恶性高热

恶性高热（malignant hyperthermia，MH）是一种具有家族遗传性的肌肉病，主要是由吸入挥发性麻醉药和（或）输入去极化肌松药（琥珀酰胆碱）所触发的骨骼肌异常高代谢状态。MH易感者一旦发病，病情进展迅速，表现为全身肌肉痉挛、体温急剧持续升高、耗氧量急速增加，CO₂大量生成，发生呼吸性和代谢性酸中毒，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温及治疗措施难以控制病情进展，最终患者可因多器官功能衰竭而死亡。

无传染性。

根据国外文献报道，儿童MH的发病率为1/15000，成人为1/50000。

20世纪60年代MH的病死率高达90%，随着对MH认识的不断深人、诊断治疗水平的不断提高及特异性治疗药物的普及，目前发达国家已将MH病死率控制在5%~10%以下。我国近年来也出现多例MH病例的报道，但病死率非常高（73.5%）。

儿童发病率高于成人，男性多于女性，先天性疾病患者为多发人群，如特发性脊柱侧弯、斜视、上脸下垂、脐疝、腹股沟疝等。

MH是一种常染色体显性遗传疾病，RYR1基因异常是大部分MH发生的分子生物学基础，易感者骨骼肌细胞存在异常，在触发因素作用下，细胞内钙离子水平异常升高，进而导致一系列高代谢症候群。这些RYRI的异常基因、核心疾病和肌肉病变是造成恶性高热易感性的主要原因。

MH易感者的骨骼肌神经肌肉接头功能正常，肌细胞的结构正常，未发作时肌浆中钙离子浓度也正常。但因肌浆网膜上的Ryanodine受体（蓝尼定受体）存在异常，在触发因素（主要是挥发性吸人麻醉药和琥珀酰胆碱）的作用下，发生钙离子释放的异常增加而不能有效重摄取，导致肌浆内钙离子浓度异常增高，骨骼肌细胞发生强直收缩，产热增加，氧耗和CO₂生成急剧增加，进而出现一系列高代谢症候群。

1、遗传因素

家族遗传因素和诱发因素相结合才会发生恶性高热，半数患者的家族史中可发现曾有麻醉的意外死亡或体温的异常。

2、诱发恶性高热的药物

最常见的是氟烷和琥珀酰胆碱。另外吸入麻醉药如甲氧氟烷、氧化亚氮，乙醚、环丙烷、三氯已烯、异氟烷以及其他麻醉药利多卡因、甲哌卡因、右旋筒箭毒碱等。

3、肌肉疾患

患者或家属常患有骨骼肌疾患，如先天性肌强直、先天性骨骼肌畸形，在肌肉运动后或炎症感染，甚至激怒时就可出现高热症状以及肌红蛋白尿。

恶性高热的典型临床表现源于骨骼肌高代谢与损伤，主要有突然发生的高碳酸血症；体温急剧升高，可达45~46℃；以及骨骼肌僵直等。

1、爆发型

突然发生的高碳酸血症（呼气末二氧化碳持续升高）、高钾血症、心动过速、严重缺氧和酸中毒（呼吸性和代谢性）、体温急剧升高（可能是早期，也可能是晚期体征，每15分钟可升高0.5℃，最高可达40℃以上）和肌肉僵硬，在发病的24~36h内，上述症状可能再次发作。爆发型MH至少包括以下症状体征中的3种：心脏症状、酸中毒、高碳酸血症、发热、肌肉强直。

2、咬肌痉挛型

使用琥珀酰胆碱后出现咬肌僵硬，可能是MH的早期症状。

3、晚发作型

不常见。可能在全身麻醉结束不久才出现，通常在术后1h之内开始。

4、单一型横纹肌溶解

术后24h内出现，肌肉的坏死程度超过预期的伴随疾病的严重程度。

多数患者可在数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭。即使早期抢救成功，患者也往往死于严重的弥漫性血管内凝血（DIC）和继发性肌红蛋白尿引起的肾功能衰竭。

麻醉后出现体温急剧升高、心跳过快、以及骨骼肌僵直等应立即急诊就医。

本病发病危机，一般在急诊科或麻醉科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊当天可穿宽松的衣服，方便进行体格检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些症状？症状出现多久了？

2、您有其他疾病吗？有没有遗传病？有肌肉疾病吗？

3、您家族中可发现有人曾有麻醉的意外死亡或体温的异常？

4、您家人有没有肌肉疾患？

5、您是否做过手术？有过麻醉吗？怎样麻醉的？

1、我出现恶性高热最可能的原因是什么？

2、还有其他可能的原因吗？

3、我需要做哪些检查？检查前需要注意些什么？

4、您建议尝试什么治疗？会不会死亡？

5、做这个治疗贵吗？医保是否报销？

6、治愈的概率大吗？会不会有后遗症？

7、我在日常生活中应该注意哪些问题？

8、我需要复查吗？多久一次？

9、这个病会不会遗传？

详细询问患者病史、家族史，然后立即行实验室检查了解病情，包括血液生化检查、血常规、动脉血气分析等，并进行咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验明确诊断，必要时还会进行基因检测。

1、动脉血气分析

用以了解呼吸功能与酸碱平衡状态，PaCO₂可升高至80mmHg以上，pH下降，并迅速出现混合性酸中毒。

2、血常规

血小板减少，可帮助判断患者病情。

3、血液生化检查

检查血清电解质，初期血清钾升高，但因用利尿药后则可正常或下降，血清钙先增加，随后迅速低于正常，血清磷酸盐含量升高。肌酸磷酸激酶（CPK）异常升高，乳酸脱氢酶和谷丙转氨酶也升高。生化检查有助于诊断疾病，判断病情。

1、咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验

是目前国际上公认的确诊MH易感者的金标准。

（1）适用人群

该试验一般在8岁以上、体重超过20kg的患者中实施。

（2）试验方法

取患者股四头肌或其他长肌近肌腱部位的肌纤维2~3cm，固定于37℃恒温Krebs液内并持续通入含5%CO₂的氧气，连接张力传感器和电刺激仪，给予一定电刺激，测定不同浓度氟烷和（或）咖啡因作用下肌肉张力的改变。

2、基因检测

基因突变分析可能出现假阴性结果，因此目前尚不能直接通过基因检测的方法确诊MH。但可对确诊或可疑MH易感者进行基因突变热点区的检测；同时检测其直系亲属，如携带有与患者相同的突变即可诊断为MH易感者，但是如未发现与患者相同的突变则不能排除MH易感者的诊断，尚需要咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验明确诊断。

通过发病前是否应用麻醉剂、临床表现、家族史、病史和血生化检查等，可以进行临床诊断。目前国际上公认的诊断MH的金标准是咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验；人类MH基因学改变较复杂，在基因突变分析时可能出现假阴性，但基因检测可以作为诊断MH的补充方法。

1、抗精神病药恶性综合征（NMS）

NMS是一种与使用抗精神病药相关的危及生命的代谢紊乱。NMS在发病后有肌肉强直收缩，高热等，其临床表现与MH非常相似，但两种疾病发病原因与机制完全不同。可根据是否使用抗精神病药、咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验等进行鉴别。

2、肌营养不良

肌营养不良是指一组以进行性加重的肌无力和支配运动的肌肉变性为特征的遗传性疾病群。可根据基因检测、生化检查等进行鉴别。

3、中央核肌病（CCD）

CCD为散发性，患者出生后即起病，多表现为“软婴儿”，此后运动发育迟缓，可伴有脊柱侧弯、先天性髋关节脱位、四肢关节挛缩等，肌张力低下，腱反射正常或减弱、消失，智力正常。重症患儿不能站立，坐立不稳，多数病例进展缓慢，重者常因呼吸困难和肺部感染而死亡。血清CPK多正常或轻微升高，肌电图正常或呈肌源性损害。

目前国际上治疗MH有效药物是丹曲林钠，丹曲林钠只是抢救MH的治疗措施之一，无论是否应用丹曲林钠，均应根据患者的具体情况及现有条件，积极进行物理降温，纠正内环境紊乱，保护重要脏器功能等对症处理措施。

治疗MH有效药物是丹曲林钠，通过抑制肌质网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋收缩耦联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。该药不良反应包括肌无力、高血钾、消化道紊乱及血栓性静脉炎等，其与维拉帕米合用可产生显著的心肌抑制作用。

丹曲林钠

尽可能终止手术，鉴于MH存在复发可能，故有必要将患者转至重症监护室继续观察治疗。

血液净化治疗包括肾脏替代治疗（RRT）、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等。

1、肾脏替代治疗（RRT）

（1）血液透析（HD）：采用弥散、渗透和超滤原理清除血液中小分子物质和过多水分。

（2）血液滤过（HF）：模仿肾小球滤过和肾小管重吸收的原理，以对流方式清除过多水分和中分子物质。

（3）血液透析滤过（HDF）：是血液透析和血液滤过的结合，可通过弥散和对流的方式清除体内溶质。

2、血液灌流（HP）

是将患者血液引到体外，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化疗法。

3、血浆置换（PE）

是一种用来清除血液中大分子物质的方法，将患者血液引出体外，通过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性去除血浆中的某些致病因子，然后降细胞成分、净化的血浆及所需补充的置换液输回体内。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

MH抢救的关键是早期发现，早期应用丹曲林钠治疗，应立即终止吸人麻醉药和琥珀酰胆碱等，更换钠石灰和呼吸管路，尽快结束手术，如不能短时间内结束手术，应更换为使用不诱发MH的药物维持麻醉。积极对症处理，包括积极降温，如果在医院缺少丹曲林特效药的前提下；冰袋降温、乙醇擦浴、冰盐水快速静脉输注、4℃冰盐水快速灌肠或是将病人置于冰毯机降温等都是行之有效的物理降温措施，条件允许时可以建立体外循环降温；维持内环境稳定和防治肾功能衰竭等。在没有丹曲林钠的情况下，建议尽早实施血液净化治疗，加强恢复期的监测，防治MH的再次发作。

本病的发病率虽低，但发病突然，进展迅速而且凶猛，如无特殊药则病死率很高，若有准备特异性药物，抢救及时，有生还可能。

1、本病一旦发病，病情进展迅速，病情危重，在没有特异性治疗药物的情况下，可因多器官功能衰竭而死亡。

2、本病与遗传有关，下一代有很大几率成为易感者。

在有特异性药物，抢救及时的情况下一般可以治愈。

发病24~48h内25%的MH可能复发。

恶性高热是麻醉最为严重的并发症之一，发生病情变化时应及时通知医生，于第一时间作出相应处理，患者及家属也不要过于悲观，保持乐观心态积极治疗也十分重要。

由于ICU是无陪护病房，谢绝病人家属探视。病人面对未知的环境，陌生的人群，冰冷的机械，且无家属在身边陪伴鼓励，该病人很可能产生紧张、焦虑、恐惧的心理，病人可与医护人员多沟通交流，建立良好的护患关系。告知医生喜爱的轻音乐或感兴趣的广播节目，转移注意力。

1、病人全身肌强直，上眼脸不能自然闭合，使用无菌纱布覆盖于病人眼部，避免长时间睁眼造成眼部黏膜的损伤。

2、在头枕部、骶尾部骨突部、双手肘部、双足跟及外踝部等容易发生压疮的地方予以减压贴适当保护。

3、2h轴线翻身1次，减少背部及骶尾部皮肤的受压，促进伤口的愈合，预防压疮等并发症的发生。

4、病人每次大便后及时用湿纸巾擦洗，保护肛周皮肤的清洁舒适，预防失禁性皮炎、恶性高热病人体温升高，容易出汗，给予床上热水擦浴每日1次，及时擦干汗液，更换衣物，保持床单、病员服及皮肤的清洁干燥。

加强监测和治疗以确保患者安全度过围手术期，体征消失后24h持续监测，发病24~48h内可能复发，未行监测和积极处理可能致命。如出现无寒颤时肌肉僵硬逐渐增强、异常高碳酸血症伴呼吸性酸中毒、无其他原因导致代谢性酸中毒体温异常升高等则提示MH复发，应尽早启动治疗。给予丹曲林钠静注，根据临床情况，有时需要更长时间。如果患者24h内代谢稳定、核心体温低于38℃、CPK下降、没有肌红蛋白尿表现且无肌肉僵硬，丹曲林钠可以停用或给药间期延长到每8~12小时一次。持续监测，复查血气，6h一次CPK检测。

本病一般无特殊饮食护理，手术后一般采取流食，饮食宜清淡，病情好转后注意合理膳食，保持营养均衡，采取少食多餐等健康饮食方法。

1、患者体内水分丧失较多，应注意适当摄入水分。

2、注意营养平衡，患者消耗过多，注意补充维生素、蛋白质，多食新鲜水果蔬菜。

1、禁吃辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒、芥末等。

2、避免吃霉变、熏制、腌制等的食品。

3、戒烟、戒酒。

1、详细告知医生病史，特别是有无肌肉病、麻醉后高热等个人和家族史。

2、可疑MH的患者，应避免使用诱发MH的药物，如氟烷及所有挥发性麻醉药琥珀酰胆碱、钙通道阻滞剂等。