胆汁性腹膜炎

胆汁性腹膜炎（biliary peritonitis）是由多种病因导致胆汁直接流入或渗入腹膜腔内，引起的急性或慢性继发性腹膜炎。常见的病因有胆囊穿孔、肝脏或胆道系统损伤、自发性或特发性胆道胆囊穿孔、胆道自发性穿孔等。临床表现常见轻度或剧烈腹痛、腹部包块、发热、恶心、呕吐、休克等症状，经积极、及时治疗则预后良好。病情严重时可导致休克、全身感染等，患者预后较差。

无传染性。

发病率暂未有确切报道。

1、男性发病风险高于女性，约为6.5：1。

2、60岁及以上为高发年龄，并且常常有严重的伴随疾病。

3、也多见于胆道发育异常的儿童。

4、腹部外伤，患有急性胆囊炎、胆道结石、消化性溃疡等疾病的患者或进行过腹腔镜胆囊切除术、肝脏活检等腹腔手术或有创性检查的患者可能导致胆囊穿孔、肝脏或胆道系统损伤、自发性或特发性胆道胆囊穿孔等，患胆汁性腹膜炎的风险较高。

胆汁性腹膜炎可由多种病因引起，各种病因所致的胆囊穿孔是导致胆汁性腹膜炎的最常见原因。这些病因会导致胆汁直接流入或外渗入腹膜腔内，胆盐的刺激作用会引起腹膜炎的发生。当有肠菌移入腹腔或是胆汁本身受到细菌感染时，可引起更严重的症状。

1、胆囊穿孔

是最常见的病因。常见于急性胆囊炎、胆道结石、胆囊扭转、消化系统肿瘤、克罗恩病、消化性溃疡、外伤、特发性血栓性血小板减少性紫癜等。

2、肝脏或胆道系统损伤

医源性因素导致的肝脏或胆道系统损伤可致胆汁性腹膜炎，如肝脏活检、经皮肝胆造影术、T型管移位、消化道手术中及术后并发症等。此外，腹部的外伤亦是常见的病因，包括穿透性和钝性创伤。

3、自发性胆道、胆囊穿孔

是罕见的病因。儿童的先天性胆道发育异常，成人的胆管结石、胆道感染、肝硬化、胰液反流等均可导致自发性胆道胆囊穿孔，从而造成胆汁性腹膜炎。

1、先天性胆道发育异常。

2、既往有肝病、胆囊的病史；有胆囊、胆道的损伤经历。

胆汁性腹膜炎患者的症状取决于外渗的胆汁是否被局限或扩散于腹膜腔内，是否被细菌污染。可表现为轻度腹痛、恶心、呕吐等，也可表现明显的剧烈腹痛、肠梗阻、腹部包块、发热、少尿和休克等严重症状；可以突然发作，也可以缓慢起病。

1、急性肠梗阻

胆汁性腹膜炎病情迅速进展，导致肠道运功功能障碍时，可造成急性肠梗阻，患者可能出现腹痛腹胀、恶心、呕吐、停止排便排气等症状，可能导致体液及电解质丧失，需要及时对症治疗。

2、消化道穿孔

病情进展可能进一步导致消化道脏器粘膜破裂，造成穿孔，突发剧烈刀割或烧灼样腹痛是最经常和最重要的症状，疼痛很快扩散至全腹部。

3、休克

是胆汁性腹膜炎的严重并发症，是患者机体细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的表现，患者可能出现少尿、面色苍白等多种表现。

患者可能伴有发热等全身表现。

1、患者出现难以忍受、持续的腹痛；

2、患者出现面色苍白、意识淡漠、口唇发紫等休克症状。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、长时间腹痛、恶心、呕吐、发热等症状或突发剧烈腹痛。

2、腹痛、恶心、呕吐、发热等症状影响患者的日常生活。

3、长期腹痛后，出现排气排便困难或尿液颜色变红等其他症状。

出现以上情况应及时就诊。

1、若有腹痛、恶心、呕吐、发热等症状，需要到普通外科就诊。

2、若既往有肝胆系统疾病，并出现腹痛、恶心、呕吐等不适，需要到肝胆外科就诊。

3、情况紧急，患者出现腹痛等症状难以忍受或休克，需要自行或家属立即送往急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、着宽松衣裤，方便医生进行体格检查。

3、若有服用相关药物可预先记录药名与剂量，方便与医生交流。

4、若有相关病历、检查单与检查报告可于就诊时携带。

5、可由家属陪同就诊，共同决定后续治疗方案

6、预先准备好想要咨询了解的问题。

1、您都有哪些症状？严重程度如何？哪些情况下症状会缓解或加重？之前是否出现过类似症状？

2、有腹痛吗？腹痛剧烈吗？

3、有恶心、呕吐、发热吗？体温最高多少度？

4、有急性胆囊炎、胆道结石、胆囊扭转、消化系统肿瘤、克罗恩病、消化性溃疡等原发疾病吗？

5、腹部有受到外伤吗？

6、做过哪些检查？受过什么治疗？

7、对什么药物或事物过敏吗？

1、胆汁性腹膜炎是什么？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？能治好吗？我的腹痛、恶心、呕吐什么时候能缓解？

4、我需要做哪些检查？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？需要长期吃吗？医保能报销吗？

6、我需要手术吗？需要住院治疗吗？

7、这个病对胃肠道功能有影响吗？对以后生活会有什么影响吗？

8、我需要复查吗？多久复查一次？需要复查哪些项目？

当患者出现原因不明的腹痛、发热、恶心、呕吐等症状时，应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能会建议做血常规、血生化、尿常规、大便常规等实验室检查以及腹部超声、腹部X线、腹部CT、MRI、经内镜逆行性胰胆管造影术等影像学检查。此外还可能建议患者进行腹腔穿刺术、腹腔镜或开腹探查，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生可查到患者存在腹部的压痛、肌紧张及反跳痛（在医生按压腹部或迅速抬手的同时，部分患者可能出现腹部疼痛、肌肉受刺激的预防性收缩），医生还可查出腹部移动性浊音。患者的腹痛可随着体位的变化，尤其是从垂头仰卧体转变为平卧时，腹痛可以从右上腹部转移到右下腹部；可出现肠鸣音减弱或消失。

1、血常规

白细胞计数和中性粒细胞比例增加表示腹腔内炎症感染严重，但有时反而下降；红细胞计数及红细胞压积下降提示腹腔内出血可能。

2、尿常规

出现肉眼血尿或镜检大量红细胞提示泌尿系损伤可能；尿胆红素阳性提示肝胆疾病，尿淀粉酶升高提示急性胰腺炎可能。

3、血生化

可查出血胆红素和碱性磷酸酶水平升高。

1、腹腔穿刺术

腹腔穿刺术具有简易、迅速的特点，是胆汁性腹膜炎的诊断性检查。是有创检查。医生会在超声引导下从腹部抽吸液体，抽出黄绿色胆汁性液体可明确诊断。

2、腹腔镜或开腹探查

腹腔镜检查或开腹探查时可以发现腹膜被胆汁染色的征象，是诊断的金标准。此外医生还可直观了解患者腹腔中的情况，有助于寻找病因。

1、腹部超声

超声检查可显示腹腔积液、肠腔积气积液扩张，胆道胰腺疾病，胆道疾病征像为“胆囊胆管扩张，胆囊胆管内结石，胆囊窝积液”。超声检查对其诊断与鉴别诊断具有一定临床意义。

2、腹部X线

X线腹部平片可以显示消化道梗阻和穿孔等并发症表现，对鉴别诊断也有一定临床意义。

3、腹部CT、MRI

有助于腹部包块的检查、鉴别。

4、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）

是有创检查。医生在患者身上开一小口，将内镜放入，通过内镜注入特殊的造影剂，然后在进行X线拍摄，有助于发现胆漏、胆道穿孔的部位。

医生会紧急询问一些症状特点、病史等，会建议进行部分实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺术进行诊断及鉴别诊断。诊断过程中，医生需排除急性胃炎、消化道穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎等其他消化系统疾病。

1、胆汁性腹水

胆汁性腹水有轻到中度腹部压痛，无腹膜刺激征及正常的白细胞计数，其腹腔内能耐受胆汁而无急性症状。而胆汁性腹膜炎可引起严重急性腹膜炎伴病程逐渐加重，且有右上腹部压痛、腹膜刺激征与休克、病死率较高。可通过临床表现以及辅助检查进行鉴别。

2、结核性腹膜炎

结核性腹膜炎也可表现为腹痛、腹胀、腹部肿块等症状。但结核性腹膜炎患者会有一段时间的发热、乏力、盗汗等症状，部分患者可能出现营养不良、消瘦等表现。通过临床表现、结核菌素试验等检查可以进行鉴别。

胆汁性腹膜炎的病因复杂多样，医生会根据患者的病因、临床症状、病理改变等给予个体化的治疗方案，根据病情不同制定不同的药物治疗或者外科手术治疗方案。

1、医生会积极采取静脉高营养疗法，为患者补充热量、液体、电解质等，以维持患者的血压、尿量。

2、如果患者出现了麻痹性肠梗阻时，医生会选择肠道插管减压。医生使用专业的设备将患者的肠内容物引出，降低肠内压力，有利于恢复。

3、对于疼痛强烈的患者，医生可能会适当选择一些止痛药物，减轻患者的疼痛症状。

4、如果患者出现烦躁、不安等情况，医生可能会选择镇静药物。

1、抗菌药物

以预防和治疗继发性感染药物为主。包括头孢菌素类抗生素（头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松）、青霉素类抗生素（哌拉西林）、喹诺酮类抗生素（环丙沙星）、甲硝唑、亚胺培南等药物。

2、重组人生长激素

具有促进蛋白质合成、促进组织修复、增强免疫功能的作用，医生会根据患者病情适当使用。

头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、哌拉西林、环丙沙星、甲硝唑、亚胺培南、重组人生长激素

通常需要及时进行手术治疗，可选择外科手术或是腹腔镜治疗方法，医生会根据患者的病情选择合适的治疗方案。

1、外科手术主要是对损伤的胆囊或胆管进行修复，并对腹腔进行灌洗以及腹腔内引流淤积液体。

2、目前常用的方法主要是腹腔镜治疗。内镜治疗可采用内镜下胆道支架植入、鼻胆管引流及乳头括约肌切开术（EST）等，使胆管内压力降低，促进胆汁引流，由Oddi括约肌进入十二指肠，加速瘘口愈合。

1、如果患者外渗的胆汁被包裹局限，或是存在胆汁瘤，医生可能建议患者选择B超介入置管引流。经过皮肤穿刺，将胆汁引出体外。

2、对于与肝门部胆管无交通的外周胆管胆瘘，医生可建议患者进行硬化治疗。

治疗周期一般为3～6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、急性期的治疗原则为尽早缓解患者临床症状，去除病因，维持生命体征。

2、急性期患者应尽量卧床休息，禁食水或予流质饮食，或加强静脉输液支持及肠内营养支持。

中医药对胆汁性腹膜炎的主要干预手段有药物治疗等，临床可根据具体情况选择合适的治疗方式，并配合饮食调节、心理疏导等方法综合调治。治疗过程中，应当审证求因，辨证施治。在急性发作时，由于该病发病急，变化快，病情危重，由于疼痛刺激、邪毒内侵可迅速危机生命，需要紧急处理。

1、病情稳定阶段的辨证论治

（1）寒邪内阻证

症状：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

治法：散寒温里，理气止痛。

方药：良附丸合天香散。

（2）湿热壅滞证

症状：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，大热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

治法：泄热通腑，行气导滞。

方药：大承气汤。

（3）饮食积滞证

症状：腹胀腹满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泄或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

治法：消食导滞，理气止痛。

方药：枳实导滞丸。

（4）肝气郁滞证

症状：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

方药：柴胡疏肝散。

（5）瘀血内停证

症状：疼痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。

治法：活血化瘀，活络止痛。

方药：少腹逐瘀汤。

（6）中虚脏寒证：

症状：腹痛缠绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

治法：温中补虚，缓急止痛。

方药：小建中汤。

2、急性发作时的辨证论治

（1）气机骤闭期（穿孔期）

症状：突发腹痛，拘挛如板状，手不得近，辗转不安或屈膝蜷卧，面色苍白，四肢逆冷，身无大热，舌暗苔薄，脉弦紧或细数，甚或脉微欲绝。

治法：行气开闭，缓急止痛。

方药：大柴胡汤。

选穴：足三里、中脘、天枢、梁门、内关、梁丘、大肠俞、胃俞。

（2）邪毒蕴热期（闭孔期）

症状：腹痛逐渐减轻，但仍有上腹痛及右下腹痛，口干渴，纳差无力，面红身热，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒，通里泄热。

方药：大柴胡汤合凉膈散。

（3）正复邪退期

症状：腹痛轻微或消失，气短乏力，口干渴，舌质淡，脉细弱。

治法：益气养阴。

方药：黄芪建中汤合一贯煎。

以上均须在专业医生的指导下进行治疗，切勿自行用药。

预后受患者年龄、个人体质、病情严重程度等各方面的影响。早期经积极、及时治疗则预后良好，症状可以缓解。病情严重时可导致休克、全身感染等，甚至导致患者死亡。

1、导致患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状，使患者学习、工作中断。

2、抢救后，患者多需要较长时间恢复期胃肠道功能。

3、若发病未得到及时救治，可能并发急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、急性肠梗阻、休克等危重病，救治更为困难。

一般不会自愈，但是部分病情极其轻微的患者症状可能消失，看起来如正常人一样，但应警惕潜伏或潜在风险。

本病早期可通过积极、及时的药物治疗或外科手术治疗治愈。

一般不会复发，但若不积极控制原发疾病或出现再次穿孔、胆囊炎等病因，则有可能再次发病。

胆汁性腹膜炎患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活饮食习惯，控制危险因素和原发病，定期复查以便医生了解病情情况，及时调整治疗措施。

1、心理特点

胆汁性腹膜炎患者因为腹痛、恶心、呕吐等症状可能导致食欲不佳或禁食水，通常心理压力较大，患者在生活中可能产生烦躁、焦虑等消极态度，需要积极调节。

2、护理措施

（1）患者自身应该正视疾病，保持积极良好的心态，避免不良情绪的刺激。可以查询疾病相关知识，树立治疗的信心，积极配合医生治疗。

（2）患者平时用多注意休息，避免劳累。

（3）家属应从多方面积极开导病人，多支持、多理解，调动患者主动积极配合治疗。

1、保持愉悦、乐观的生活态度，保持充足睡眠，养成规律的生活作息，有利于控制疾病进展以及利于术后恢复。

2、避免重体力劳动或运动量大的锻炼。待身体恢复后可以适当选择散步、健身操等活动。

3、养成规律的排便习惯，排便时不要过度用力。如果出现长时间不排便或是排便困难等情况，可寻求医生帮助。

1、对于胆汁性腹膜炎患者，应根据医生的安排定期复诊，及时了解病情变化以及身体的恢复情况。

2、复诊时患者需要收集好每次就诊时的检验单、检查报告等，并于就诊时携带，便于医生判断病情情况，以确定下一步的诊疗方案。

1、患者应遵医嘱尽量采取半卧位，有利于引流管的引流。注意防止引流管扭曲、受压、脱落。

2、经手术治疗的患者，注意保持创口卫生清洁干燥，不要牵拉、抓挠伤口。

3、患者术后可根据医生的安排下床活动，在保证自身安全的前提下，可逐渐增加活动量。

4、经手术治疗的患者应注意术后创口出血、尿血、剧烈腹痛等症状，一旦发现应及时寻求医生帮助。

科学的饮食有利于控制病情进展及防止复发。术后应注意饮食调护；病情恢复期间，尽量食用清淡、营养丰富且易消化的食物，如鱼、稀粥等，并养成良好的饮食习惯，避免摄入辛辣刺激性的食物，以减轻胃肠道负担。

1、术后肠功能恢复后，从流食开始，逐步过渡到半流-软食-普食。

2、定时定量、规律进食，避免过度饥饿。

3、低盐低脂饮食，选择清淡、营养丰富且易于消化的食物，如鱼汤、稀粥、萝卜等。

4、注意摄入新鲜蔬菜、水果，保证足量饮水，有利于大便通畅。

1、戒烟戒酒，忌浓茶、咖啡等刺激性饮料。

2、忌高盐高脂、油腻、生硬饮食，如动物肝脏、鱼肉、肥肉、坚果等，以减轻胃肠道负担。

3、避免暴饮暴食。

本病目前尚无有效的疫苗，可通过以下方法降低发病可能。

1、如果患有急性胆囊炎、胆道结石、胆囊扭转、消化系统肿瘤、克罗恩病、消化性溃疡等可能引起胆汁性腹膜炎的疾病，应积极治疗，防止疾病进展。

2、日常生活中注意安全，从事危险职业、运动的人群要做好防护，避免腹部外伤。一旦出现外伤应及时就医。

3、选择正规的医疗机构诊治。接受腹部手术、有创性检查等患者，应注意观察自身情况，有异常及时就诊。