瘢痕妊娠

瘢痕妊娠又称疤痕妊娠，属于一种特殊的异位妊娠，是指妊娠时受精卵着床于前次剖宫产或其他手术的瘢痕切口处，以剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）最为常见。早期可能无特别异常情况，随着妊娠的发展可能会发生胎盘植入、胎盘穿透或子宫破裂等危险情况。

1、根据超声显示分类

根据超声检查发现的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度，可分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。

注释：受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变化，蜕膜覆盖在受精卵之上，把受精卵包围在子宫肌肉和内膜之间，形成一个封闭的腔隙。受精卵就在这个相对封闭的囊内发育成胎儿，这就是医学上所称的妊娠囊（即孕囊）。

（1）Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至可达到宫腔底部；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度>3 mm；彩色多普勒超声检查瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

（2）Ⅱ型：妊娠囊的位置和形态同Ⅰ型；妊娠囊和膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm；彩色多普勒超声检查显示同Ⅰ型。

（3）Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚至缺失，厚度≤3 mm；彩色多普勒超声检查同Ⅰ型。Ⅲ型中有一种特殊的超声表现，即包块型，多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

2、根据妊娠囊的生长方向分类

（1）内生型：妊娠囊向宫腔方向生长，胎儿可在宫内存活，甚至足月分娩，但是有前置胎盘（胎盘附着在子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口）和胎盘植入的风险。

（2）外生型：妊娠囊向膀胱方向生长，可发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫破裂。

临床上疤痕妊娠多见于剖宫产术后。CSP的发病率与正常妊娠的比例约为 1:2216～1:1800，占有剖宫产史妇女的 1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的 6.1%。

女性人群。

近年来由于国内剖宫产率的升高，CSP的发生率呈上升趋势。

目前瘢痕妊娠的病因及发病机制尚未明确，可能与手术术后瘢痕愈合不良、瘢痕过大或炎症等导致瘢痕部位出现小裂孔等有关。

1、瘢痕部位异常

由于切口缝合错位、切口感染、术后愈合不良、瘢痕过大或局部炎症等，可能会导致瘢痕部位存在小裂孔，则受精卵可通过微小的裂空种植在瘢痕处。

2、子宫内膜异常

子宫手术后出现的瘢痕部位，可能存在子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷的情况，导致受精卵在瘢痕处着床后，出现底蜕膜缺损，使妊娠组织侵入子宫肌层，甚至穿透子宫。

1、早期瘢痕妊娠，症状多不明显，表现为停经、阴道不规则少量流血或轻微腹痛等。

2、随着妊娠的进展，可能会发生子宫破裂，引起突发剧烈腹痛、阴道大出血、大汗淋漓、面色苍白、头晕乏力、血压下降，甚至晕厥、休克等症状。

1、妊娠早期引起的主要是少量阴道流血。行药物流产或者人工流产时，因为瘢痕处开放的血管无法收缩，不能止血，会发生难以控制的大出血，失血性休克，严重者甚至会切除子宫，如果不及时处理，甚至有生命危险。

2、瘢痕妊娠时绒毛可能会继续往深层生长，局部的薄弱无法承托后期妊娠的继续增加。剖宫产瘢痕妊娠胎盘生长需要往深层获取氧供，而剖宫产瘢痕区域提供不了，所以它会顺着剖宫产瘢痕的区域继续往前长到腹腔、膀胱里，可能会发生腹腔大出血，甚至可能会危及到孕妇的生命。

3、胎盘植入。

4、前置胎盘。

5、子宫破裂。

1、孕妇突发剧烈腹痛；

2、阴道大出血；

3、大汗淋漓、面色苍白、头晕乏力、血压下降，甚至晕厥、休克等；

4、出现其他紧急情况。

以上须及时拨打急救电话或急诊处理。

产科、急诊科

1、应避免在经期做妇科检查，最好选择在月经干净后 3~5 天就诊。若为阴道异常流血则必须检查。

2、检查前应排空膀胱，大便充盈者应于排便后检查。

3、医生可能会进行血液、尿液的检查。就诊前一天应清淡饮食，就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响化验结果

4、穿宽松的运动裤或者裙子，方便做妇科检查。

5、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

6、近期做过检查，请带好病例和检查单。

7、如果近期有就诊经历，或者正在服用药物，可以把病历、检查单和服用的药物一并带上。

8、可以让家属陪同就诊。

9、可以提前准备自己想要咨询医生的问题清单。

1、您上次月经是什么时候来的，什么时候结束的？

2、您现在是否有腹痛，腹痛的程度如何？

3、阴道出血量是多还是少？

4、您之前是否做过剖宫产、宫腔镜手术、肌瘤摘除术等子宫手术？

5、当时术后切口恢复情况如何，是否有感染？

6、您既往是否有子宫内膜炎、生殖道炎症等妇科疾病？

育龄期妇女出现停经史，尤其是过去做过子宫手术的患者，疑似怀孕时应及时就医排查，一般是通过超声检查确定受精卵着床部位。

妇科检查宫颈形态正常，子宫下段或峡部膨大增粗。

血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）测定，可用于早期确诊是否怀孕，有时还可用于评价瘢痕妊娠的治疗效果。

1、超声检查：包括经阴道超声和经腹超声，是本病目前主要的诊断方法，并能帮助定位妊娠囊，还有利于明确妊娠囊的位置和类型，判断妊娠囊和子宫壁的关系，对临床治疗有重要的指导作用。

2、核磁共振（MRI）：如果超声检查不能明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系，可行MRI检查。可详细显示盆腔内部脏器及组织的结构，帮助明确妊娠囊与子宫及其周围脏器的关系。

医生主要根据患者既往手术史、症状、结合超声检查来确诊。

1、宫颈妊娠

是指受精卵在宫颈管内着床和发育。患者可有停经、早孕反应、无痛性阴道流血或血性分泌物等表现，还可突发阴道大出血危及生命。但患者可无子宫手术史，根据超声检查也有助于进一步鉴别。

2、卵巢黄体破裂

多发生在黄体期，或月经期。患者可有轻度休克，但无明显停经史，无或有阴道流血。体温一般正常，多表现为下腹一侧突发性疼痛。盆腔检查无肿块触及，一侧附件有压痛，血尿HCG阴性。

3、先兆流产

患者可无子宫手术史，孕期可出现少量阴道出血、阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。超声提示妊娠组织位于宫腔内，可见胎心搏动。

4、难免流产

患者可有子宫手术史，可在先兆流产的基础上，阴道流血量增加，下腹痛加剧。妇科检查可见妊娠组织堵塞在子宫颈口内。通过超声检查和病史可进一步鉴别。

5、妊娠滋养细胞肿瘤

患者可无子宫手术史，但可有葡萄胎史或流产、分娩史，血清-hCG检查异常升高。阴道彩色多普勒超声检查可显示病灶内部有异常丰富的低阻血流信号。通过既往病史和各项检查有助于鉴别。

由于瘢痕妊娠可能导致多种危险情况，一旦确诊，常建议终止妊娠。极少数妊娠到孕中期的患者，通过检查瘢痕部位子宫肌层厚度后，医生评估可继续妊娠，但需进行定期复查和密切观察，一旦出现异常，则仍需及时终止妊娠。治疗方法有药物治疗、手术治疗及子宫动脉栓塞术。

药物治疗可以避免手术创伤，但是妊娠组织吸收药物及血hCG下降缓慢，需要长时间随访，并且治疗过程中仍有子宫大出血、切除子宫的可能。药物治疗中需要医生密切观察生命体征，动态监测血hCG，及时调整治疗方案。此外，药物治疗即使成功，也可能会遗留子宫瘢痕的缺损，将来可能再次发生瘢痕种植。目前较公认的治疗药物为甲氨蝶呤（MTX），MTX可起到终止妊娠、降低血HCG的作用，适应证如下：

1、生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。

2、不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。

3、用于Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。

4、手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。

甲氨蝶呤

1、清宫术

（1）超声监视下清宫手术：适用于生命体征平稳，孕周＜8 周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型以及孕周≥8 周的Ⅰ型CSP如行清宫手术，医生需要进行术前预处理，如UAE或MTX治疗，以减少术中出血。本手术方法简便，费用低廉，损伤小，术后恢复快；但是子宫瘢痕处的缺损仍然存在。

（2）宫腔镜下妊娠物清除术：此手术对施术者的要求较高，术中如联合超声监视，可降低手术并发症的风险。但是宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫瘢痕处的肌层。

2、子宫局部病灶切除及子宫瘢痕修补术

有的患者病灶较大，子宫肌层薄，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损，可通过手术切除妊娠病灶，同时修补子宫缺损，减少了瘢痕部位再次妊娠的风险。

3、子宫切除术

包括全子宫或次全子宫切除术，适用于没有生育要求、局部病灶切除困难、药物治疗无效、难以控制的阴道出血。多数情况下是误诊为正常位置妊娠行人工流产术或清宫术时发生致命性大出血，甚至子宫破裂时采用，是挽救患者生命而采取的紧急措施。

子宫动脉栓塞术（UAE）是用于辅助治疗的重要手段，属于血管介入性手术，具有微创伤、定位准确、安全有效及并发症少等优点，常与其他治疗联合应用。不仅可紧急止血，还可降低治疗期间发生大出血的风险，但费用较高。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，瘢痕妊娠的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

突发子宫破裂，甚至休克时，需立刻急诊医治，医生会迅速进行输血、吸氧等抗休克治疗，并尽快手术治疗。

瘢痕妊娠经过及时的治疗终止妊娠后，可避免子宫破裂等危险情况的发生，大多数患者预后良好，部分患者治疗后仍可再次妊娠。极少数子宫情况良好，不愿终止妊娠患者，进行密切的观察后，胎儿可能会存活并至足月分娩。

瘢痕妊娠若不及时治疗，随着胚胎囊的逐渐增大，瘢痕部位的子宫壁可能会逐渐变薄，甚至导致子宫破裂发生大出血，危及生命。

不会自愈。

子宫瘢痕难以消除。瘢痕妊娠发生后，极少数子宫情况良好，不愿终止妊娠患者，进行密切的观察后，胎儿可能会存活并至足月分娩。子宫状况不佳者，须及时终止妊娠来避免风险。

难以根治。

患者应积极配合治疗，遵医嘱做好术后及平时的护理调整，良好的日常生活管理有利于提高患者的生活质量，改善预后。

患者可能因终止妊娠产生悲观、自责等不良心态，家属要多关心患者，多与患者进行沟通、交流，患者也可多与他人倾诉，学习关于瘢痕妊娠的知识，消除不良情绪，正确面对治疗，积极配合医生，有助于获得更好的治疗效果。

严格遵循医嘱用药，学习药物的正确用法，了解药物的用量、注意事项和不良反应，一旦出现不适，需停药并及时告知医生，以便医生进行药物调整，防止耽误治疗。

1、在安静、舒适的环境内休息，有助于孕妇保持稳定的心理状态；

2、规律作息，保证睡眠，劳逸结合，避免过度劳累；

3、适当增加体育锻炼，有助于增强体质，提高机体免疫力；

4、注意个人卫生，保持外阴部清洁，避免出现生殖系统炎症。

1、手术患者术后禁止性生活和盆浴1个月。

2、养成良好卫生习惯，保持切口干燥清洁，避免感染。

3、术后避免剧烈运动，以防切口裂开，影响愈合。

4、术后注意营养补充，促进机体恢复。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

清淡饮食，多食富含铁、蛋白质等营养物质的食物，以促进机体恢复。还可多食含粗纤维的食物，保持大便通畅，避免便秘加大腹压。

避免吃不洁或刺激性强的食物，以防发生便秘或腹泻，影响机体恢复及手术切口愈合。

瘢痕妊娠可能会导致多种危险情况，甚至危及生命，需积极进行预防。

1、无怀孕计划者，注意采取有效的避孕措施，以防意外妊娠情况发生。

2、分娩时，有条件者尽量选择阴道分娩，减少子宫瘢痕的发生。

3、子宫手术后注意术后护理，防止感染等情况，影响切口愈合。

4、曾经做过子宫手术的患者，再次受孕时，应高度重视，尽早进行超声检查，了解妊娠情况，以便及时进行相关治疗，降低危险情况的发生。