反刍障碍

1、反刍障碍（rumination disorder，RD）是一种相对罕见的进食行为障碍。 其特征是在无器质性疾病的情况下，把刚摄入的食物又从胃中反流至口腔，并进行再次咀嚼，然后咽下或吐出。发生这种症状时无需用力，也不伴有腹部不适、烧心和恶心等症状。

2、反刍障碍在儿童和成人中均可发病，按照罗马Ⅳ标准属于功能性胃肠病，而根据《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-V）则属于进食障碍。

反刍障碍分型尚无统一标准，根据症状表现常可以分为婴儿反刍综合征、神经系统受损或精神障碍的儿童和成人反刍、健康年长儿童和成人反刍等。

本病无传染性。

由于本病缺乏系统研究，其具体的发病率，尚无大样本数据统计。

本病多见于3-6个月的婴儿，以及智力迟滞的儿童或成年人。

1、本病有一定的家族倾向，但尚不知遗传因素是否在发病机制上起作用。 

2、有报道显示， 在神经性贪食症的病人中约20％会发生反刍。早期报道中男性发病率高于女性，但近期报道则以女性多见。此外，由于部分成人不愿就诊，以及医生对本病了解并不十分清楚，因此很难了解其真实发病率。

本病的具体病因及发病机制尚不明确。研究表明，部分患者存在食管括约肌和胃内压力失衡的情况，此外，精神心理在反刍障碍中亦起到重要作用。

虽然反刍障碍的病因仍不清楚，但学者们已提出多个理论来解释这个障碍。这些理论从心理社会因素到器质性因素，包括文化、社会经济、器质和精神动力学的原因。

1、器质性因素

许多学者对反刍综合征病人作了食管和胃动力等方面的检查，部分患者存在食管括约肌和胃内压力失衡的情况。食管压力测定可发现患者胃内压力升高，同时用食管阻抗测定可监测到食管内逆行流动；胃内压力升高在胃内容物逆流至食管前发生或与其同时发生，下食管括约肌的压力低于胃内压力。

2、不利的心理社会环境

最常见的环境因素是不正常的母婴关系，婴儿缺乏刺激、被忽视，导致婴儿在刺激不足的环境下去寻求内部的满足，或在一个刺激过多的环境中作为一种逃避的手段。反刍的发作和维持也常常与无聊、缺乏消遣、慢性的家庭关系不和谐和母亲的病理心理有关。

3、基于学习的理论

这个理论认为随着阳性强化，例如，由反刍产生的愉快感觉或者在反刍后得到其他人的注意增多，可能会导致反刍行为增加。反刍也可以由于阴性强化，例如反刍时，一个令人讨厌的事情（如焦虑）被解决，可能会导致反刍行为被维持。

4、遗传因素

反刍障碍存在一定家族聚集发病的倾向，但是尚缺乏强有力证据。

5、其他身体的原因

包括食管或胃末端的扩张、消化道上部括约肌的过度活动、贲门痉挛、幽门痉挛、胃酸过多、咀嚼不足、病理性反流、吸吮手指或手等。

1、母婴关系不正常的婴幼儿。

2、患有发育性障碍疾病（如孤独症、广泛性发育障碍、精神发育迟滞和脑瘫）的儿童或成人。

3、某些身体疾病或较大的精神压力等。

患者通常在开始进餐数分钟后出现食物反流至口腔，并可再次咀嚼的反刍过程。患者在反刍时，通常不伴有恶心、干呕等不适感，并可能伴有自愿或愉悦感，但通常会隐瞒其反刍症状。部分患者可伴有体重减轻、消化不良、龋齿等症状。

1、患者常在进食时或进食结束后不久出现不费力的食物反出，反出物中有可辨认的食物，味道与进食时相同，反流食物经咀嚼或不咀嚼再次下咽。

2、反刍常发生于进餐开始后数分钟内或每餐后，可持续1～2小时。当反刍的食物变酸时，反刍就会停止。夜间睡眠时一般不会发作。

3、反刍前可有即刻的嗳气感觉，但常无恶心和干呕。反流物抵达口咽部后患者可有意识的决定吞咽或吐出反刍物，常取决于周围的社会环境。

常见并发症包括营养不良、脱水、食管炎等。若发生呕吐物吸入，可能导致反复的支气管炎或肺炎、反流性喉痉挛、支气管痉挛和（或）哮喘及食管上皮的癌前病变等。

1、患者可能出现体重下降或体重不长、口中异味、嘴唇慢性流血和皲裂、龋齿等症状。

2、患病的婴儿常被发现躺在反流液中，部分患儿可在下颌、颈部和衣服上部可发现呕吐物。

3、患者在反刍时是一种自觉自愿的过程，并可伴有愉快感。但在反刍时如被人看到，患者会感到尴尬，并试图隐瞒其症状。

如吸入呕吐物导致呼吸困难、反流性喉痉挛、支气管痉挛和（或）哮喘时应立即急诊就医或拨打120。

1、反复出现餐后食物反流，并再次咀嚼的症状。

2、婴幼儿的口周、下颌、衣物上频繁出现反流食物。

3、出现体重减轻或患儿体重不增、口唇干裂、口腔异味等。

4、出现其他不适症状。

出现上述症状者，均应前往门诊就诊。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，可根据年龄、主要症状及伴随症状，到儿科、消化内科、精神心理科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对颈部进行体格检查，着宽松易于暴露颈部的衣物，方便检查。

3、若考虑进行胃镜检查，注意检查前禁食6~8小时。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、患者都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、患者的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？还有什么其他伴随症状吗？

3、患者的饮食习惯规律吗？是否喜欢吃辛辣刺激、过烫的食物？

4、患者的家庭关系怎么样？平时生活压力大吗？出现不适与情绪有关吗？

5、患者是否有其他疾病？是否进行过治疗？治疗后有缓解吗？

1、这个是病吗，会出现什么严重后果吗？

2、为什么会得这个病？

3、这个病能治好吗？会造成哪些影响吗？

4、这个病如何治疗，治疗效果如何?

5、日常生活有什么影响吗？

6、这个病好了以后还会复发吗？

如果经常出现食物反流及反复咀嚼部分已消化的食物，并伴有体重减轻或体重不增等症状者，应及时到儿科、消化内科就诊，医生首先会详细了解患者的病史、症状表现、饮食情况等，并会对患者进行体格检查。随后可能建议其做钡剂造影、胃镜、食管测压、24小时食管pH监测、病理活检等检查，进一步明确诊断。

反刍障碍患者通常缺乏比较特异的体征。医生可根据一些体格检查结果，以初步明确病情，从而确定下一步诊疗方案。

血常规、离子水平、微量元素等实验室检查，有利于判读患者的营养情况，从而评估反刍障碍对患者的影响程度。

病理活检：必要时，医生可取病变部位的组织进行病理组织活检，以确定是否存在癌症及癌前病变。

1、胃镜

胃镜检查可以用于排除其他肠道疾病如十二指肠溃疡、胃食管反流综合征等，有利于本病的诊断及鉴别诊断。

2、食管测压

可以了解食管动力状态，有助于评估食道的功能和排空情况，从而辅助诊断反刍障碍。

3、24小时食管pH监测

患者可遵医嘱应用便携式pH记录仪监测24小时食管pH，有助于明确是否存在胃食管反流。

食管钡剂造影：可以判断食道、胃和十二指肠的结构和功能，有助于排除裂孔疝、食管闭锁、食管狭窄、贲门失迟缓或贲门松弛等疾病。

专科医生主要根据患者的典型反刍症状表现，结合患者的年龄、病史，可以初步确定诊断。同时，需要根据食管钡剂造影、胃镜、食管测压、24小时食管pH监测、病理活检等检查，以排除胃食管反流病、贲门失弛缓症、神经性厌食症、食管裂孔疝、食管闭锁、食管狭窄、贲门松弛症、梗阻及假性梗阻等疾病。

反刍障碍在婴幼儿及成年人均可发病，其诊断标准主要包括《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-V）标准和罗马 IV 诊断标准。在前者中，反刍障碍属于进食障碍，在后者中则属于功能性胃肠病。

1、反刍障碍的 DSM-V 标准

（1）反复出现食物反流至少一个月是反刍综合征的一种征象。反流的食物可能被再咀嚼、再咽下或吐掉。

（2）反复反流不是由一般基础疾病（如 GERD、幽门狭窄等）所致。

（3）反流行为不仅发生于神经性厌食症、神经性贪食症、暴食症或回避性/限制性摄食障碍的病程中。

（4）如果这种症状发生在其他精神疾病（如智力发育障碍）或一般疾病（包括妊娠）的病程中，则情况非常严重，临床上必须引起重视。

2、成人反刍障碍的罗马 IV 标准

（1）将摄入不久的食物持续或反复地反流到口中，随后吐掉或再咀嚼并咽下。

（2）反流前无干呕。

（3）症状至少在诊断前 6 个月出现，且过去 3 个月符合上述条件。

（4）支持性诊断方面：反流常常毫不费力，且不伴恶心；反流物含有可辨认的食物，味道可能令患者感到愉快；反流的食物带有酸味时，反刍过程停止。

3、婴儿/幼儿反刍障碍的罗马 IV 标准

必须符合以下所有情况，且所有情况已出现至少两个月

（1）腹肌、隔肌和舌肌反复收缩。

（2）毫不费力地反流胃内容物，将反流物吐掉，或再咀嚼并再咽下

（3）需符合以下至少 3 点：①3~8 月龄期间发病；②GERD 和反流治疗无效；③无痛苦表现；④不会在睡眠期间发生，也不会在婴儿与人互动时发生。

4、儿童/青少年反刍障碍的罗马 IV 标准

必须符合以下所有情况，且所有情况已出现至少两个月：

（1）餐后不久出现反复反流，随后会再咀嚼或吐出食物。

（2）不会在睡眠期间发生。

（3）不伴干呕。

如果经过适当评估后，发现症状并非其他疾病所致，则必须排除进食障碍。

1、胃食管反流痛(GERD)

在GERD患者中反流物的成分主要是胃酸、胃蛋白酶和十二指肠液等液性物质，很少有固体食物的反流。GERD患者的反流可在任何时间发生，而反刍则仅发生于餐后。GERD 患者在躺下或弯腰时更易发生，直立位不易发生，而反刍在直立位亦可发生。GERD患者在反流时无咀嚼现象发生。GERD患者在胃镜或钡剂造影时可发现食管炎，24小时食管pH监测pH<4的时间超过正常，反刍者则否。

2、贲门失弛缓症

贲门失弛缓症患者在进餐时或在餐后可发生潴留食物的反流，但反流的食物内混有宿食，可伴有臭味。 而反刍者反流的食物为新鲜的刚摄入的食物。贲门失弛缓症者在做内镜检查或食管吞钡检查时可显示食管扩张，食管压力检查有食管下端括约肌压力增加。

3、神经性贪食症

神经性贪食症多见于女性，主要表现为反复发作的、不可控制地过量进食后，但为了保持体型等原因，又采用自我催吐的方法将食物吐出的症状。与反刍不同的是，这类患者，不会把吐出的食物再咀嚼和咽下，同时常伴有焦虑、抑郁、烦躁等不愉快的精神症状。但也有报道认为，部分反刍患者曾有有神经性贪食症病史，因此，在临床上，需要根据病史、症状进行诊断和鉴别。

4、其他

食管裂孔疝、食管闭锁、食管狭窄、贲门松弛症、梗阻及假性梗阻等多种疾病，通常可以根据病史、症状、钡剂造影或胃镜等检查，明确诊断。

反刍障碍患者的治疗，主要包括解释症状、安慰和教育、行为模式调整等方法，必要时可尝试使用药物、手术进行治疗，以减少反流的发生。

1、婴幼儿患者，多以调整母婴关系为主。

2、智力迟钝患者，可通过调节饮食或营养疗法，以及药物治疗和手术治疗等。

3、智力正常的成年患者，主要以解释、教育为主，同时配合行为矫正及药物治疗等，对于存在心理障碍者，则需要心理疗法或服用相应的精神药物。

1、解释与教育

（1）患者家属：主要针对婴幼儿患者的家属。发育正常的婴幼儿出现反刍障碍，多由于母婴关系不良，造成患儿因情感缺乏或情感应激所致，因此应该积极调整母婴关系，增加与婴幼儿的密切接触，使患儿得到足够的关注和关爱，从而改善反刍症状。

（2）患者：主要针对智力正常的成年人。应向患者充分解释反刍障碍是一种良性疾病，源于上腹部和膈肌的紧张，可以通过腹式呼吸等行为矫正的方法有效消除。如果发起其存在心理障碍者，则应积极进行心理疗法治疗。

2、行为治疗

（1）腹式呼吸：是反刍障碍的一线治疗方法，可有效缓解反刍行为。患者一手放在上胸部，另一只手放在上腹部即胸骨底部，按照指令呼吸，保持放在胸部的手掌不动，放在腹部的手掌可随呼吸而上下移动，每次呼吸应较慢，持续至少3秒，餐中或餐后进行。

（2）厌恶疗法或惩罚疗法：对于出现反刍症状的患者，可将柠檬汁或辣椒汁等置于患者舌尖，从而起到阴性的刺激作用。

（3）其他：此外，嚼口香糖、调节饮食疗法等，对改善反刍症状也有一定效果。

关于反刍综合征药物治疗的数据有限，目前尚无明确可以用于治疗反刍障碍的药物。通常情况下，药物治疗适用于初始行为治疗失败的反刍综合征患者，主要包括左舒必利、巴氯芬、丁螺环酮，但目前缺乏有力的证据。

左舒必利、巴氯芬、丁螺环酮

对于存在智力迟钝或经内科治疗、精神治疗、行为治疗效果不佳的患者，可以考虑进行胃食管胃底折叠术等手术治疗，以使反刍停止，但由于其既不能消除原有的基础问题，也难以改善其他有关的症状，因此效果往往不佳。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机，以及患者的年龄、心理、体质等因素影响，通常存在明显的个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

反刍障碍，通常被认为是一种后天的习惯，因此多数患者经过积极治疗后，可以恢复正常进行。部分患儿可能会自然缓解而无需特殊治疗。但对于因智力障碍、心理障碍等疾病所致的反刍症状，其治疗效果，通常与原发疾病情况有关。

1、长期存在反刍障碍者，可能会导致患者出现体重减轻、营养不良或出现食管炎，从而影响身体健康或正常发育。

2、部分患者由于出现焦虑或社交回避，进而影响生活质量及心理健康。

3、如发生反流物误吸，可能会导致反流性喉痉挛、支气管痉挛和（或）哮喘等，通常需要及时就医救治。

少数患儿有一定自愈的可能。

经过积极的教育、行为纠正、药物及分药物治疗后，部分患者可以痊愈。

目前缺乏足够研究，因此具体的治愈率尚无大样本数据统计。

有限的数据表明，反刍障碍患者的症状可能会复发。

在日常生活，可以通过科学的心理调整配合行为矫正，从而提高反刍障碍的治疗效果。

1、对存在母婴关系不良的患儿，应加强对患儿的心理照顾，如增加关注、陪伴、抚摸、拥抱等，部分患儿可以逐渐痊愈。

2、患者家属对患者给予更多的关心和鼓励，帮助患者了解和认识疾病，使患者正确表达情感，同时增加战胜疾病的信心。不能盲目的批评、责备或嘲讽，以免导致焦虑、抑郁，进而加重病情。

1、注意饮食习惯：吃饭时不要过于匆忙或进食过饱，尽量保持放松的心情。咀嚼时间要充足，使食物充分混合唾液，有助于消化。

2、保持正确的姿势：进食后保持直立姿势，避免立即躺下，以减少胃食物反流的机会。

3、避免紧身衣物：不要穿过紧的衣物，以免给腹部带来压力。

4、控制情绪：学会缓解压力和控制焦虑，可尝试进行深呼吸、瑜伽、冥想等放松身心的方法。

1、患者遵医嘱按时复诊，由专业的医师进行相应的检查，判断疾病的预后情况。

2、如果出现病情加重，或明显营养不良、精神障碍，以及发生反流物误吸，均应及时复诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

由于本病属于进食障碍或功能消化不良范畴，因此，科学合理的饮食对改善病情、提高治疗效果、促进疾病康复等，具有重要作用。

1、保持安静、舒适的进食环境，避免吃饭时受到干扰，以便专注于咀嚼和吞咽。

2、吃饭时要慢慢咀嚼，尽量细嚼慢咽，充分混合唾液和食物，有助于消化。同时，应避免吃得过饱，每餐进食量要适中，以免增加胃部压力。有利于避免反刍的发生。

3、保持饮食均衡，包括足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。可选择易消化、营养丰富的食物。

4、保持充足的水分摄入，有助于消化和减少胃部不适。但避免在饭后立即大量饮水，以免加重胃部压力。

5、由于反刍障碍患者容易出现体重下降和营养不良，因此，应注意营养状态及体重监测，并根据需要调整饮食计划。

1、尽量避免食用辛辣、油腻、酸性，以及过冷或过热的食物，以减少胃部不适。

2、避免干扰进食，尤其是引起匆忙进食或导致情绪波动的行为。

由于反刍障碍的确切原因尚不完全清楚，因此目前缺乏针对性的预防措施。以下措施可能有助于预防或降低患病风险：

1、建立良好的母婴关系，有利于避免婴幼儿因情感缺乏或刺激而出现反刍症状。对于母婴关系极度恶化者，应考虑将婴幼儿带离家庭或提供另一个养育照顾者。

2、增进家庭和谐，有利于避免儿童及青少年发生心理生理问题的可能，从而可以预防发生反刍障碍。

3、成年人应学会合理控制和调节情绪，减少心理障碍的情况发生，从而减少反刍的发生。如果遇到压力过大时，应通过深呼吸、运动、瑜伽、冥想等正确方式进行调节，而不是反刍的方式。

4、保持良好的饮食及作息习惯，可以降低发生反刍障碍的风险。

5、及时就医：如果出现消化系统问题或心理健康问题，尽早寻求专业医生的帮助，及时诊治。