二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）是指二尖瓣膜受损害、瓣膜结构异常和功能异常所导致的瓣口狭窄。大多数是由风湿性心脏病所致，临床症状主要由低心排血量和肺血管病变所致，表现为进行性加重的劳力性呼吸困难、夜间睡眠时及劳动后咳嗽、痰中带血或血痰等症状。严重者可出现房颤、急性肺水肿、心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎等并发症，极大地威胁患者的生命安全。心脏有4个腔室和4组瓣膜。位于左心房和左心室之间的瓣膜称为二尖瓣，瓣膜如同阀门，通过开放和闭合来保证血液在心脏的正确流向。

无传染性。

本病多见于中老年女性。

二尖瓣狭窄患者的二尖瓣开口狭窄，血流不能通畅地从左心房流入左心室。常由风湿热、先天异常、退行性病变、严重肾病狼疮、类风湿性关节炎等疾病引起。

1、风湿热

风湿热导致二尖瓣狭窄的主要原因。风湿热与链球菌关系密切，由链球菌引起的上呼吸道感染，如不及时治疗会损伤心脏，容易导致二尖瓣狭窄。

2、先天异常

较少见，主要是瓣下狭窄。

3、退行性病变

发生呈上升趋势，主要病变为瓣环钙化，多见于老年人，常合并高血压、动脉粥样硬化或主动脉瓣狭窄。

4、某些疾病

如严重肾病狼疮、类风湿性关节炎、心内膜炎。

5、药物因素

如服用含氟苯丙胺的减肥药。

若患者患有风湿热、糖尿病、马方综合征等疾病，更容易发生二尖瓣狭窄。

二尖瓣狭窄是终身疾病，患者可能数年都无明显症状。一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积<1.5cm²）始有临床症状。可表现为呼吸困难、咳嗽、咯血等。

1、呼吸困难

呼吸困难为最常见也是最早期的症状，在运动、情绪激动、妊娠、感染或快速性房颤时最易被诱发。随病程进展，可出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸。

2、咳嗽

常见，多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫痰，并发感染时咳黏液样或脓痰。咳嗽可能与病人支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎或扩大的左心房压迫左主支气管有关。

3、咯血

有以下几种情况：

（1）大咯血：是由于严重二尖瓣狭窄，左心房压力突然增高，肺静脉压增高，支气管静脉破裂出血所致，可为二尖瓣狭窄首发症状，多见于二尖瓣狭窄早期。后期因静脉壁增厚，以及随着病情进展致肺血管阻力增加及右心功能不全，大咯血发生率降低。

（2）痰中带血或血痰：常伴夜间阵发性呼吸困难，与支气管炎、肺部感染、肺充血或肺毛细血管破裂有关，常伴夜间阵发性呼吸困难。

（3）胶冻状暗红色痰：肺梗死时咳胶冻状暗红色痰，为二尖瓣狭窄合并心力衰竭的晚期并发症。

（4）粉红色泡沫痰：为急性肺水肿的特征，由毛细血管破裂所致。

4、其他症状

左心房显著扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经引起声音嘶哑；压迫食管可引起吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退、腹胀、恶心等消化道淤血症状；部分病人有胸痛表现。

1、心房颤动

房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症，可能为病人就诊的首发症状。左心房压力增高致左心房扩大及房壁纤维化是房颤持续存在的病理基础。房颤时因舒张期变短、心房收缩功能丧失、左心室充盈减少，使心排血量减少20%~25%，常致心衰加重，突然出现严重的呼吸困难，甚至急性肺水肿。房颤发生率随左心房增大和年龄增长而增加。

2、急性肺水肿

急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。表现为突然出现的重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，双肺布满干、湿啰音，常因剧烈体力活动或情绪激动、感染、心律失常等诱发，如不及时救治，可能致死。

3、血栓栓塞

20%的病人可发生体循环栓塞，其中80%伴房颤。血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占2/3，亦可发生于四肢、脾、肾和肠系膜等动脉栓塞，栓子多来自扩大的左心房伴房颤者。来源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

4、右心衰竭

右心衰竭为晚期常见并发症。右心衰竭时，右心排出量减少致肺循环血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难可有所减轻，发生急性肺水肿和大咯血的危险减少，但心排量减少。临床表现为右心衰竭的症状和体征。

5、感染性心内膜炎

感染性心内膜炎较少见，在瓣叶明显钙化或合并房颤时更少发生。

6、肺部感染

本病常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常诱发或加重心力衰竭。

当患者出现呼吸困难、咳嗽、咯血等症状时，需及时就诊。医生需要对患者进行全面的体格检查，以初步了解情况，然后可能建议做心电图、X线、超声心动图、心导管等检查，以进一步了解病情，明确诊断。

1、视诊

双颧钳红色呈二尖瓣面容，口唇轻度发绀，由于右心室增大，心尖搏动可向左移位。若儿童期即有二尖瓣狭窄，因右心室肥大，心前区可有隆起。

2、触诊

心尖区常有舒张期震颤，病人左侧卧位时较明显。右心室肥大时，心尖搏动左移，并且胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。触及下肢检查是否有水肿。

3、叩诊

轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界无异常。中度以上狭窄造成肺动脉段、左房增大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，心浊音界可呈梨形。

4、听诊

心尖区可闻及隆隆样舒张期杂音。

5、其他

包括测量血压、检查脉搏等。

1、心电图

能够显示心脏的异常电信号，检查心律问题。窦性心律者可见“二尖瓣型P波”（P波宽度>0.12秒，伴切迹），提示左心房扩大，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。病程晚期常合并房颤。

2、心导管检查

在考虑介入或手术治疗时，可经心导管检查同步测定肺毛细血管压和左心室压，以确定跨瓣压差和计算瓣口面积，正确判断狭窄程度。医生通过动脉将一根软管插入心脏，然后可能会使用特殊的染料和X光“影像”来更详细地观察心脏瓣膜和心室。

1、X线

轻度二尖瓣狭窄时，X线表现可正常。中、重度狭窄，左心房显著增大时，心影呈梨形（二尖瓣型心脏）。

2、超声心动图

超声心动图是确诊该病最敏感、可靠的方法，能够协助医生判断狭窄的严重程度。超声心动图还可对房室大小、室壁厚度和运动、心室功能、肺动脉压、其他瓣膜异常和先天性畸形等方面提供信息。经食管超声有利于左心耳及左心房附壁血栓的检出。

心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，提示二尖瓣狭窄，超声心动图检查可明确诊断。应注意鉴别主动脉瓣关闭不全、左心房黏液瘤、室间隔缺损等疾病。

心尖部舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别。

1、主动脉瓣关闭不全

严重的主动脉瓣关闭不全常于心尖部闻及舒张中晚期柔和、低调隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），系相对性二尖瓣狭窄所致。

2、左心房黏液瘤

瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前可闻及肿瘤扑落音，超声心动图下可见左心房团块状回声反射。

3、经二尖瓣口血流增加

严重二尖瓣反流、大量左向右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）和高动力循环（如甲状腺功能亢进症、贫血）时，心尖区可有舒张中期短促的隆隆样杂音。

轻度二尖瓣狭窄无症状者，无需特殊治疗，但应避免剧烈的体力活动。对于中重度二尖瓣狭窄、呼吸困难进行性加重或有肺动脉高压发生者，需通过机械性干预解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差，缓解症状。手术修复或置换病变的瓣膜是主要治疗方法，医生需要根据狭窄程度、是否有其他病症，来确定治疗时机和治疗方式。药物不能有效治疗二尖瓣狭窄，但医生会用药物预防或治疗并发症，手术后也需使用药物来防治感染和血栓栓塞。

1、利尿药

主要为了改善心力衰竭的水肿症状。常用药物如氢氯噻嗪、螺内酯等。

2、硝酸脂类药物

尽管二尖瓣狭窄病人无症状期及有轻度症状的时期持续较长，但急性肺水肿可能突然发生，特别是在出现快速性房颤时。若患者出现急性肺水肿，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物。常用的药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。

3、抗心律失常药

对于窦性心律病人，如其呼吸困难发生在心率加快时，可使用抗心律失常药物，以减慢过快的心跳，恢复心跳节律。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等β受体拮抗剂，维拉帕米等非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。窦性心律的二尖瓣狭窄病人，不宜使用地高辛。

4、抗凝药

帮助预防房颤引起的血栓。如华法林等。

5、抗生素

曾患过风湿热的患者，需长期甚至终身使用苄星青霉素等抗生素，以预防再发。此外，植入了人工瓣膜后，牙科检查和手术前需服用抗生素。

氢氯噻嗪、螺内酯、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、美托洛尔、比索洛尔、维拉帕米、华法林、苄星青霉素

1、经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）

经皮球囊二尖瓣成形术是微创手术，医生会在患者手臂或大腿根处插入一根软管，将气球样的装置（球囊）伸到狭窄瓣膜处，起到扩张瓣膜和改善血流的作用。术后症状和血流动力学立即改善，严重并发症少见。医生可能会优选此法。

（1）适应症：仅适于单纯的二尖瓣狭窄病人。有症状或有肺动脉高压（静息时>50mmHg，运动时>60mmHg）的中重度二尖瓣狭窄病人，如其二尖瓣无钙化且活动度较好，且无左心房内血栓形成，则可用该法进行干预。

（2）禁忌证：近期（3个月内）有血栓栓塞史，伴中重度二尖瓣关闭不全、右心房明显扩大及脊柱畸形等。

2、二尖瓣分离术

有闭式和直视式两种。

（1）闭式分离术：医生在开胸后将扩张器由左心室心尖部插入二尖瓣口分离瓣膜交界处的粘连融合。适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似，目前临床已很少使用。

（2）直视式分离术：直视式适于瓣叶严重钙化、病变累及腱素和乳头肌、左心房内有血栓者。直视式分离术较闭式分离术解除瓣口狭窄的程度大，因而血流动力学改善更好，手术死亡率<2%。但由于手术复发率高，这项手术已逐步淘汰。

3、人工瓣膜置换术

如果无法通过手术修复，医生可能会建议替换人工瓣膜，切除病变瓣膜，用人工瓣膜（机械瓣或用牛、猪或人的心脏组织制成的生物瓣）来代替。生物膜多用于年龄大于60岁者，可持续使用10~20年，但生物瓣膜会逐渐退化，可能还需要再次替换。机械瓣膜需要终生服用华法林抗凝，防止出现血栓。

（1）适应证：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形术或分离术者；②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

（2）手术应在有症状而无严重肺动脉高压时考虑。严重肺动脉高压增加手术风险，但非手术禁忌，术后多有肺动脉高压减轻。人工瓣膜置换术手术死亡率（3%~8%）和术后并发症均高于分离术。术后存活者，心功能恢复较好。

二尖瓣狭窄的治疗周期一般为3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

二尖瓣狭窄的预后通常与狭窄的情况及治疗有关。一般预后较好。

二尖瓣狭窄出现症状，若没有得到及时有效的治疗，可并发房颤、心力衰竭、血栓栓塞和感染性心内膜炎等严重并发症，甚至导致死亡。

一般不会自愈。

本病可治愈。

大部分患者通过手术治疗可治愈。

通过积极治疗，可实现根治。

出现再次感染、护理不当等，可复发。

未开展手术治疗的年代，本病被确诊而无症状的病人10年存活率为84%，症状轻者为42%，重者为15%。当严重肺动脉高压发生后，其平均生存时间为3年。

患者在平时应尽量选择健康的生活方式，以便尽可能保持心脏健康，更好地控制疾病。

心脏手术对患者的创伤较大，风险也相对增加，患者会对手术的安全性及效果常表现出极大的担忧，甚至影响休息。建议患者多与医生交流，了解疾病及手术相关知识，减轻恐惧感。

遵医嘱合理用药。注意观察有无牙周出血、皮下出血点或瘀斑、柏油样便、尿色变红、月经增多或头痛等症状，若出现以上症状，应暂停用药，待凝血酶原时间恢复正常后继续服药。

1、注意休息，避免过度的体力劳动和剧烈运动。

2、适当运动，但需要在医生的建议指导下进行。

3、超重或肥胖会给心脏带来压力，要改变不健康的模式，保持健康体重。

4、注意口腔卫生，每天应刷牙2次，并定期清洁口腔，防止细菌通过感染牙齿和牙龈而损害心脏瓣膜。

5、如果同时有高血压、高血糖、高胆固醇等病症，要配合医生积极治疗。

6、预防感冒，注意防寒保温，保持居住环境卫生干燥。

1、术后应注意有无头痛、肢体感觉或运动障碍，做好心率、血压、尿量等监测。若有不适，需及时咨询医生。

2、要严防感染，如出现感染症状时，必须及时治疗。

1、无症状的重度二尖瓣狭窄、经皮球囊二尖瓣扩张（PBMC）术后患者应每年复诊并进行心脏超声检查，一旦出现症状应及早手术或介入干预；中度二尖瓣狭窄每1～2年复诊进行心脏超声检查；轻度二尖瓣狭窄每3～5年复诊进行心脏超声检查。

2、替换机械瓣者需终生抗凝治疗，应每2周复查凝血酶原时间1次，要求凝血酶原时间延长至正常对照值的1.5～2.0倍。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食原则上应清淡，对胃黏膜刺激小的为主。低盐低脂饮食，以富含全谷物、瘦肉蛋白质、水果和蔬菜的饮食为目标。

2、饮食要规律，勿过饥过饱，少食多餐。

低脂少盐，少喝咖啡和酒。特别是有呼吸困难症状者要严格限制钠盐的摄入。

老年人瓣膜钙化、先天性心脏缺陷造成的二尖瓣狭窄均无法预防，但其他类型的二尖瓣狭窄，通过一定措施可预防。

1、起居有常，保证睡眠，合理锻炼，提高身体对疾病的抗病能力，避免劳倦过度、剧烈活动。

2、避免从事紧张和劳动强度大的工作。

3、积极治疗上呼吸道感染，如咽炎、扁桃体炎等，预防风湿热的发生。

4、保持正常血糖水平。

5、讲究口腔卫生，避免细菌感染。

6、谨慎使用可能引起瓣膜病变的药物。

7、合理健康饮食，加强营养。

8、可每年接种流感疫苗，接种肺炎球菌疫苗，来预防呼吸道感染，避免风湿热的发生。