房室折返性心动过速

房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）是一种常见的室上性心动过速，由房室之间存在的预激旁路所引发，不发生时无特殊症状，发作时可见阵发性心悸及胸闷、无力、头晕、恶心、呼吸困难等。主要诊断手段是心电图。若症状持续时间较短，积极治疗后通常预后良好；若未得到及时有效的治疗，预后一般较差。

预激综合征并发房室折返性心动过速时，可根据折返方向不同进行分类。

1、顺向性房室折返性心动过速（正向型房室折返性心动过速，O-AVRT）

顺向型房室折返性心动过速的折返冲动经房室结-希浦束（AVN-HPS）下传激动心室，然后经房室旁路逆传激动心房。QRS波群形态正常，心室率可达150~250次/分，此型最常见，占房室折返性心动过速的90%。

2、逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）

逆向型房室折返性心动过速折返冲动经房室旁路下传激动心室，然后经AVN-HPS或另一房室旁路逆传激动心房，QRS波群宽大畸形，极易与室性心动过速混淆。

无传染性。

据我国各地每年完成的阵发性室上速的导管射频消融病例估计，阵发性室上速是我国常见的心律失常，房室折返性心动过速（AVRT）的发生率约占室上性心动过速的50%。

大多数AVRT患者无器质性心脏病，首次发生有症状心动过速的年龄为（23±14）岁。

房室折返性心动过速多见于无器质性心脏病者，发病原因暂不明确，其发生机制与预激旁路有关，可由旁路前传或逆传，心房、心室及正常房室传导系统均参与折返。

心脏发育过程中除正常房室传导束即房室结-希浦系（AVN-HPS）外，在心房和心室之间形成异常传导束或房室旁路，房室旁路既可双向传导（显性房室旁路），也可仅有逆向传导（隐匿性房室旁路）；房室旁路的传导速度较AVN-HPS快，且无递减传导性能。因此AVN-HPS之间构成折返环可发生房室折返性心动过速。

不发生时无特殊症状，发作时具有规律的突发突止的特点，持续时间长短不一，阵发性心悸是其主要临床症状，还可有胸闷、无力、头晕、恶心、呼吸困难等症状。症状的严重程度取决于发作时的心室率及持续时间，以及有无器质性心脏病。

1、阵发性心悸是主要的临床症状，患者有心动过速时，由于舒张期缩短、心室充盈量减少，收缩期心室内压力上升、收缩速率增快，使心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加而产生心悸。

2、胸闷、无力、头晕、恶心、呼吸困难等症状。

3、并发快速性房性心律失常，尤其是房扑或房颤，心室率极快（常达200次/分以上），可诱发心功能不全、心源性晕厥，甚至蜕变为心室颤动而危及患者的生命。

逆向性房室折返性心动过速在心率超过150次/分钟后，常并发心绞痛、心源性休克，严重者可导致心源性猝死。

可伴随血压下降。

1、心悸，经自行刺激迷走神经等方法不能停止。

2、心悸、濒死感、胸闷、少力、胸痛、晕厥、呼吸困难等。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、反复发作性的心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥等。

2、心电图/体检发现存在AVRT表现者。

以上情况应前往心血管内科（心内科）治疗。

1、情况紧急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者可于心内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸部进行体格检查，着宽松易于解开暴露胸部的衣物，方便检查。

3、回忆记录相关症状发生的频率、持续时间、发作场景 、缓解方式。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？会持续多长时间？

2、您觉得心慌吗？觉得胸闷吗？

3、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？自行吃过药吗？服药后能缓解吗？

4、您是否有冠心病、风湿性心瓣膜病等器质性心脏病或甲状腺功能亢进等疾病？

5、之前做过心电图吗？

6、您平时生活压力大吗？饮食规律吗？情绪喜欢激动吗？

7、您平时喝酒、抽烟吗？

8、您有心脏疾病的家族史吗？

9、您有什么其他的疾病？吃着什么药吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、房室折返性心动过速是一个什么病？

3、导致我得这个病的原因有哪些？

4、我的情况严重吗？会有生命危险吗？

5、我需要做什么检查吗？会有损伤吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

8、我这个病要开刀吗？

9、我这个病影响我入学、参军、考公、学飞行员吗？

10、我平时应该注意什么？

11、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做心电图检查，抽血做心肌损伤标志物、甲状腺功能等检查，以明确诊断、判断疾病严重程度及与其他疾病相鉴别。

心脏听诊时第一心音强弱恒定，心律绝对规整，心率150~250次/分。除此外，体格检查很少有阳性体征。

本病实验室检查无特异性表现，但当患者以心悸为主要临床症状来就诊时，医师结合其他临床症状需要抽血检查心肌损伤标志物、甲状腺功能、血常规等以与心肌梗死、甲状腺功能亢进、贫血、感染性疾病等相鉴别。

1、心电图

（1）顺向型AVRT

①心动过速多由房性或室性期前收缩诱发，频率多为150-250次/分，节律规则。

②QRS波群形态和时限多正常，少数因发生功能性束支传导阻滞而使QRS波群宽大畸形。

③P’波位于QRS波群之后，绝对不与QRS波群重叠，R-P’间期＞70ms，R-P’间期＜P’R间期，P’波与QRS波群关系固定为1:1，否则心动过速终止。

（2）逆向型AVRT

①心动过速多由房性或室性期前收缩诱发，频率在200次/分以上，节律规则。

②QRS波群形态类同窦性心律，但更加宽大畸形，时限多达0.16s。

③P’波位于QRS波群之后，绝对不与QRS波群重叠，且P’波与QRS波群关系固定为1:1，否则心动过速终止。

④迷走神经刺激常不能使心动过速终止。

2、食管心脏电生理检查

有助于检查心脏电活动和电通路，有助于疾病诊断。

（1）经食管心房刺激可诱发和终止心动过速。

（2）S₁~S₂期前收缩刺激无“房室结双径传导”。

（3）诱发的心动过速符合O-AVRT的心电图特点。O-AVRT并发功能性束支阻滞、A-AVRT、显性房室旁路并发房扑或房颤时，均表现为宽QRS波群心动过速，需与室性心动过速鉴别。

根据临床表现，常规心电图（发作和非发作心律失常）及连续心电图等，基本可以诊断疾病。此外，还应与其他疾病如房室结折返性心动过速（AVNRT）等相鉴别。

1、临床表现

阵发性心悸是主要的临床症状，胸闷、无力、头晕、恶心、呼吸困难等症状。

2、心电图诊断：

（1）心动过速可被期前收缩诱发或终止。

（2）频率完全规则，在150~250次/分，多数超过180次/分。

（3）QRS波群正常，或伴有束支传导阻滞。

（4）逆行P’波伴随QRS波群之后。

（5）R-P’间期＜P’-R间期，R-P’间期＞70ms。

1、房室结折返性心动过速（AVNRT）

房室结折返性心动过速也可以表现为发作性的心悸，心脏听诊第一心音强弱恒定，心律绝对规整，与房室折返性心动过速鉴别意义不大。可以通过心电图进行鉴别。

2、室性心动过速

（1）临床可见低血压、少尿、气促、心绞痛、晕厥等。听诊心律可轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压随心搏变化。

（2）心电图可供鉴别：每分钟心率在100~200次，间期存在不等现象。QRS波群较宽，且时间大多不超过0.14s。QRS形态有时会呈现为畸形，心电轴位的具体位置处于右上象限。

急性发作期的处理主要是恢复窦性心律，缓解患者症状；平时应注意远期预防，避免复发；射频消融是一线治疗方法，一般可以根治。

1、腺苷和钙通道阻滞剂

腺苷为首选治疗药物（静脉注射），其能使传导束传导减慢，阻断AVRT，起效快，半衰期短（＜6s），不良反应有头晕、恶心、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等，通常可一过性消失。腺苷无效可静脉注射维拉帕米或地尔硫卓。上述药物的疗效可达90%以上。

2、洋地黄制剂

静脉注射洋地黄可终止心动过速发作，如静注毛花苷C（24小时总量不超过1.6mg），目前洋地黄已较少应用，但对伴有心功能不全者仍作首选。

3、β受体阻滞剂

β受体阻滞剂也能终止心动过速，宜选用短效药物如艾司洛尔。心衰、支气管哮喘患者应避免使用。

4、普罗帕酮

具有膜稳定作用及竞争性β受体阻滞作用，能够降低心肌兴奋性，延长动作电位时程及有效不应期，延长传导，起效快、作用持久。

5、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂

药物预防可选用长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂，如缓释维拉帕米、长效地尔硫䓬或缓释美托洛尔。也可应用普罗帕酮。

6、其他药物

合并低血压者可应用升压药物如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等应禁用。

腺苷、地尔硫䓬、洋地黄、毛花苷C、艾司洛尔、普罗帕酮、氧肾上腺素、甲氧明、间羟胺、维拉帕米、美托洛尔

射频消融术

1、射频消融成功率高、并发症少、复发率低，是AVRT的一线治疗方法。适用于心动过速发作频繁、症状明显的患者。

2、射频消融术需住院在导管室内进行，术前3~5天停用所有抗心律失常药物，行常规检查，术前6~8小时内不能进饮食。医务人员会先将导管插入部位（腹股沟、手臂、肩膀或颈部）消毒、局部麻醉，在此穿刺血管将导管通过血管插入心腔，旁路的导管消融和电生理检查可同时完成。

电生理检查的目的是为了证实旁路的存在和确定其传导特点以及在心律失常中的作用。旁路被标测定位后，采用可操纵的消融导管进行消融。在此过程中操作过程中患者一般处于清醒状态，不会有很明显的感觉。

治疗周期一般为10~21天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

急性发作期的处理主要是恢复窦性心律，缓解患者症状。应根据患者的基础心脏状况、年龄、既往发作情况及对心动过速的耐受程度作出适当的处理。

1、刺激迷走神经

对于心功能和血压正常的患者，可以首先尝试迷走神经刺激的方法。颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先按摩右侧，无效再按摩左侧，每次5-10s，切勿同时按摩双侧）、按压眼球、Valsaval动作（深吸气后屏住呼吸、再用力作呼气动作）、咽喉刺激诱导恶心、将面部浸于冷水中等可终止心动过速或影响方式传导。

2、初次尝试若无效可在血流动力学稳定的前提下选用静脉注射抗心律失常药，如腺苷、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、洋地黄制剂等。

对血流动力学不稳定的患者，可以直接进行电复律。

仅有O-AVRT发作或经射频消融治疗的患者预后良好。少数未经有效治疗，且房室旁道传导能力强，既往有房扑或房颤发作的患者，有猝死的潜在危险。

1、AVRT反复发作带来的心悸、胸闷、少力等症状，严重影响生活质量。

2、病情迁延、反复，既往有房扑或房颤发作的患者，有猝死的潜在危险。

一般不会自愈，应积极治疗，避免疾病进一步发展。

多数可经射频消融治愈。

射频消融的早期效果大多都在95%左右，导管消融左游离壁的成功率略高于其他位置的旁路。

多数患者都可以通过射频消融术根治。

导管消融的复发率约有5%，复发旁路通常能成功地通过第二次消融解决。

AVRT患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，预防心动过速发生。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

AVRT发病呈发作性，病情反复，患者可能会对发病产生焦虑情绪。其发病也有可能导致死亡，使患者出现恐惧心理。

2、心理支持

家属和医护人员应给予患者充分的心理支持，安抚患者情绪，医护人员介绍疾病的相关知识，并向患者及家属介绍在该病治疗上的成功案例，缓解患者的负面情绪，提高患者的治疗依从性。现在治疗手段已经非常成熟，患者应当建立能够战胜疾病的信心。

1、所有抗心律失常药都应视为可能对胎儿有一定的毒性，应尽可能避免使用，尤其在妊娠头3个月内。

2、服用药物能够有效预防心动过速的发生，但一些药物如美托洛尔、艾司洛尔可能造成如低血压、头痛、失眠多梦等副作用，应对患者的心电图、心率变化及治疗后副作用等进行密切监测。

3、记录患者的心率异常时间和频率，若发现不良反应则及时与主治医师取得联系。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累。注意调整休息时间。

2、注意保暖

根据气候变化，适量增减衣被，尤其是冬季，寒冷刺激会使交感神经兴奋，从而诱发心动过速。

3、不适合参加比较剧烈的运动。

1、射频消融术后回病房后立即给予心电监护，注意患者意识变化，有无胸痛、呼吸困难、血压下降、出冷汗等表现，以防血气胸、心包填塞、房室传导阻滞等并发症发生。

2、患者卧床静养，动脉穿刺部位必须砂袋压迫8~12小时，肢体制动24小时。并严密观察足背动脉搏动、肢体颜色、温度、感觉及伤口有无渗血情况。

3、卧床期间给予易消化饮食。

4、术后1~2天内可能会有胸部隐痛等不适情况，应告知患者属正常反应，以消除其恐惧心理。

5、鼓励患者多饮水，尿潴留患者必要时给予导尿。

6、术后72小时应避免剧烈运动，以防穿刺点出血。动脉穿刺患者建议1周内不参加剧烈的活动，如打球、跑步、汽车等，穿刺局部保持干燥、清洁，洗澡时不宜用力搓擦。如有不适感觉立即到医院就诊。

AVRT与饮食无太大关系，但一些过于刺激的饮食如浓茶、浓咖啡或过度饱食、噎食等不良行为习惯等是其诱发因素，应养成良好的饮食习惯，也有助于预防其他心脏疾病的发生发展。

1、饮食规律，定期进餐，食量适量，不要过饱。

2、细嚼慢咽，尤其对于一些体积较大的食物，应彻底咀嚼，避免噎食。

3、注意营养丰富均衡，糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。

1、避免过度饱食，以免引起噎食。

2、避免饮浓茶、浓咖啡等可能兴奋交感神经的饮食。

3、避免饮酒。

4、按照中医观点，患者应避免食用辛辣油腻及过于滋补的食物。

应避免发作的诱因，包括激烈运动、过度疲劳、睡眠不足、情绪激动、妊娠等。此病在未根治前不能从事如驾驶员、飞行员、潜水员等特殊职业。