单纯疱疹性脑炎

单纯疱疹性脑炎 （herpes simplex encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性中枢神经系统（CNS）感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。本病呈全球分布，一年四季均可发病，无明显性别差异，任何年龄均可发病，常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。未经治疗的HSE病死率高达70%以上。

单纯疱疹病毒（HSV）可分为1型和2型，可根据患者感染的病毒分型进行分类。

1、HSV-1

主要潜伏在三叉神经节。在人类大约90% HSE由HSV-1引起。成人超过2/3的HSV-1脑炎是由再活化感染而引起，其余由原发感染引起。

2、HSV-2

主要潜伏在骶神经节。在人类大约10% HSE由HSV-2引起，主要发生在新生儿，是新生儿通过产道时被HSV-2感染所致。

有传染性。

患者和健康病毒携带者。

1、接触传播病毒可以通过密切接触和性接触传播，经口腔、生殖器黏膜或破损皮肤侵入人体，新生儿通过产道时可被感染。

2、呼吸道传播病毒可通过呼吸道飞沫或分泌物传播。

国外HSE发病率为4～8/10万，患病率为10/10万，国内尚缺乏准确的流行病学资料。

未经治疗的HSE病死率高达70%以上。

任何年龄均可患病，约2/3的病例发生于40岁以上的成人。

致病的病原体分为HSV-1和HSV-2两种病毒，接触患者或病毒携带者时，病毒可通过口腔、呼吸道或生殖器感染人体，可潜伏于神经细胞中，当免疫力下降时病毒可活化，引发颅内感染。

1、HSV是一种嗜神经DNA病毒，有两种血清型，即HSV-1和HSV-2。

2、HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒以潜伏状态长期存在体内，而不引起临床症状。

3、神经节中的神经细胞是病毒潜伏的主要场所。当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染。

1、 容易接触患者或带病毒者的人群，比如生活在拥挤地区的人或是性伴侣较多的人。

2、 免疫功能低下（患免疫系统疾病或是使用免疫抑制剂等）或营养不良的人群。

原发感染常有潜伏期，前驱期即出现发热等全身症状；少数患者有口唇疱疹史，多急性起病，病后体温高达38～40℃，病程为数日至1～2个月。病情常在数日内快速进展，多数患者有意识障碍，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。

1、首发症状多突出表现为精神行为异常和人格改变，如错觉、虚构、懒散，情感淡漠、缄默、幼稚、行为冲动或怪异幻觉妄想等；其后认知功能障碍较常见，主要表现为反应迟钝、记忆力下降、定向力障碍及内省力缺乏等。

2、不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等，局灶性症状两侧多不对称。亦可有多种形式的锥体外系表现，如扭转、手足徐动或舞蹈样多动。

3、常有癫痫发作，可为部分性或全身性，部分患者可表现为不同形式的自动症（如咂嘴、咀嚼，吞咽、舔舌、流涎等），重症患者可呈癫痫持续状态。

4、颅高压表现如头痛、恶心、呕吐。

5、患者可出现不同程度意识障碍，表现为意识模糊、嗜睡、昏迷，或者表现为去皮质或去大脑强直状态。

1、原发感染的潜伏期为2～21天，平均6天。

2、多急性起病，病后体温可高达38.4～40.0℃。病程为数日至1～2个月。

3、病情可在数日内快速进展，常伴有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。

严重者可因颅高压而出现脑疝。

前驱期时发热、全身不适、肌痛、腹痛、腹泻等症状，部分患者有口唇疱疹史。

患者癫痫发作时，不能强压其肢体，在口腔上下牙间放置用纱布包裹的压舌板（或折叠的毛巾、手帕等），防止咬伤舌头。及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，头偏向一侧，防止发生窒息。

1、患者高热，体温超过38.5℃。

2、患者全身性或部分性癫痫发作。

3、患者出现意识障碍，表现为意识模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷等。

1、患者有口唇或生殖道疱疹史，同时出现头痛、呕吐、记忆丧失、轻偏瘫、偏盲、失语、共济失调等症状。

2、患者出现注意力涣散、精神迟钝、言语减少、情感淡漠、表情呆滞、呆坐或卧床、行动懒散等精神行为异常症状。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于神经内科或感染科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

1、您现在有什么症状？什么时候开始的？在这之前都有什么不舒服吗？

2、您之前或现在有口腔或者生殖道疱疹吗？

3、患者发病过程中有意识障碍吗，比如嗜睡（睡眠时间延长，但能被叫醒，可勉强配合检查和回答问题，停止刺激后又继续入睡）等？

4、您知道周围有类似的患者或者病毒携带者吗？和他们接触过吗？

5、您发热最高到多少？

6、您既往有什么其他的疾病吗？

7、之前有就诊过吗？吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会致残、致死吗？

4、我需要做哪些检查呢？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

9、这个病会传染给别人吗？怎么预防呢？

患者出现发热、头痛、呕吐、记忆丧失等症状时，应及时就医，医生询问完病史后，通常会对患者进行体格检查，评估患者的生命体征是否平稳及其它异常体征。之后可能需要完善血常规、脑电图、头颅电子计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）、脑脊液、脑脊液病原学检查等，以明确诊断及评估疾病严重程度。

1、体温高达38.4～40.0℃。

2、皮肤、黏膜可见疱疹，多为簇集性水疱，疱液清澈透明。

3、医生可能发现患者出现局灶性神经系统损害体征（如轻偏瘫、失语、偏盲、共济失调、震颤、舞蹈样动作、肌阵挛等）或是脑膜刺激征（如颈强直等）阳性。

1、血常规检查

可见白细胞计数轻度增高。

2、脑脊液常规检查

通常取侧卧位，患者屈颈抱膝，背部与检查床垂直。医生在局部消毒后，先进行皮内和皮下麻醉，再进行脑脊液穿刺，术后需平卧4～6小时。患者脑脊液通常压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，有核细胞数增多为（50～100）×10⁶/L，可高达1000×10⁶/L，以淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。

3、脑脊液病原学检查

（1）检测HSV特异性IgM、IgG抗体：采用双份血清和双份做HSV-1抗体的动态观察，双份抗体有增高的趋势，滴度在1：80以上，病程中2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，血与脑脊液的抗体比值＜40均可确诊。

（2）检测脑脊液中HSV-DNA：用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断。

脑活检是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的“金标准”。它是一种创伤性检查，根据病变部位不同，可分为手术活检和立体定向穿刺活检（多在CT或MRI引导下进行）。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。

还可选择脑电图检查，通常在脑电图室进行，患者仰卧，医生将电极片安放于患者头部，需在清醒、安静、闭眼放松状态下进行。HSE患者常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。

1、头颅CT检查

大约有50%的HSE患者出现局灶性异常（一侧或两侧颞叶和额叶低密度灶），若在低密度灶中有点状高密度灶，提示有出血。在HSE症状出现后的最初4～5天内，头颅CT检查可能是正常的。

2、头颅MRI检查

头颅MRI对早期诊断和显示病变区域帮助较大，典型表现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿。

医生会询问患者的居住地、是否有感染者的接触史或是多位性伴侣，还会了解患者是否有发热、全身不适等前驱症状，结合临床表现以及体格检查、脑脊液、病原学及血清学检测、影像学等辅助检查结果综合做出诊断，脑电图及腰穿检查为首选检查手段。

1、口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤粘膜疱疹。

2、起病急、病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状。

3、明显精神行为异常，抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。

4、脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化物正常。

5、脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常。

6、头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶。

7、特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断。

1、带状疱疹病毒性脑炎

带状疱疹病毒沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹，可进入中枢神经系统，引起脑炎和脑膜炎。本病多见于中老年人，发生脑部症状与发疹时间不尽相同，多数在疱疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可无任何疱疹病史。临床表现包括发热、头痛、呕吐、意识模糊、共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失体征。病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗体和病毒核酸阳性可资鉴别。

2、肠道病毒性脑炎

多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等。一般恢复较快，在发病2~3周症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中PCR检出病毒核酸可帮助诊断。

3、巨细胞病毒性脑炎

本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患者。临床呈亚急性或慢性病程，表现为意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25%患者MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。脑脊液正常或有单核细胞增多，蛋白增高。因患者有艾滋病或应用免疫抑制剂的病史，体液检查找到典型的巨细胞，PCR检测出脑脊液中该病毒核酸可资鉴别。

4、急性播散性脑脊髓炎

多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。影像学显示皮质下脑白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效，病毒学和相关抗体检查阴性。而HSE为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。

本病应尽早治疗，维持患者水、电解质的平衡，高热患者可选择物理降温，对颅高压患者予以降颅内压治疗，并进行抗病毒以及免疫治疗，降低患者死亡率。

1、该病主要通过密切接触、性接触传播，亦可通过飞沫传播。应注意隔离治疗。

2、注意保持良好的心理状态及充足睡眠。

3、注意保证充足的营养，食物应均衡、易消化。

1、抗病毒药物治疗

（1）阿昔洛韦

对临床疑诊又无条件做病原学检查的病例，可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年已发现，对阿昔洛韦耐药的HSV株，可使用膦甲酸钠和西多福韦进行治疗。

（2）更昔洛韦

对阿昔洛韦耐药，并有DNA聚合酶改变的HSV突变株，对更昔洛韦易敏感。主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），并与剂量相关，停药后可恢复。

2、肾上腺皮质激素

对肾上腺皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿，可用于病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及白细胞和红细胞明显增多者。

阿昔洛韦、更昔洛韦、地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松

暂无相关手术治疗。

治疗周期一般为1～3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅，必要时可小量输血或给予静脉高营养。

2、高热者给予物理降温，抗惊厥治疗。

3、颅内压增高者及时给予脱水降颅内压治疗。

预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时，本病如未经抗病毒治疗，治疗不及时或不充分，病情严重则预后不良，死亡率可高达60%～80%。

1、若未控制传染源、阻断传播途径（如患者未治愈时与他人密切接触及性接触），病毒可能会传染、播散。

2、病情常在数日内快速进展，多数患者有意识障碍，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。

如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗，或病情较轻，多数患者可治愈。

暂无大样本数据研究。

部分患者有复发可能。

约10%患者可遗留不同程度的瘫痪，智能下降等后遗症。

HSE患者应积极配合治疗，遵医嘱用药；日常生活中注意保持良好心态，劳逸结合，保证充足的营养及睡眠，适量适度运动，提高机体免疫力。

1、心理特点

HSE患者可在病程中出现精神行为异常，且因偏盲、失语、共济失调等症状严重影响生活质量，易造成焦虑、紧张情绪，可能会对治疗丧失治疗信心，出现抑郁、悲观的心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，定期探视病人，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者应保持情绪稳定，增强战胜疾病的信心。

（3）患者或家属可以多咨询医务人员，了解疾病的相关知识，树立治疗的信心，更好地配合治疗。

1、识别药物不良反应

（1）阿昔洛韦：常见不良反应有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。

（2）更昔洛韦：主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），并与剂量相关。

出现以上药物不良反应应立即停药并尽快就医。

2、肾上腺皮质激素

（1）禁忌症：曾患或现患严重精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重高血压等。

（2）使用药物期间，可能引起糖代谢、脂代谢、水盐代谢紊乱，出现满月脸、水牛背、水肿、骨质疏松、痤疮、高血压、高血脂、尿糖升高等症状，及时与医生沟通处理方法。

（3） 不可擅自停药或减量，应遵医嘱逐步减量至停药。

1、疾病治愈前减少与他人的密切接触、性接触等。

2、建议患者形成规律的睡眠习惯，每晚23点前上床睡觉，保证夜间睡眠6小时以上，最好维持在7～8小时。

3、待身体好转、医生许可后，可适当进行运动，选择柔和、无危险的运动，如散步、拉伸等。

4、长期卧床的患者，应多翻身及被动活动，以防止压疮及下肢静脉血栓发生。如有条件的话，可选用特殊床垫，如充气床垫、泡沫防护垫、压力调节垫等。

出现口唇、生殖道、皮肤或黏膜等处疱疹时应加以重视并及时治疗。

根据医生的安排按时进行复查。

患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、三餐规律，细嚼慢咽，每顿饭不宜过饱。

2、食物宜均衡，以清淡软烂、高蛋白、高热量饮食为主，以保证营养供应。如大豆、鸡蛋、瘦肉、鱼、虾等。

3、保证新鲜蔬果摄入，如黄瓜、西红柿、白菜、菠菜、红薯等。

1、忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

2、避免暴饮暴食。

3、避免吃生冷、油腻、辛辣的食物，如冰激凌、冷饮、肥肉、糯米类制品、油炸制品等。

1、 控制传染源

积极治疗已发现的患者，及时排查病毒携带者，做好隔离措施。

2、 阻断传播途径

避免混乱的性生活，性行为时做好保护措施。探视人员应佩戴口罩、减少接触患者。

3、 保护易感人群

减少婴幼儿、老年人、孕妇、免疫缺陷、应用免疫抑制剂等人群接触患者或病毒携带者，以防止病毒传染、扩散。如果孕妇感染了病毒，应注意胎儿是否发生感染。

目前尚无证实对人体受益的相关疫苗。