风湿性心脏病

风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）又名风湿性心脏瓣膜病，简称风心病。是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害而造成的心脏病变。主要表现为心瓣膜狭窄和(或)关闭不全，其中最常受累的是二尖瓣，其次为主动脉瓣，二尖瓣病变可单独存在，也可与主动脉病变同时存在。

无传染性。

我国最常见的瓣膜性心脏病，风湿性心脏病病人中二尖瓣受累者约占70%，二尖瓣合并主动脉瓣病变者占20%~30%，单纯主动脉辦病变为2%~5%，三尖瓣和肺动脉瓣病变者少见。

多见于青少年风湿热患者，女性患病率高于男性。

随着生活及医疗条件的改善，风湿性心脏病的人群患病率正在降低。

风湿性心脏病是由于风湿热炎症累及心脏所致，包括风湿性心肌炎、风湿性心内膜炎、风湿性心包炎。风湿热是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后，反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，与继发于链球菌感染后异常免疫反应有关。

A组β溶血性链球菌荚膜与人体心肌和心瓣膜有共同抗原，细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌膜有共同抗原。链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与这些共同抗原形成循环免疫复合物，沉积于人体心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变，从而产生相应的临床表现。

1、遗传

有些人携带的一种或多种基因可能使他们更容易患风湿性心脏病。

2、链球菌的类型

某些链球菌菌株比其他菌株更容易引起风湿性心脏病。

3、环境

人群聚集、卫生条件差等状况均可导致链球菌迅速传播或多次接蝕，使发生风湿性心脏病的危险性增加。

风湿性心脏病为小儿风湿热的主要表现，年龄越小心脏受累的机会越多。通常在起病前可见发热、咽痛等前驱症状。因受累的瓣膜不同，症状表现也有所差异，严重者可导致心衰。

1、前驱症状

在典型症状出现前1~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。50%~70%的患者有不规则发热，轻、中度发热较常见，亦可有高热。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例。

2、心脏受累症状

（1）二尖瓣狭窄：呼吸困难是二尖狭窄最常见的症状，最先为劳力性呼吸困难，随着狭窄加重，即使休息时也出现呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难；咳嗽，冬季明显，多为干咳；咯血可表现为咳血性痰或痰中带血丝，急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫样痰，肺梗死时较大量咯血；还可见声嘶和吞咽困难等症状。

（2）二尖瓣关闭不全：主要症状为因心输出量降低而引起的疲倦、无力。

（3）主动脉瓣狭窄：主动脉轻度狭窄多无临床症状；明显狭窄因心输出量下降而出现活动后气促；严重狭窄晚期可出现典型的主动脉狭窄的三联征，即呼吸困难、心绞痛和晕厥。

（4）主动脉瓣关闭不全：由于左心室代偿功能较强，患者可多年无症状甚至耐受运动。患者可因心搏量增加而感心悸、心前区不适、心脏搏动感等，晚期出现左心力衰竭的表现。早期患者常有体位性头晕。

（5）三尖瓣狭窄：三尖瓣狭窄极少见，主要发生在女性，常伴三尖瓣关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害。表现为颈静脉怒张、肝大、腹水和水肿，以及心输出量减少等症状。

（6）三尖瓣关闭不全：罕见于器质性损害，常见于功能性的关闭不全，可见腹胀等症状。

1、心功能不全

心功能不全是风湿性心脏病最常见的并发症，也是患者死亡的主要原因，发病率为50%~70%。在青少年中，风湿活动常为引起心功能不全的主要因素。在女性中，妊娠与分娩是引起心功能不全的主要诱因。此外，心房纤颤、呼吸道感染、重体力劳动等，亦可诱发心功能不全。

2、急性肺水肿

急性肺水肿，是因左心排血量减少，引起肺静脉及肺毛细血管内压力突然增高，导致大量血浆渗入肺间质及肺泡而产生。是高度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治可致患者死亡。由于感染、情绪激动、剧烈体育活动、妊娠或分娩、房颤或其他异位性心动过速发作而诱发，可突然出现严重的呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，肺部布满湿啰音。

3、心律失常

最常见为心房纤颤，发病率为30%~40%，尤其是左心房显著扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。在心房纤颤发生前，先有房性期前收缩、心房扑动或阵发性心房纤颤，以后才转为持久性的。心房纤颤发生后，心尖区隆隆样舒张期杂音常减轻，并使心室率增速而导致心功能不全和出现栓塞，促使病情迅速恶化。但亦有发生心房纤颤后，仍可生活数年之久的患者。

4、亚急性细菌性心内膜炎

多见于二尖瓣关闭不全和主动脉关闭不全的病人，往往发生于瓣膜病变的早期。

5、栓塞现象

常发生于二尖瓣狭窄病人，并发心房纤颤时更易促进血栓形成。脱落的血栓沿体循环播散造成栓塞现象。

6、呼吸道感染

长期肺淤血易致肺感染，进而诱发或加重心功能不全。

1、关节炎

是风湿热最常见的临床表现，呈游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热疼痛和压痛，有时有渗出，但无化脓。关节疼痛很少持续1个月以上，通常在2周内消退。关节炎发作之后无变形遗留，但常反复发作，可在气候变冷或阴雨天出现或加重。

2、环形红斑

皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1~2d消退，分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染之后较晚才出现。

3、皮下结节

为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变。

4、舞蹈病

常发生于4~7岁儿童，为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌，肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定。

5、其他症状

还可兼见多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛等表现。

1、有心前区不适、心悸、乏力、呼吸困难、咳嗽、水肿等心脏症状；

2、有游走性、多发性关节红、肿、灼热疼痛和压痛，淡红色环状红斑，稍硬、无痛性皮下小结节，面部出现挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌等风湿热表现；

3、有链球菌感染病史；

4、有风湿性心脏病家族遗传史；

5、体检发现瓣膜病变或链球菌感染者。

如果有以上情况出现，请及时就医。

心血管内科、心脏外科

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能有一些检查需要空腹，请提前咨询医生，做好禁食准备。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可以将目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

5、提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状或体征是什么时候开始的？

2、从发病以来，症状或体征有没有加重？什么情况会出现加重呢？

3、您有没有链球菌感染病史？

4、您现在有没有在服用什么药物呢？

5、您有没有风湿性心脏病家族遗传史呢？

6、您有没有经过治疗？治疗效果怎么样呢？

1、我的症状严重吗？

2、是什么引起了我的症状？

3、我需要做什么检查呢？

4、我需要住院治疗吗？大概需要住多久？

5、整个治疗过程，大概需要多少费用呢？医保能报销吗？

6、能不能治好呢？会不会复发？

7、疾病进展可能发生什么呢？

8、会不会遗传呢？

9、日常生活中我应该怎么护理呢？

医生仔细询问病史后，根据临床实际情况，可能会建议患者行血液检查、心电图、胸部X线、超声心动图等，以进一步明确诊断，确定治疗方案。

1、视诊

（1）二尖瓣面容：双颊呈紫红色，口唇发绀，二尖瓣重度狭窄时常有。

（2）心尖搏动：二尖瓣狭窄心尖搏动正常或不明显；二尖瓣关闭不全严重者呈抬举样心尖博动；主动脉狭窄者心尖博动相对局限、持续和有力；主动脉关闭不全者心尖搏动向左下移位，弥散而有力。

2、触诊

（1）二尖瓣狭窄：心尖部扪及舒张期震颤。

（2）二尖瓣关闭不全：心尖部可扪及收缩期震颤。

（3）主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第2肋间可扣及收缩期震颤。

3、叩诊

（1）二尖瓣狭窄时可有心界向左扩大。

（2）二尖瓣关闭不全及主动脉狭窄者都可见心界向左下移位。

4、听诊

（1）窦性心动过速：入睡后心率仍＞100次/分。

（2）二尖瓣狭窄者：心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。

（3）二尖瓣关闭不全者：可闻及心尖部第一心音减弱，伴有全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，心尖部闻及第三心音。

（4）主动脉瓣狭窄者：胸骨右缘第2助间隙或左缘第3肋间隙闻及响亮粗糙的吹风样收缩期杂音。

（5）主动脉瓣关闭不全者：可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期高调吹风样杂音，向心尖部传导，取坐位并前倾和深呼气时更明显，心底部可闻及收缩期喷射音。

（6）三尖瓣关闭不全者：可在锁骨左下缘或剑突区听到高调、吹风性全收缩期杂音，吸气时增强。

血液检查：包括检测血液中链球菌的抗体情况，以及测定血液中的炎症标志物C反应蛋白和红细胞沉降率来评估炎症情况。

心电图检查：有助于发现窦性心动过速、P-R间期延长和各种心律失常。

1、胸部X线

可以了解心脏大小和肺部的改变。

2、超声心动图

超声心动图可发现早期、轻症风湿性心脏病以及亚临床型风湿性心脏病，对轻度心包积液敏感。

医生可能会询问患者有无发热、心前区不适、心悸、乏力、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状及持续时间，有无颈静脉怒张、水肿、腹水等体征及持续时间。有无风湿热病史，有无风湿性心脏病家族遗传史，有无链球菌感染，如咽峡炎等，平时是否经常去人群聚集的地方，卫生习惯怎么样等。之后根据临床实际情况，医生可能会建议患者行血液检查、心电图、胸部X线、超声心动图等检查，进一步明确诊断。一般根据典型的心脏杂音及超声心动图即可明确诊断。在诊断过程中，医生会排除引起相似临床表现的疾病，如感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂综合症等。

1、感染性心内膜炎

风湿性心脏病有时与感染性心内膜炎难以区别开来，因两者都可以有心瓣膜损害、四肢酸痛、发热等症状。主要区别点是感染性心内膜炎多发生在原有心瓣膜病变的成人，有原因不明的持续性发热、进行性贫血、脾脏肿大、杵状指、栓塞现象及血培养阳性，而风湿性心脏病患者多为儿童或年轻者，且无以上表现。

2、二尖瓣脱垂综合征

二尖瓣脱垂是指由于二尖瓣装置异常，造成瓣膜在心室收缩期异常地脱入左心房，半数以上患者存在心前区胸痛，为钝痛、锐痛或刀割样疼痛，可以是一过性，亦可持续数小时，含服硝酸甘油效果不一，但无风湿热表现。

3、病毒性心脏炎

有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。

风湿性心脏病的治疗分为内科和外科两种手段，内科治疗以缓解症状、预防并发症、延缓心力衰竭的发生，为手术治疗争取时间为目的。对于经积极内科治疗无法控制者，应尽早行外科手术治疗。

1、卧床休息。体温正常、心动过速控制、心电图改善后继续卧床3~4周后恢复活动。急性肺水肿时取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回心血量。

2、注意保暖，避免寒冷、潮湿。

3、预防上呼吸道感染。

1、控制链球菌感染

肌内注射青霉素或苄星青霉素。如青霉素过敏，可使用红霉素、罗红红素、林可霉素或喹诺酮类。

2、心功能不全治疗

可应用小剂量洋地黄类药物、利尿剂和血管扩张剂等治疗心衰的药物，及时纠正电解质紊乱。

3、栓塞的治疗

可予抗凝药，如华法林、阿司匹林等。

泼尼松、吗啡、呋塞米、布美他尼、硝酸甘油、硝苯地平、地塞米松、氨茶碱、洋地黄、青霉素、苄星青霉素、红霉素、罗红红素、林可霉素、华法林、阿司匹林

1、心脏瓣膜修补术

适用于某些先天性瓣膜裂，瓣叶交界粘连、瓣叶脱垂，缺血性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征及风湿性瓣膜关闭不全的患者。

2、人工心脏瓣膜置换术

适用于大多数的风湿性、感染性及钙化性瓣膜病。

（1）人工机械瓣：机械瓣耐久性好，不易失效，但有血栓栓塞危险，需长期服抗凝药治疗。

（2）生物组织瓣：血栓发生率低，不需抗凝治疗，但易退行性变、钙化失效，耐久性差，多适于二尖瓣狭窄合并关闭不全或联合瓣膜病变。

3、动脉切开取栓术

风湿性心脏病患者发生栓塞时，如栓塞的动脉较大、起病在12小时以内，且患者的心功能较好，而手术野又可接近时，可做动脉切开取栓术。

4、同步直流电复律术

风湿性心脏病患者发生心房颤动时，给予药物治疗的同时，根据临床实际情况，可行同步直流电复律术。

介入治疗：具有创口小、损伤少的特点。通过穿刺外周血管将适当直径的扩张球囊沿血管送至病变的心脏瓣膜，体外施加压力使球囊充盈以打开瓣叶交界，扩大瓣口，达到解除瓣膜狭窄的目的。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、风湿性心脏病急性期治疗

宜早期使用肾上腺皮质激素，常用药物为泼尼松。

2、急性肺水肿治疗

（1）吗啡静脉、皮下或肌内注射，可减轻烦躁不安和呼吸困难，并可扩张周围静脉，减少回心血量。

（2）快速利尿，静脉注射呋塞米或布美他尼，可大量快速利尿，减少血容量。

（3）扩张血管，舌下含服硝酸甘油或硝苯地平等。

（4）支气管解痉剂，静脉注射地塞米松、氨茶碱等。

（5）转复或减慢快速心律失常，可选用洋地黄等药物。

风湿性心脏病的预后难以估计，其预后与发病年龄、病变部位、是否发生并发症、风湿热是否复发、日常防治等因素有关。一般发病年龄越小，预后越差；二尖瓣病变，尤其是二尖瓣狭窄，经适当治疗，预后较好；各种严重并发症对于风湿性心脏病预后的威胁性也是不可低估的。

1、风湿性心脏病具有一定的遗传性，患者中有80%有家族遗传史。

2、风湿性心脏病是一种难治性疾病，病程长，疗程长，会给患者造成绝望、悲观等心理。

3、风湿性心脏病可发生心力衰竭、心律失常等多种严重并发症，甚至危及生命。

不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病可通过药物、手术等治疗实现暂时治愈，恢复正常。

本病不能达到根治。

风湿性心脏病患者的护理与预防、治疗同样重要，恰当且精心地护理，对风湿性心脏病患者的预后有积极的作用。

1、心理特点

（1）风湿性心脏病通常属于慢性、进展性疾病，治疗所需时间长，病人可能因此对治疗失去信心和耐心，不能积极有效地配合治疗。

（2）风湿性心脏病不仅仅会带来心脏症状，同时还可能伴有关节炎等风湿热表现，患者可能因此产生极大的痛苦，从而有消极、悲观等心理状态。

（3）风湿性心脏病属于难治性疾病，复发和缓解常常交替出现，治疗所需费用可能对有些病人产生极大的经济负担，加重患者的心理压力。

（4）风湿性心脏病具有一定的遗传性，患者害怕一并遗传给子女，进而产生愧疚的心理。

2、护理要点

（1）家属应关心、爱护患者，多与患者进行沟通，以便能及时发现患者的心理状态改变；查找疾病相关信息，将好的建议告诉给患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；应该为患者创造良好的环境，保证患者能够得到充分休息。

（2）患者应该向医生咨询，了解疾病更多信息，建立治疗的信心；也可以通过听音乐、绘画、读书等方式放松自己，减轻心理压力；要做好打持久战的准备，治疗过程不急躁，不急于追求惊人恢复，树立持久以恒的思想，积极配合治疗。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药，避免疾病进展。

2、使用洋地黄者，注意监测是否有恶心、呕吐、腹泻、视力障碍、黄视或者绿视、盲点等洋地黄中毒症状；使用华法林等抗凝药物者，注意监测是否有黑便、鼻出血等出血或栓塞现象；使用补钾药物者，注意监测心律变化，如有异常，及时就医。

1、注意休息。至少休息6个月，3个月内勿负重，避免剧烈活动，逐步增加活动量，恢复工作。

2、长期卧床者要注意保暖和清洁，定期翻身，预防褥疮发生。

3、有心力衰竭者，每天详细记录出入液量，注意液体平衡。

4、注意保暖，防寒、防潮，预防上呼吸道感染。

5、女性患者应避孕或节育，避免加重心脏负担。

一周后门诊复査凝血功能、电解质，凝血功能稳定后2周、1个月、3个月、半年复査一次，最长时间不得超过半年。如有不适或异常，应及时就诊。

1、术后遵医嘱按时服用抗感染药物，保持手术伤口辅料处清洁干燥，避免感染，如手术刀口附近有红、肿、热、痛等炎症表现，应及时就医。

2、术后应注意观察引流液的颜色、量、性状，如发现引流出大量血性液体或引流管被较多血块堵塞，都应立即报告医生。

科学的饮食调理有助于疾病的恢复。应根据具体病情选择饮食，不可片面饮食，不要认为鱼、肉、鸡、鸭才有营养，而忽略了蔬菜、瓜果的益处，饮食应全面、均衡。

1、饮食要有节制，不可过量，三餐要定时、定量。

2、饮食宜清淡。

3、宜进高热能、高蛋白质饮食，如牛奶、蛋类、猪瘦肉、豆制品等。

4、宜多食新鲜蔬菜及水果，如白萝ト、芥菜、龙须菜、白菜、油菜、西红柿、苹果、枇杷、罗汉果等。

5、宜多进食具有抗风湿作用的食物，如鱼类、虾类、香蕉、大枣、猕猴桃等。

1、忌摄入过多食盐，以免造成严重的水肿，从而增加心脏负担。

2、忌食油腻厚味食物，如动物脂肪、黄油、奶油等食物，上述食物富含饱和脂肪酸，可引起血液胆固醇上升。

3、忌食酸性食物，酸性食物可使胃酸分泌增加，加之抗风湿药物多刺激胃黏膜，易诱发消化道溃疡。

4、避免暴饮暴食，避免摄入过多的酒精。

风湿性心脏病是一种可以预防的疾病，预防的方法包括预防上呼吸道感染、体育锻炼、拔牙或其他小手术前预防性应用抗生素等。

1、预防上呼吸道感染，如已感染，积极治疗。

2、劳逸结合，适当进行体育锻炼，增强抵抗力。

3、合理饮食，适量限制钠盐，切忌食用盐腌制品，减少高脂肪饮食，戒刺激性饮食和兴奋性药物。

4、如需拔牙或做其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。

5、节制性生活。

6、有风湿性心脏病家族遗传史的人，要注意门诊随访。

7、患有风湿热的人，应积极治疗，避免累及心脏。