注意缺陷多动障碍

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）亦称儿童多动综合征，是起病于儿童期的常见神经发育障碍。主要表现为与年龄不相称的注意力易分散、注意广度缩小、不分场合的过度活动、情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难。青春期和成年后其活动过多症状减轻，但仍有明显注意缺陷，多数可持续到成人。

无传染性。

全球儿童发病率约为7.2%。

国外报道男性发病多于女性，性别比4∶1~9∶1。

本病病因和发病机制尚不清楚，目前认为可能跟遗传、神经系统异常、家庭成长氛围、日常生活环境等有关。这些因素可单独存在，也可综合致病。

1、遗传

ADHD具有家族聚集现象，患者双亲患病率20%，一级亲属患病率10.9%，二级亲属患病率4.5%。同卵双生子同病率51%~64%，异卵双生子同病率33%。

2、神经系统相关影响因素

（1）神经发育异常：磁共振成像发现患者额叶发育异常，胼胝体和尾状核体积减小。功能磁共振研究报道本病患儿尾状核、额区、前扣带回代谢减少。正电子发射断层成像研究发现患者中枢对注意和运动的控制有关的运动前区及前额叶皮质灌流量减少，提示代谢率降低。

（2）神经生理异常：患者脑电图异常率高，慢波活动增加。脑电图功率谱分析显示慢波功率增加，α波功率减小、平均频率下降。提示患者中枢神经系统成熟延迟和大脑皮质的觉醒不足。

（3）神经生化异常：目前公认有多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说，发现患者中枢神经系统多巴胺和去甲肾上腺素神经递质的功能低下，5-HT功能亢进。

3、环境

与发病或症状持续有关的环境因素有：

（1）家庭破裂、童年与父母分离、受虐待。

（2）父母教养方式不当，学校的教育方法不当。

（3）父母性格不良，母亲患抑郁症或分离障碍，父亲有反社会行为或物质依赖。

（4）暴露于环境毒素（例如铅）中。

（5）母亲孕期和围生期直接和间接吸烟、饮酒、感染、中毒、营养不良、服药、产前应激。

（6）胎儿宫内窘迫、出生时脑损伤、出生窒息、低出生体重等。

患者主要表现为注意障碍，表现为注意力难以集中，听课、做作业、与人交谈等都会受到影响；其他还可有活动过多、行为冲动、学习困难、语言发育延迟等表现。

1、注意障碍

本病的主要症状。

（1）听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。患者在活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。

（2）在与成人交谈时心不在焉，似听非听。

（3）经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务，如课堂作业或家庭作业，也不能按时完成这些作业或指定的其他任务，患者平时容易丢三落四，经常遗失玩具、学习用具或其他随身物品，忘记日常的活动安排。

2、活动过多和冲动

（1）患者经常显得很不安宁，小动作多，在座位上扭来扭去，在教室或其他要求安静的场合擅自离开座位，到处乱跑或攀爬，难以从事安静的活动或游戏，仿佛精力特别旺盛。

（2）在采取行动前缺乏思考、不顾及后果、凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷，造成不良后果。

（3）在任何场合说话特别多，在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答，也会轻率地去扰乱同伴的游戏，或不能耐心地排队等候。

（4）情绪不稳定，容易过度兴奋，也容易因受挫折而情绪低沉或出现反抗和攻击性行为。

（5）要求必须立即满足，否则就哭闹、发脾气。

3、学习困难

多动症儿童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于注意有缺陷和活动过度，仍给学习带来一定困难，影响了患儿的课堂学习效果及完成作业的速度与质量，造成学业不良，学习成绩与智力水平不相符。

4、神经和精神的发育异常

（1）患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨也困难。

（2）少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差等问题。

（3）智力测验显示部分患者的智商偏低，言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。

5、成人期的表现

成人期的临床表现，除了上述主要症状以外，还有以下特点：

（1）持续性活动过多：不能放松，不能坚持安静活动（如看电视、读报），经常处于活动状态，不活动则感到烦躁。

（2）注意缺陷：在交谈时不能集中注意，注意力容易分散（很容易关注其他刺激，即使有意试图排除外界刺激），难以集中精力在阅读资料或工作上，经常“健忘”，丢失东西或忘记东西所放的地方，忘记事先的计划、钥匙、钱包，“走神”。

（3）无条理性，不能完成工作：在做工作、家务、作业时无计划、无条理性，经常不能完成工作，为图新鲜从一项事情转到另一项事情，在各种活动、解决问题、安排时间等方面无条理，无明确方向。

（4）情绪不稳定：被他人评价为像“青少年”一样情绪容易变化，如从情绪正常很快发展到抑郁，或者高兴，甚至兴奋。描述自己经常为“崩溃了”、“烦恼”、“不满”。这些心境突然改变而不伴有相应的生理变化，心境变化可能是对一些刺激的反应，或没有原因的自发变化。

（5）情绪暴发：突然发脾气，自己也为此感到可怕；容易被激惹或经常处于容易被激惹状态。这些情绪方面的问题影响到患者的人际交往。

（6）情绪反应过度：对刺激的反应强度和持续时间上超出正常，过分抑郁、捉摸不定、焦虑和发怒。情绪的过度反应影响了处理问题的能力。在面对和处理问题时经常感到危机感，难以去应对，好与人争论。

（7）冲动：轻者在未思考成熟前既发言、打断他人的谈话、无耐心、冲动性购物，重者相似于躁狂发作或反社会行人格障碍。不同程度的工作能力差，建立人际关系轻率而过快（如多次结婚、分居或离婚）。反社会行为，如驾车兜风、在商场偷东西。参与活动或做事时图一时快乐而不顾及后果，如疯狂购物，愚蠢投资，危险驾驶等。

患者常合并有其他精神障碍。其中，品行障碍40%、焦虑障碍31%、抽动障碍11%、心境障碍4%。

1、动作过多，从早到晚不停地活动，精力旺盛，喜欢招惹他人；

2、注意力很难集中，学习不专心，常常丢三落四，与别人交谈时心不在焉；

3、过分任性冲动，常会做出一些过分的反应，如伤人、破坏东西等，缺乏耐心；

4、学习困难或工作能力差；

5、在精细动作、协调运动等方面发育不良，如不能鞋带、分不清左右等；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可前往小儿科、精神心理科进行就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、家属应多安抚患者，让其保持平稳、良好的心态就医。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能询问家长以下问题：

1、孩子是不是过分活泼、小动作很多，常常难以安静下来？

2、孩子是不是常常难以专注于一件事，经常走神？比如上课坐不住，不能专心听讲；与别人交谈时心不在焉等。

3、孩子语言发育是不是比同龄人稍慢？

4、孩子是否爱发脾气？经常冲动任性？

5、孩子是否容易丢三落四？

6、是什么时候开始发现孩子存在多动行为的？有没有受到什么刺激？

7、家里是否有人曾出现过类似的情况？

8、家里平时都是谁在陪孩子？主要是怎么教育孩子的？

9、母亲怀孕的时候有没有用过什么药？是否受到烟酒的刺激？有没有营养不良？

因小儿认知不足，通常由家长代为提问。

1、是什么引起了孩子出现这些行为的？

2、需要做哪些检查？这些检查准吗？

3、需要治疗吗？换个环境，孩子能不能自己好？

4、推荐采用什么治疗方法？平时需要注意什么？

5、要吃多久的药？有副作用吗？

6、能不能只做心理治疗不给孩子吃药？

7、给孩子吃中药管用吗？

8、针对目前的病情，可以达到怎样的治疗效果？

9、是否需要复查？多久一次？

儿童出现精力过于旺盛、注意力难以集中、过分冲动时，应到医院就诊。医生首先会对儿童进行相关的体格检查，之后可能会建议做磁共振、脑电图检查，以及进行儿童行为量表、智力测验，以此来进行诊断，并排除一些疾病。

医生会通过视触叩听等方式对患儿进行全身体格检查以及相关的神经系统检查，判断全身情况以及有无神经系统异常。

本病目前尚无特异性实验室检查，当出现其他病症，如感染等，实验室检查显示其他病症的阳性结果。可做下述一般检查：常规血尿便检查、生化电解质检查、血清免疫学检查。

1、视觉脑诱发电位（VEP）测试

提示多动症儿童的主动-被动注意的事件相关电位（ERP）变异率小，VEP可以反映本症患儿注意及认知的变化。

2、儿童行为量表

常用Conners儿童行为量表进行辅助诊断，其中包括父母问卷、教师问卷和简明问卷三种形式。临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情严重程度以及评估治疗效果。

3、智力测验

能了解患者的智力水平，并观察患者在测验过程中注意缺陷的情况。智力测验结果发现ADHD部分患者的智商低于平均值或在边缘智力范围，多数患者言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。

4、脑电图（EEG）

研究发现，与正常儿童对照组相比，注意缺陷多动障碍常规EEG异常率较高，慢波活动增加，快波减少，顶枕区、右颞区β节律显著低于正常对照儿童。

1、核磁共振（MRI）

ADHD患儿组胼胝体嘴（前运动区上部）和胼胝体嘴体（前运动区和辅助运动区）的面积明显较对照组大，而且这些面积增大与Conners量表的多动—冲动因子存在明显正相关。提示ADHD的一些临床特征可以用脑形态学数量上的差异来表示。

2、正电子发射断层扫描（PET）

既往对ADHD儿童和对照组儿童的研究发现，ADHD儿童局部脑葡萄糖代谢下降，差别最大的脑区是前运动区和额上回皮质。也有学者认为精神兴奋剂的治疗作用是通过增加尾状核血流量而改善症状的。

3、单光子发射断层扫描（SPECT）

PET研究发现多动症患儿运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区对注意和运动的控制有关。

医生会根据全面的病史、躯体和神经系统检查、精神检查、辅助检查的结果，在排除其他精神疾病后，一般可做出ADHD诊断。

根据全面的病史、躯体和神经系统检查、精神检查、辅助检查的结果，若符合以下要点可做出ADHD诊断：

1、起病于童年期（12岁以前）。

2、注意障碍、活动过多和冲动症状持续6个月以上。

3、在居家、教室、公共场所等两个以上场合出现明显临床表现。

4、症状对学业、人际关系、职业等社会功能产生不良影响。

5、排除精神分裂症及其他精神病性疾病，症状不能用抑郁障碍、双相障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质过量或戒断等精神疾病所解释。

对于成人多动症的诊断，必须要有持续性的、可追溯至童年的当前症状。

1、精神发育迟滞

可伴有注意缺陷和活动过多，很容易被误诊为多动症。但多动症患儿通过治疗，注意力改善以后，学习成绩能够提高，达到与其智力相当的水平。而精神发育迟滞者成绩始终与其智力水平相符，同时有语言和运动发育迟滞，判断能力、理解能力和社会适应能力都普遍偏低。

2、品行障碍

这类儿童表现出违反与年龄相适应的社会规范或道德准则的行为，损害个人或公共利益，无注意缺陷与多动障碍行为特点，智力正常，未发现注意缺陷，服用兴奋剂无效。

3、精神分裂症

早期可表现为不遵守学校纪律、活动过多、上课注意力不集中、学习成绩下降等，容易与多动症相混淆。但精神分裂症患儿会逐渐出现一些精神病性症状，如幻觉、妄想以及情感淡漠、孤僻离群、行为怪异等，据此与多动症相鉴别。

4、适应障碍

特别发生在男孩的多动症须与适应障碍相鉴别。适应障碍的病程一般少于6个月，且常发生于6岁以后。

5、抽动—秽语综合征

常伴有注意缺陷与多动障碍的症状表现，但主要表现为头面部、四肢或躯干肌群交替、不自主、间歇性、重复的抽动，包括发音器官的抽动，症状奇特，不难鉴别。

6、情绪障碍

情绪障碍患儿的首发症状是情绪问题，而多动症表现是长期持续性注意缺陷和活动过多，情绪问题多呈发作性，持续时间相对较短。

多动症多采取多种措施联合治疗的方法。医生会根据患儿的具体情况给予个体化的治疗方案，包括心理治疗和干预、药物治疗的综合性方案。

药物能改善注意缺陷，减轻活动过多症状，在一定程度上提高学习成绩，改善患者与同学和家长的不良关系。主要使用的药物有哌甲酯和托莫西汀。

1、哌甲酯

（1）药效：为中枢兴奋剂，有助于改善注意缺陷、多动、冲动症状，减少其他行为问题。有效率75%~80%。

（2）不良反应与禁忌：在治疗早期可能出现食欲降低、胃痛、头痛、入睡困难等副作用。其他药物不良反应有情绪不稳、烦躁易怒，心率增快和血压增高等。对有潜在心功能不全猝死危险性升高，在用药过程中应警惕。心脏结构性损害患者禁用。

（3）注意事项：至今的研究提示在治疗早期出现体重下降，长期治疗对儿童生长发育没有显著影响。在保证儿童营养摄入，定期监测身高和体重的情况下用药，一般不会出现生长发育受阻。

2、托莫西汀

（1）药效及用法：该药疗效与哌甲酯相当，可用于治疗7岁以上儿童及成人ADHD。

（2）不良反应：托莫西汀的耐受性较好，不良反应少见。常见不良反应有食欲减退、恶心、疲劳、眩晕和情绪不稳。少数有失眼、嗜睡等不良反应。

（3）注意事项：用药时需要监测自杀风险。药物在短期内对患者的身高和体重增长有一定负面影响，但也有5年随访研究发现托莫西汀不影响患者的最终身高和体重。在使用过程中应当监测患者的生长发育情况。

3、其他药物

还可根据患者具体情况选用盐酸托莫西汀、右旋苯丙胺、安非他酮、胍法辛、可乐定等药物。

4、注意事项

（1）6 岁以下儿童原则上不推荐药物治疗，仅在症状造成多方面显著不良的影响 时才建议谨慎选择药物治疗。

（2）治疗期间除随访疗效以外，还需随访药物不良反应、定期监测体 格生长指标、心率、血压等。

哌甲酯、托莫西汀、右旋苯丙胺、盐酸托莫西汀、安非他酮、胍法辛、可乐定

一般不需要进行手术治疗。

1、家长培训及学校干预

可采取单个家庭或多个家庭参与的小组形式，内容主要有：

（1）给父母提供良好的支持性环境，让他们学习和掌握解决家庭问题、与孩子共同制订明确的奖惩协定、有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突等技巧，掌握使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为，使用惩罚方式消除孩子的不良行为的正确方法。

（2）教师需要针对患者的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性，通过语言或中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。

2、Monarch外部三叉神经刺激（eTNS）系统

此治疗系统为美国食品和药物管理局新批准了的一项医疗设备，它仅可通过处方获得 。

3、其他

包括脑电生物反馈治疗、游戏治疗、经颅磁刺激技术（TMS）等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

家属可到正规的中医诊疗机构寻求中医治疗，医生会根据患者的具体病情进行辨证论治。

预后跟患儿的病情、家庭和社会环境等有关，经积极治疗后，预后较为乐观。若儿童时机没有接受正规的治疗，成年后可能会出现犯罪行为、行为冲动以及物质滥用。

本病会导致患儿学习困难、性格冲动，部分患者病情可延续到成年，影响正常的生活与人际交往。

经正规、积极、有效的治疗后，多数患儿的异常表现可得到控制。

无大样本数据研究。

家属在日常生活应多关心、关注患儿，与患儿保持良好的关系；保证患儿能够按时、按量用药；同时，多带患儿参加课外活动，培养患儿与人沟通、相处的方式技巧；多与医生沟通患儿的变化，定期复查。

本病患儿多具有一定的心理问题，在进行心理治疗的同时，家长应对患儿多关注，给予应有的关心，与患儿建立良好的关系。同时，发现并帮助患儿发挥自己的特长，提高患儿的自信心。

用药时应谨遵医嘱，注意观察药物不良反应，如有特殊不适，应停止用药，在咨询医生后再进行使用。

1、家属可以为儿童制定合理的作息时间，规律作息，保证充足的睡眠。

2、培养患儿专心做一件事的习惯，如吃饭时不要看书等。

3、家庭环境对儿童影响极大，父母应保持家庭和睦，与孩子及其他家庭成员和谐相处。

4、家长多带领孩子参加一些课外活动，可根据患儿的兴趣选择。

5、对于孩子犯下的错误，应耐心教导，切勿动辄打骂。

6、正确给患儿指导与示范与人交流的技巧。

遵医嘱定期复查，及时了解病情变化。

饮食对本病并无特殊影响，但合理的膳食对儿童生长发育有帮助。

饮食对本病并无特殊影响，但合理的膳食对儿童生长发育有帮助。

避免食用有兴奋性和刺激性的饮料和食物。

由于多动症的病因目前尚不清楚，因此暂无有效的预防方法。以下措施可能会减少多动症发生的几率：

1、孕期应保持心情愉快，避免饮酒或抽烟，慎用药物。

2、注意防止小儿脑外伤、中毒及中枢神经系统感染。

3、避免孩子接触污染物和毒素，包括二手烟和含铅油漆。

4、在孩子成长过程中，创造和谐而温馨的家庭生活环境，让孩子在轻松愉快的心情中度过童年。不要经常打骂、批评孩子。

5、注意合理营养，使孩子养成良好的饮食习惯，不偏食、不挑食，保证充足的睡眠，加强体育锻炼，增强体质。

6、虽然未得到证实，但最好避免儿童在出生后的头五年过多的接触电视和视频游戏。