儿童急性血源性骨髓炎

儿童急性血源性骨髓炎（Acute hematogenous osteomyelitis in children）是败血症或脓毒血症产生的骨内化脓性炎症，主要因溶血性金黄色葡萄球菌感染所致。患儿可出现高热、寒战、呕吐、脱水、烦躁、拒食等全身症状，以及患肢疼痛、活动受限、跛行等局部症状。临床通常以药物治疗和手术治疗为主。

本病无传染性。

具体发病率尚无大样本数据统计。

急性血源性骨髓炎多见于12岁以下儿童，男女比例为4∶1。

急性血源性骨髓炎的发生，主要因溶血性金黄色葡萄球菌感染所致，细菌毒力大小是外在因素，全身状况或局部骨骼抵抗力是内在因素。扭伤和挫伤等所致的局部组织损伤，则为该病发生的间接原因。

1、感染

患者常先有脓疱、齿龈脓肿及上呼吸道感染等原发病灶，在全身状况或局部骨骼抵抗力较低的情况下，易引起感染。本病常见的致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌，近年来也有毒性较强的溶血性白色葡萄球菌，偶可见沙门杆菌、肺炎球菌或其他化脓菌，大部分对青霉素、链霉素有抗药性。

2、外伤

扭伤和挫伤等外伤可能会降低局部免疫力，使局部产生血肿而有利于细菌繁殖。

3、特殊的解剖结构

血源性骨髓炎多发生在长管状骨的干骺端。该处终末小动脉呈襻状，局部血流紊乱且减慢，使细菌停滞和增殖的机会加大。

急性血源性骨髓炎的好发部位为股骨下端和胫骨上端，其次为股骨上端、肱骨上端和桡骨远端。此外，其他骨均可发生。本病的临床表现因感染的严重程度、部位、炎症范围、病程的长短、患儿年龄以及抵抗力的大小的不同，而有所差异。

1、全身症状

患儿可出现高热、寒战、呕吐和脱水等急性败血症表现新生儿和小婴儿全身症状轻微。新生儿可不发热，但有烦躁、拒食和体重不增。

2、局部症状

（1）疼痛是典型的局部症状，持续剧烈疼痛可因轻微活动而加重。随着病情发展，骨膜发生穿孔后，骨内张力减低，疼痛也有所缓解。

（2）患肢活动受限。

（3）下肢骨受累的患儿拒绝负重或有跛行。

1、常伴有其他部位的严重感染，如化脓性关节、化脓性心包炎、脓气胸、脑脓肿，甚至引起中毒性休克、多脏器的功能损害。

2、还可并发病理性骨折、患肢短缩或畸形等。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子现在有什么症状？

2、什么时候出现这些症状的？

3、孩子在出现这些症状前有其他部位的感染吗？

4、有没有因为某些因素，使孩子的症状加重或者缓解？

5、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

6、孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

7、孩子最近受过外伤吗？

8、孩子有没有什么基础疾病呢？

1、孩子的情况严重吗？

2、症状还会加重吗？

3、孩子需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、必须打石膏吗？

6、如果治好了会有后遗症吗？会有肢体畸形吗？

7、平时生活中需要注意什么？

8、孩子需要复查吗？多久一次？

患儿出现高热、寒战、呕吐、烦躁、患肢疼痛、活动受限、跛行等相应症状，需要及时就医。医生通常先对患儿进行体格检查，之后可能建议其做血常规、血细菌培养、血沉、脓液检查、X线、CT、MRI、放射性核素骨扫描等检查，以明确诊断。

医生检查患儿时，主要通过视诊及触诊。患儿病变肢体的局部可有肿胀及皮温增高，早期患处皮肤并不发红；炎症波及表浅部位时，开始有红肿。按压患肢的干骺处，有压痛。检查婴儿时，一般哭闹不止，不能很好地配合，但压到病变部位后，哭闹加重，有助于初步判断主要病变所在的位置。

1、血常规检查

白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高，核左移。病情危重的患儿与小婴幼儿的白细胞可不增高。

2、血细菌培养

血培养可阳性，特别是高热患儿给药前取样，其阳性率极高。

3、血沉检查

血沉（红细胞沉降率）加快，并可依此衡量病程有无活动性。

4、脓液检查

早期分层脓肿穿刺抽出液体做涂片或细菌培养，涂片中为脓细胞或细菌，可明确诊断。

1、X线检查

发病初期X线上只能看到局部软组织肿胀，层次不清，肌肉致密度增加。3～7天左右，炎症渗出使骨骼阴影稍模糊，如有烟雾掩盖。7～12天左右，可出现不规则的斑点状脱钙。不久骨膜下有新骨形成，表明感染已沿骨皮质外表扩散。骨干内骨脓肿扩大，可见透亮区在髓腔内延伸。死骨的密度高，其边界由肉芽组织描出。

2、CT检查

可以提前发现骨膜下脓肿，但对细小的骨脓肿仍难以显示。

3、MRI检查

可以更早期发现在长骨干骺端与骨干内有炎性异常信号，还可以显示出骨膜下脓肿。因此，MRI检查明显优于X线和CT检查。

4、放射性核素骨扫描

病灶部位的血管扩张和增多，使^99mTc早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48h即可有阳性结果。但需注意，放射性核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有间接诊断的价值。

患儿出现急骤的高热、长骨干骺端剧烈疼痛、活动受限等表现，应考虑到急性血源性骨髓炎的可能。医生再结合体格检查、血常规、血细菌培养、血沉、脓液检查、X线、CT、MRI、放射性核素骨扫描等辅助检查结果，并除外关节炎、蜂窝织炎等疾病，即可进行诊断。

1、关节炎

急性血源性骨髓炎的压痛局限于干骺端。而关节病变（如化脓性关节炎或类风湿关节炎），其压痛主要在关节，关节疼痛和运动受限明显。急性血源性骨髓炎可发生关节交感性积液，但肿胀最突出的地方仍在长骨的某一端。相反，化脓性关节炎只是关节肿胀。

2、蜂窝织炎

蜂窝织炎皮肤发红、浸润变硬、境界清楚。骨髓炎即使位于皮下的胫骨、锁骨、尺骨，也要稍晚些才会有皮肤变化。

儿童急性血源性骨髓炎应尽早治疗，本病以抗生素类药物治疗和手术治疗为主。发病24h内的早期病例，经充分有效的治疗后，体温下降、疼痛减轻者，可先给予药物或全身支持疗法。全身及局部症状严重者，则需手术治疗。

1、抗生素

儿童急性血源性骨髓炎以抗生素治疗为主，取标本送细菌培养后，应立即给予抗生素治疗，待明确致病菌后，需尽快改用敏感抗生素。此外，患儿的年龄及致病菌不同，其抗生素的选择也有所差异。

（1）新生儿期：2个月以下的新生儿患急性血源性骨髓炎，其致病菌多为B组溶血性链球菌和革兰阴性大肠杆菌，故应选择对上述致病菌敏感的抗生素。临床常用新霉素Ⅲ、庆大霉毒、阿米卡星、头孢噻肟、头孢呋辛等。

（2）2个月～3岁的患儿：本年龄组患儿患急性血源性骨髓炎，其致病菌多为葡萄球菌，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性链球菌。临床最好选用可透入脑脊液的抗生素，如头孢曲松、头孢噻肟或头孢呋辛。另外，还可给予新霉素Ⅲ和氨苄西林联合应用。

（3）3岁以上的患儿：超过3岁的患儿一旦患急性血源性骨髓炎，其病原菌多与成年人相同，常为金黄色葡萄球菌，通常先用新霉素Ⅲ。

2、肾上腺皮质激素

全身中毒症状严重者，可酌情使用肾上腺皮质激素。

新霉素Ⅲ、庆大霉毒、阿米卡星、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢曲松、氨苄西林

手术治疗包括切开引流与骨钻孔或开窗减压。切口或髓腔内可置两根硅胶管，一个用于向内滴入抗生素溶液冲洗，另一个用于引流。积脓较少的伤口，用抗生素溶液冲洗后，可以进行缝合。

1、全身性支持疗法

（1）尽可能选择高蛋白饮食，并补充多种维生素。

（2）高热患儿可给予退热剂，并联合物理降温。

（3）贫血患儿可遵医嘱进行输血。

2、固定、牵引制动

（1）患肢宜用厚垫支具或双瓣石膏板固定于功能位。

（2）病变位于肱骨上端或股骨上端的患儿宜进行牵引制动。

治疗周期一般为30天左右，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

急性血源性骨髓炎的预后取决于患儿的年龄、一般状况、致病细菌的类型和毒力、治疗是否及时等多种因素。多数患儿经过早期、规范的治疗，通常预后尚可，症状一般可得到改善，并最大限度地避免并发症的发生。但也有部分患儿，因延误诊治，预后不良，可能致残甚至危及生命，尤其是早产儿和新生儿的死亡率较高。

1、本病若不及时治疗，会使骨结构破坏，从而发生残疾，甚至因感染扩散，而危及生命。

2、部分可进展为慢性病变，病程冗长，不仅给患儿身体和心理上造成巨大痛苦，甚至影响小儿的生长发育，同时给家庭带来沉重的经济负担。

多数患儿可通过积极治疗改善症状，避免并发症的发生。

患儿及患儿家长在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重生活管理，帮助缓解症状，并防止并发症的发生。此外，还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病可能并发病理性骨折、患肢短缩或畸形，严重影响患儿的外观及运动功能，不仅使患儿产生自卑的心理，还会降低患儿日常生活质量，患儿可能会因此产生焦虑、烦躁等不良情绪，逐渐失去生活的信心，甚至抑郁。

2、护理措施

家长应关注患儿的心理状态，避免患儿独自承受疾病的折磨，多为患儿讲述励志的故事，提高患儿的自信心，减轻患儿的不适感，使其积极配合医生治疗。

患儿家长应严格遵医嘱督促患儿服药，若患儿出现严重的呕吐、腹泻等不良反应，及时咨询医生。

1、家长应为患儿提供卫生舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、患儿应规律作息，保证充足的睡眠，避免过度劳累，促进机体恢复。

3、家长可适当限制患儿的活动，避免出现病理性骨折。对于较小的婴幼儿患者，家长应尽力安抚，避免其过度哭闹蹬踹。

4、家长应勤帮助患儿洗手、洗澡，对于术后及石膏固定的患儿，应避免手术及石膏部位沾水，用湿毛巾避开这些部位为其擦澡。

5、家长可在医生指导下帮助患儿进行功能锻炼。

患儿家长应遵医嘱按时带患儿复查，一般建议患儿每1~2周复查一次。

家长应注意保护引流管，避免引流管脱出或者弯折，保持引流的通畅。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、对于婴幼儿患者应进行母乳喂养。

2、对于大于6个月的患儿，及时添加辅食，注意每次只增加一种新食物，并维持三天。

3、对于正常饮食的患儿，家长应为其准备营养均衡的食物。

4、多吃高蛋白食物，如瘦肉、鱼、大豆类食物。

5、患儿应多吃应季的蔬菜水果，补充维生素。

1、限制钠盐的摄入。

2、少吃油腻、熏烤食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、积极防治皮肤、黏膜的各种感染性疾病；积极防治上呼吸道感染等。

2、注意保护，避免小儿外伤。