鼻内翻性乳头状瘤

鼻内翻性乳头状瘤（nasal;inverted papilloma）是一类常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，但有恶变可能，属癌前病变的一种。多发生于中年，男性较多。本病病因机制尚不明确，可能与变态反应、炎症刺激及病毒感染有关。大多数患者表现为一侧鼻塞及鼻内肿块，可伴有流涕，有时带血。也可有头面部疼痛及嗅觉异常的表现。目前，CT及活检组织病理学检查是诊断和鉴别内翻性乳头状瘤的常用的手段。

1、基于病理分类

（1）内翻性乳头状瘤

（2）柱状细胞乳头状瘤

（3）外生性覃状乳头状瘤

2、基于部位，生长形式分类

（1）鳞状细胞乳头状瘤：是最常见的一种良性肿瘤，发生于鼻前庭的鳞状上皮或由鼻腔鼻窦柱状上皮化生而来。

（2）外生性移行细胞性乳头状瘤：好发于鼻中隔，发生于呼吸性的假复层纤毛柱状上皮。

（3）内翻性移行细胞性乳头状瘤：发生于鼻窦或鼻腔侧壁。上皮向内翻转，形成实体性细胞巢或细胞团块，但基底膜完整。

3、根据肿瘤TNM分期

（1）T1：肿瘤完全局限于鼻腔内。肿瘤可仅累及一侧鼻壁或可在鼻内扩散，但在内窥镜检查和或CT检查中不得扩散以累及鼻窦或鼻外扩散。

（2）T2：如内镜或CT检查所示，肿瘤局限于上颌窦的内侧和上半部，和/或累及筛窦，伴或不伴有鼻腔。

（3）T3：如内镜或CT所示，累及上颌窦，蝶窦或额窦的侧壁，下壁，前壁或后壁的肿瘤，伴或不伴筛骨窦或鼻腔检查。

（4）T4：如内窥镜检查或CT检查所示，肿瘤延伸至鼻和/或鼻旁窦的范围之外，并累及相邻的连续结构（例如，眼眶，颅内腔或翼状上颌间隙）。

本病无传染性。

鼻内翻性乳头状瘤是常见的鼻腔鼻窦肿瘤，发病率仅次于血管瘤，约占所有鼻腔(窦)肿瘤的 0.5%～4%。

多发生于中老年，平均患病年龄约为55岁。男性较多.男女性别比约为（2~5）：1。

鼻内翻性乳头状瘤病因机制尚不明确。研究显示可能与人乳头瘤病毒感染相关，此外少数人认为与炎症刺激、上皮化生、变态反应及吸入有毒气体相关。

病因尚不明确，但有研究表明该病可能与人乳头瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）相关。HPV会诱导癌蛋白E6和E7的过度表达，从而使细胞周期调节因子失活。 目前学者强烈怀

1、吸烟，或长期吸入二手烟。

2、空气污染。

3、长期暴露在化学刺激性物污染的空气中工作，如粉尘、木屑、甲醛烟雾、酒精等。

4、过敏性鼻炎，研究显示本病可能与变态反应相关，故过敏性鼻炎患者相对易感。

部分患者无明显症状，即便有症状也多为非特异性，多表现为鼻塞，头痛，嗅觉减退等鼻部症状。少数患者可有鼻出血，面部肿胀等表现。

1、鼻塞

内翻性乳头状瘤生长较快因而鼻塞往往是来就诊的首发症状。以单侧持续性鼻塞为主，但有时也可出现双侧鼻塞。

2、鼻出血

内翻性乳头状瘤可有反复性鼻出血症状，有时有感染等情况时，可有涕中带血。

3、头痛

肿瘤生长阻塞窦腔、鼻腔可引起头痛等症状。

4、嗅觉减退

;

1、癌变

鼻内翻性乳头状瘤有2%～53%的几率恶变为鼻腔鼻窦恶性肿瘤。

2、鼻息肉

鼻息肉常与内翻性乳头状瘤混合存在，尤其单侧鼻息肉，应特别注意有无乳头状瘤并发。因此在手术切除时应注意送检病理标本数量及位置，避免漏诊及误诊引起复发。

失眠，焦虑，鼻出血，面部肿胀，若肿瘤侵及如侵犯至眶内或皮下者可有复视、突眼和面部麻木等症状，其他部位可引起颈部肿块，视力减退或张口困难。4%-23%的病例可无任何表现。

1、突发鼻出血，量大，难以止血，伴有乏力，头晕，低血压等表现。

2、头部疼痛突然比较剧烈，且持续不缓解。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、持续性鼻塞，自觉鼻内肿块。

2、时常流涕，涕中带血。

3、头面部疼痛。

4、嗅觉异常。

出现以上情况时需及时就医处理。

1、情况危急，鼻出血或头痛症状严重者可于急诊科就诊。

2、病情平稳或术后随访观察者请与耳鼻咽喉科就诊

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对鼻部进行检查，可适当修剪鼻毛

3、若考虑进行鼻咽镜检查，注意检查前禁食2小时。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对鼻部进行检查，可适当修剪鼻毛

3、若考虑进行鼻咽镜检查，注意检查前禁食2小时。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、现在有明确的诊断吗？我这是鼻部肿瘤吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会癌变吗？

4、我需要做什么检查吗？会有损伤吗？

5、我需要做手术吗？住院多长时间？

6、可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断鼻部有无异常。之后可能建议鼻咽镜，鼻窦CT，肿块活检等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生会进行前鼻镜检查，有些患者可见中鼻道内新生肿物，表面不平，触之易出血。

血常规检查判断患者是否为鼻窦炎或细菌感染，若为炎症感染则血常规中白细胞增高，中性粒细胞占比增加。

组织活检是诊断鼻内翻性乳头状瘤的金标准。

1、;检查方法

医生会在鼻咽镜下，从病变处取少部分组织，并送往实验室进行分析，得出结论。

2、;病理检查表现：

鼻内翻性乳头状瘤一般病理检查表现为上皮增生到黏膜下的结缔组织，形成巢状的隐窝，当隐窝上皮生长，不断扩大的隐窝上皮面就会向隐窝腔隙皱折，形成大小不等乳头状或实巢状向黏膜间质内生长的组织；组织学上虽属良性，但具有侵袭性、易复发、可突变等特点。

鼻咽镜检查可以帮助医生观察肿物情况，并取组织活检，有助于疾病的诊断：

1、检查过程

在该检查中，医生使用一根带有摄像头的纤维软管，从鼻腔进入，通过鼻咽进入喉部，观察病变的情况、范围，并获得黏膜标本。

2、检查方法

鼻咽镜为局麻检查，患者在检查前应用麻醉药，最大程度的减轻患者的鼻部不适感，防止呕吐及反流。

3、检查结果

可见新生肿物，表面不平，触之易出血，并获取病理组织学标本。

1、;鼻窦CT

可判断肿物累及范围

2、;颈部超声

可见淋巴结及远处器官转移

3、;鼻窦MRI

近来研究表明MRI在判断肿瘤分布及血供上有重要作用。

鼻咽镜、影像学检查及组织学检查是本病诊断的关键，仅依靠临床表现不能确诊。其中病理学检查是诊断的金标准。在诊断过程中，医生需排除鼻息肉，鼻部恶性肿瘤等疾病。

1、症状

鼻塞（通常为单侧），流脓涕，涕中带血，嗅觉减退等

2、体征

前鼻镜下可见鼻内新生肿块

3、影像学诊断

鼻窦CT，MRI可显示鼻窦窦腔扩大，密度增高

4、病理组织学检查

是诊断的金标准。病理检查表现为上皮增生到黏膜下的结缔组织，形成巢状的隐窝，当隐窝上皮生长，不断扩大的隐窝上皮面就会向隐窝腔隙皱折，形成大小不等乳头状或实巢状向黏膜间质内生长的组织；组织学上虽属良性，但具有侵袭性、易复发、可突变等特点。

1、鼻息肉

鼻息肉一般有变态反应及感染史，病变多为双侧，无明显性别差异，多为青年，中年发病。组织病理表现为：基底膜透明或增厚，有黏液分泌腺体，有嗜酸性粒细胞及炎性细胞。而本病无变态反应史，多为单侧，老年男性较多，内镜下可见表面不平，质地坚实的新生物。组织病理可见基底膜正常。^【1】

2、鼻窦炎

鼻窦炎好发与上呼吸道感染后，常表现为畏寒发热，鼻塞，流脓涕，头昏易倦。CT可见高密度影。内翻性乳头状瘤多为慢性起病，鼻咽镜下可见新生肿块。

鼻内翻性乳头状瘤对放疗并不敏感，手术治疗为本病常用的治疗方法。应做到暴露充分，切除彻底，避免残留及复发。

手术治疗是内翻性乳头状瘤最常见的治疗方法。一般无特殊治疗药物。

1、术前使用抗生素如青霉素以预防感染。

2、术前可适当应用鼻用糖皮质激素如糠酸莫米松喷雾以减缓鼻塞，抗炎支持治疗。

近年来研究显示用浓度为0.4～0.6mg/ml（0.04%～0.06%）的丝裂霉素C浸湿棉片进行换药可抑制肿瘤的复发及癌变。

青霉素、槺酸莫米松、丝裂霉素C

对于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(NIP)的治疗， 传统的手术方法为鼻侧切开术。随着鼻内镜手术的广泛开展，现多采用鼻内镜手术治疗：

1、鼻内镜手术治疗鼻内镜手术是指应用鼻内镜及动力系统，经鼻腔行肿物切除。优点是在清除病变的同时，尽可能保留鼻腔鼻窦的正常粘膜和结构，形成良好通气和引流，促进粘膜恢复。但有切除不彻底，复发的可能。

2、鼻侧切开手术

部分学者主张鼻侧切开手术，因为大块切除是保证手术效果及减少复发的关键。 NIP的复发与肿瘤的多中心发生和手术切除不彻底有关。但鼻侧切开术等传统手术方式虽然能做到对肿瘤的大块切除，但术中出血较多，易导致术野不清，从而引起小的瘤体组织残留。此外，对正常组织的损伤也较重。

本病对放疗并不敏感。在以下两种情况下，可以考虑放射治疗，由于各种禁忌症导致不能接受手术的患者及癌变患者。 放疗指征尚无共识，平均剂量一般为56格雷。 对于单独放疗（非手术患者），平均剂量为61格雷。 在癌变的情况下，术后放疗似乎比单独手术或单独放疗在5年生存率方面更有效。

具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、;病机肝气不舒，木不疏土；肺脾气滞，血瘀痰凝，日久形成赘瘤。

2、;治法

以平肝解郁、益气健脾、理气化痰、软坚散结为主要原则，扶正与祛邪并举，着力于调整脏腑内在功能，

3、;方药

消瘤汤，以夏枯草配山慈菇、僵蚕、天花 粉、浙贝母化痰散结以消瘤，配白蒺藜平肝散郁，生白芍平肝抑肝、丹皮活血散瘀，两药合用气血并调、标本 兼治；黄芪、茯苓健脾益气以扶正；炒荆芥散瘀血、破镭气；仙鹤草调补气血。^【2】

鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的预后多与病变范围、有无骨质破坏及手术方式有关，不典型增生与肿瘤的复发无关，但不典型增生程度高提示其易于恶变。

1、内翻性乳头状瘤影响通气，可能引起头痛，嗅觉减退，严重影响患者正常生活。

2、本病持续进展，2%以上的患者会发生癌变。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

1、内翻性乳头状瘤经积极手术治疗、改善生活习惯、定期随访，一般可达到临床治愈，病情不再进展。

2、部分内翻性乳头状瘤可能转变为恶性肿瘤，较难治愈。

暂无大样本数据研究。

内翻性乳头状瘤较难根治，由于手术的残余或炎症刺激，本病易复发，复发率约为15%。

内翻性乳头状瘤复发率较高，约为15%，因此应定期复查鼻内镜，持续随访。

该病中位生存期约为126个月，多数死亡病例发生于治疗后3年，1年、2年、3年生存率分别为80％、71％、63％。

鼻内翻性乳头状瘤患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，尽早诊治，早期手术，并努力纠正不良生活习惯。定期复查鼻内镜，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）患者易出现鼻塞，头痛，嗅觉不良等症状，影响日常生活，可出现焦虑情绪。

（2）患者对病过分忧虑，担心癌变，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

（3）患者平时可参加文艺活动，如唱歌、书法、绘画、下棋等，转移对疾病的注意力。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，是内翻性乳头状瘤康复的基础。注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、佩戴口罩

外界污染气体，有毒物质或变态反应是内翻性乳头状瘤的诱因，因此应尽量佩戴口罩避免刺激。

3、保持精神愉快

精神抑郁或过度紧张影响病情恢复，因此日常应保持精神愉快。

4、运动

可参加适量的健身运动，强身健体。

本病术后易复发及恶变，因此术后应注意病理送检及定期随访。有下列情况时应考虑恶变可能：

1、全部切除后迅速复发

2、较快侵犯临近组织

3、反复鼻出血

4、头面部疼痛

鼻内翻性乳头状瘤尤其是伴有恶变倾向者，要于术后定期进行鼻咽镜、病理组织学检查和随访。一般术后每3-6月应行鼻咽镜及鼻窦CT检查，以免复发。

1、患者回病房后平卧位休息。

2、注意呼吸是否通畅，术后6h可改为半卧位。

3、术后24h禁食。应按医嘱做好静脉补充热量，电解质液体量和治疗药物。

4、观察有否术后鼻前孔渗血，尤需注意了解有否剖面出血后流人咽部并被咽下，故术后患者应将口腔内分泌物轻轻吐出，以免漏诊。

5、术后次日起可经口进食半流质、易咽下的富营养食物，并 于3～5天后逐步恢复正常饮食。

鼻内翻性乳头状瘤手术治疗时的注意事项

1、术前一定要行活体组织检查，以明确诊断，并行CT或MRI检查明确病变范围及骨质破坏情况，行TNM分期，便于选择恰当的手术方式。

2、鼻内径路者，虽然鼻内镜有良好的照明和放大作用，术野暴露好，可窥及额窦、蝶窦和上颌窦腔，由于手术范围大，出血较多，解剖标志不清或被破坏，因此要求术者具备熟练的内镜鼻窦手术经验和技巧。另外，电动吸切器是不可缺少的工具。

3、术中易出血是本病的一个特点，对于术中出血较多、内镜下难以处理者，应转为鼻侧切开术，术前应向患者及其家属说明。

4、原发于或累及上颌窦的肿瘤，一般可在鼻内镜下行上颌窦开放术，从而清除窦腔胂瘤及全部黏膜，必要时可采用中鼻甲和下鼻道联合进路行上颌窦根治术。

5、起源于蝶窦起源肿瘤，无论术前CT或MRI检查是否显示蝶窦骨质破坏，在清除窦内黏膜和病变组织时应格外谨慎，特别是外壁和上壁，如果该处骨壁已有破坏，并与窭内病变有直接关联，切不可强行切除，以免引起严重的并发症。

6、放射治疗对本病无效者，多数学者认为可能产生恶变，且放射洽疗不能防止乳头状瘤的复发，手术切除仍是目前治疗该病的主要手段。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食规律，定时进餐。

2、进餐时要放松，避免有压力，特别是在进食时切勿生气，避免紧张、焦虑、忧郁。保持心情舒畅，精神愉快，对稳定病情、促进康复也有重要意义。

3、注意营养丰富均衡，糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。

4、多吃蔬菜水果。

1、术后禁食过热食物，以免热刺激致血管扩张增加出血。

2、避免吃煎、炸、辛辣等刺激性食物。

1、防止HPV感染，避免不洁性生活。

2、避免自行滥用药物，请遵医嘱用药。

3、勿挖鼻，用力擤鼻，以免引起鼻出血。

4、戒烟忌酒，调整生活方式。

5、多参加体育锻炼，提高机体抵抗力。

6、如工作性质与刺激性化学物质有关，请做好自身防护，如佩戴防毒面具等。

HPV 疫苗

1、疫苗作用

HPV疫苗是能够通过预防HPV病毒感染，行之有效的避免宫颈癌，子宫癌前病变以及一系列与HPV感染相关疾病的疫苗。

2、疫苗种类

目前已上市的 HPV 疫苗有三种，分别是二价卉妍康（cervarix，又称希瑞适）、四价加卫苗（Gardasil4）以及新型九价加卫苗（Gardasil9）。HPV 疫苗根据各基因型别致病力大小或致癌危险性大小分为很多种亚型，“几价” 的意思就是疫苗可以预防几种亚型的 HPV 病毒；二价可预防HPV16、HPV18 型两种病毒，国内研究数据显示，超过 84.5% 的宫颈癌都是由这两种病毒引起的。四价可 预防 6、11、16、18 型四种病毒，九价可预防 6、11、16、18、31、33、45、52、58 型，能预防 90% 的宫颈癌。

3、疫苗适用人群

二价疫苗只适合 9～25岁的女性接种，四价疫苗接种年龄更宽泛，适合 20-45岁女性接种，九价疫苗已在多地上市，适用于 9～45女性接种。

4、注意事项：

（1）HPV 疫苗接种最好在女性有第一次实质性性接触之前。理论上不会对妊娠造成不良影响，但各国指南均建议孕妇不要接种，因为目前还没有孕妇和哺乳妇女接种疫苗的相关数据。如果接种后发现怀孕应停止后续接种，其他剂次在分娩后继续进行，而香港计划妊娠的妇女建议在全程接种后一个月再开始妊娠。

（2）性生活或经期内都对接种疫苗没有影响。

（3）美国疾控中心也推荐男性接种 HPV疫苗，可减少HPV的传播，进一步降低女性感染HPV的风险。

（4）注射后注射部位痛楚、肿胀、红斑、瘙痒、瘀伤及发烧都属于轻微的副作用。

（5）过去有过对疫苗过敏的人、对酵母菌过敏的人是禁忌。

（6）无论接种 2、4、9 价疫苗，接种疫苗后还是要定期筛查的，因为现有疫苗不能预防所有高危型 HPV。9 价疫苗也只能预防90% 因 HPV引起的宫颈癌 ，还有一部分宫颈癌是别的因素引起的。如已感染 HPV 还是需要接种的，对现有的感染起到缓减的作用。还可预防其他类型的 HPV 病毒。

（7）HPV 疫苗有效免疫时间至少10年，还需进行长期研究来确定有效免疫时间的上限。