3、注意衣着保暖，防止受凉，少到公共场所，预防感冒。

4、保持空气清新，环境安静，整洁。

在康复期间，应注意观察有无发热（体温高于38℃）、伤口疼痛、发红或肿胀加重、流脓等情况。如有不适，需及时咨询医生。

主动脉瓣关闭不全无症状的轻度或中度反流者，每1～2年应复查1次；重度者每半年复查一次；若患者进行手术治疗后，需在出院两周内到医院进行复查。

1、注意休息，避免体力劳动半年到1年。

2、保持环境安静。

3、提供低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食。少食多餐，鼓励多进食蔬菜水果。

4、保持大便通畅，避免用力憋气。便秘者可遵医嘱口服缓泻药。

5、注意卫生，保持清洁。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

注意饮食营养及卫生，饮食需要有规律，不可过饥或过饱。患者日常可多吃富含维生素C的食物，提高自身的免疫力，如水果、新鲜蔬菜、植物油等；多吃高钾低钠的食物，比如豆制品等。

少吃糖类、肥肉、蛋黄、动物内脏等食物，少盐，忌辛辣刺激的食物，戒烟酒。

患者主要通过养成良好的生活习惯、积极治疗可能引起主动脉瓣关闭不全的疾病来进行预防。

1、加强锻炼，每周至少应运动150分钟。

2、规律作息，不熬夜，早睡早起。

3、建议低盐低脂低糖饮食，不抽烟、不酗酒。

4、高血压患者需要有效降压；有感染性心内膜炎，需要及早抗感染治疗。

5、有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、梅毒的患者，需及时治疗、控制病情。

6、有遗传性结缔组织病，如马方综合征的患者，应定期进行心脏检查，防治主动脉瓣膜病变。

7、血管纤维肌先天性发育不良的患者，应定期进行心脏检查，早期发现主动脉瓣膜病变。

8、妊娠期妇女要按时做好产检。