肺脓肿

肺脓肿（lung abscess）是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。病原体可为化脓性细菌、真菌和寄生虫等。本病男多于女。自抗生素广泛使用以来，发病率已明显降低。

根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：

1、吸入性肺脓肿

病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。正常情况下，吸入物经气道黏液-纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸入物易进入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。

2、继发性肺脓肿

某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等，以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破隔肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。

3、血源性肺脓肿

因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

无传染性。

多发生于青壮年，男多于女。

自抗生素广泛使用以来，发病率已明显降低。

本病为肺部感染细菌所致，细菌可通过呼吸道吸入，血液播散等途径进入肺部造成肺部感染。细菌经呼吸道进入肺部最为常见，患者多存在免疫力低下的情况。

1、病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。

2、90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌如具核梭杆菌和坏死梭杆菌等在部分患者中可单独致病。

3、常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等。星形奴卡菌、卫氏并殖吸虫、军团菌、曲霉和隐球菌等也可以引起肺脓肿。

免疫力低下者易患此病。

急性肺脓肿起病较急，可表现为高热、畏寒、咳嗽、咳痰、胸痛等症状；若病情迁延可形成慢性肺脓肿，可出现反复发热和咯血，还可发生贫血、消瘦等慢性中毒症状。

1、急性肺脓肿

急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染不能及时控制，可于发病的10～14天突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300～500ml。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。如肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。

2、慢性肺脓肿

常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月；可有贫血、消瘦等慢性中毒症状。

脓气胸、支气管胸膜瘘、杵状指（趾）等。

医生首先会对患者进行肺部的听诊和叩诊，之后为明确诊断和了解病情，可能会要求进行血常规、血培养、痰涂片、痰培养等检查。

肺部的听诊和叩诊：听诊可闻及呼吸音减弱、肺部湿罗音，叩诊呈浊音或实音。

1、血液检查

急性肺脓肿血白细胞总数达（20～30）×10⁹/L，中性粒细胞在90%以上，核左移明显，常有毒性颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。

2、细菌学检查

痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养，以及抗生素敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素。尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。

1、X线检查

早期的炎症X线检查表现为大片浓密模糊的浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密的炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影。若伴发气胸可见气液平面。侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小。

血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平面。炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。

2、CT检查

能更准确地定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸，发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊，并有助于体位引流和外科手术治疗。

3、纤维支气管镜检查

有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养。可经纤维支气管镜插入导管，尽量接近或进入脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注入抗生素，以提高疗效与缩短病程。

胸部X线：影像可显示有一个或多发的含气液平的空洞，如有多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。

对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线胸片示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，做出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性肺脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗生素敏感试验，对确定病因诊断和抗生素的选用有重要价值。

1、细菌性肺炎

早期肺脓肿与细菌性肺炎的症状和X线胸片表现很相似。常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。当肺炎用抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑肺脓肿。

2、肺结核纤维空洞继发感染

肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌。当合并肺部感染时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时要详细询问病史。如一时不能鉴别，可按急性肺脓肿治疗，控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核分枝杆菌检查可转阳性。

3、支气管肺癌

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳。因此对40岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗生素疗效差的患者，要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查，以明确诊断。肺鳞癌也可发生坏死液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状，X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。

4、肺囊肿继发感染

肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平面，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓性痰。如有以往的X线胸片作对照，更容易鉴别。

其治疗主要为使用抗生素进行杀菌治疗，选用抗生素时应尽可能根据药敏试验选取敏感抗生素；同时适当进行脓液引流；必要时可选择外科手术进行治疗。

不同类型的肺脓肿其细菌感染有所不同，需有针对性的使用抗生素。

1、吸入性肺脓肿

多合并厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量。体温一般在治疗3～10天内降至正常，然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳，可用克林霉素或甲硝唑口服或静脉滴注。也可选用其他抗生素如碳青霉烯类和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。

2、血源性肺脓肿

多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素，多重耐药菌感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。

青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。

经抗生素治疗难以治愈的患者可考虑外科手术。其适应症有：

1、肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者。

2、大咯血经内科治疗无效或危及生命。

3、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。

4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。

脓液引流：是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位。

肺脓肿的治疗周期一般为8-12周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病经积极有效治疗后，多预后较好；部分患者可迁延成慢性肺脓肿。

患者疾病可长期迁延造成肺部功能损害，影响患者日常生活。

不会自愈，需及时就医治疗。

本病经积极有效治疗后，可治愈。

大部分患者可通过积极治疗治愈。

一般可以根治。

家属应多给予患者关心与支持，帮助患者战胜疾病；用药期间应谨遵医嘱；在家休养期间应注意休息，适当进行体育锻炼，防寒保暖，预防感冒；恢复一段时间后，应遵医嘱按时复查。

患者常因疾病的不适症状，出现焦虑、不安、烦躁等心理，家属要多关心、安慰患者，缓解不良情绪，鼓励患者正确面对疾病，树立治疗信心，积极配合治疗。

抗生素治疗时间较长，要了解其重要性，遵从治疗计划。注意观察药物的疗效及不良反应。

1、适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

2、养成良好的生活习惯，戒烟，戒酒。

3、慢性病、年老体弱患者要经常翻身、叩背，及时排出呼吸道异物，防止吸入性感染。

出院2周后门诊复查。如出现高热、咯血、呼吸困难等表现，应警惕大咯血、窒息的发生，须立即就诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。患者应合理膳食，适当补充营养，注意保证机体摄入充足的营养物质。

1、宜食富含维生素C的食物，如各种新鲜蔬菜、水果等。

2、富含优质蛋白营养物质，如鱼、蛋、奶、瘦肉等。

3、富含膳食纤维食物，可适当使用部分粗粮。

1、 忌高盐、高脂饮食。

2、 避免食用辛辣刺激食物。

3、 戒烟戒酒，肺脓肿患者需要严格戒烟。

重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗，以防肺脓肿。