肝血管肉瘤

肝血管肉瘤（hepatic angiosarcoma，HAS）又称血管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮瘤，是由肝血窦内皮细胞异常增生所形成的原发性恶性肿瘤，在西方国家较常见，国内仅偶有发现。本病患者多为老年人，男性患者多于女性，少数情况下会有儿童患此疾病。本病与环境中的致癌物质有关，也可能与患者服用某些药物如类固醇药物有关。患者会出现腹痛、乏力、食欲下降、体重减轻、发热等症状，晚期患者会有黄疸，腹水等表现。由于肝血管肉瘤发现时一般均已扩散，因此预后较差，采用化疗等手段可延长患者生命。

无传染性。

肝血管肉瘤在西方国家较为常见，国内少见。此病患者多为老年人，男性发病率是女性的4倍，欧洲调查结果显示，该病的年发病率为0.1/100万人，本病占肝原发肿瘤的比例小于1%。

此病患者多为老年人，平均发病年龄53岁，50岁～70岁年龄段发病患者居多，男性患者比例高。

此病在西方国家较常见，但在国内少见。

肝血管肉瘤是由肝血窦内皮细胞异常增生所形成的原发性恶性肿瘤，具体病因以及发病机制不够明确。总体而言，肝血管肉瘤的发生与环境中的致癌物质，服用部分药物史有关。此外，可能与射线、血色病、酒精性肝硬化有关，另有部分患者找不到特殊病因。

病因尚不明确，多与接触化学致癌物质、药物和遗传等因素有关。

1、化学致癌物质

总体而言，50%的肝血管肉瘤与化学致癌物质接触史相关，如氯乙烯、砷等。虽然化学致癌物导致此病的确切发病率未知，但是有氯乙烯接触史的人的发病风险是正常人的400倍。

2、药物

肝血管肉瘤的发生与雄激素代谢合成的类固醇、雌激素、口服避孕药、苯乙肼和酮酸有关。

3、遗传因素

与氯乙烯单体暴露相关的肝血管肉瘤患者被发现具有TP53基因突变，25KRAS-2基因突变可能与散发性以及诱导肝血管肉瘤的发生有关。

肝血管肉瘤患者一般没有特异性症状。本病通常表现为不明原因的肝肿大、腹部隆起、腹痛、乏力、食欲下降、体重减轻、发热、黄疸、腹水等，部分患者会因肿瘤破裂而有出血。

通常表现为腹痛、乏力、食欲下降、体重减轻，晚期患者会有黄疸，腹水等症状。

早期患者多有腹痛、乏力、食欲下降、体重减轻、发热等症状。本病发展较快，晚期患者会有黄疸、腹水，部分患者会因肿瘤破裂而有出血。

本病可引起心力衰竭、弥散性血管内凝血等，易出现肝外转移，可转移至肺、胰、脾、肾、肾上腺等，肺转移最常见。晚期患者会有黄疸、腹水、脾肿大等并发症。

部分患者因肿瘤破裂而伴有出血，可有严重的低血糖、碱性磷酸酶升高等，也可能出现一些与病因相关的症状，如与氯乙烯有关的脾肿大、脾功能亢进，与钍有关的脾萎缩等。

1、出现昏迷、行为失常等症状。

2、肿瘤急性破裂出血。

3、出现呕血、黑便。

以上均需拨打120或前往急诊科就诊。

1、腹部反复疼痛或不适。

2、出现腹部隆起、腹痛、乏力、食欲下降、体重减轻、发热、黄疸等。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于肝胆外科或肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、若考虑进行血常规检查，注意检查前禁食6～8小时。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您有什么肝脏疾病既往史或者有什么家族遗传疾病吗？

4、您有服用过类固醇、雌激素、口服避孕药等药物吗？

5、您有接触过氯乙烯、二氯化钍、砷等致癌物质吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是肝血管肉瘤吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？能治愈吗？

4、我需要做哪些检查呢？会有损伤吗？

5、我能做手术吗？有什么注意事项？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

8、我平时应该注意什么？

9、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查、影像学检查以明确病灶，进行病理组织检查以明确其性质，会建议患者做CT、MRI以及必要的实验室检查以明确诊断。

体格检查如触诊、叩诊等，医生会嘱咐患者采用左侧卧位或肘膝位，通过观察患者呼吸运动，用双手触及腹部、采用合适力度叩击腹部进行检查。本病经检查可发现肝大、腹水、黄疸。

1、血常规

嘱咐患者空腹，采集静脉血液（抗凝）进行相关检测，本病检验可见红细胞和血红蛋白下降、白细胞增多、血小板减少等改变，半数以上患者血清胆红素增高。

2、肿瘤标志物检测

患者空腹，抽取血液送检化验，本病检查可见甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA均为阴性，Ⅷ因子相关抗原（一种内皮细胞标志物）可能为阳性。

1、组织病理检查

检查手段有细针吸细胞学检查（FNAC）和经皮及开放性活检两种，但由于肿瘤易破碎出血，因此临床多采用经皮及开放性活检。通过穿刺获取细胞组织样本进行检查，以明确病变部位病理状况，为鉴别诊治提供参考。通过病理学组织观察、切片、染色、镜检等明确病因病情。形态学上，肝血管肉瘤可能表现为一个大的单发肿块或是多结节病变部位。肿瘤可以弥散到整个肝脏，可以观察到多个充满血的囊，直径可达几个厘米，肿瘤细胞染色后细胞核颜色深，明显与正常细胞不同。

2、免疫组化

检测波形蛋白（vimentin）、人早期生长应答蛋白（EGR）、蛋白聚糖物（GPC-3）、凝血因子Ⅷ（F-Ⅷ）、高度糖基化的i型跨膜糖蛋白（CD34）、结蛋白（desmin）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等物质，为鉴别诊治提供依据。

1、血管造影

对肝脏进行血管造影，可观察到异常血管排列，血液由中央流向小血管湖，可见正常大小的肝动脉以及富含血管的肿瘤。

2、CT

CT平扫与增强扫描以明确病变部位，扫描范围自膈顶上2cm至右肾下缘，根据检测指标要求进行相应检查。检测结果偶尔可见病变部位中央或周围环状强化，平扫及增强扫描一般显示为低密度区。

3、MRI

采用MRI扫描以明确病变部位状态，扫描范围自膈顶上2cm至右肾下缘，依据检测要求进行相应检查。病变部位表现在T2WI表现为高信号，T1WI上表现为低信号背景下局部高信号的不均质信号表现，增强扫描动脉期及门静脉期显示为不均质性。

4、彩超检查

可利用彩超检查分析病变部位，检查结果常显示为肝内单个或数个形态不规则、囊实性病变部位，病变囊内可见点状回声且壁较厚，由于内部出血等原因，病变部位回声多样化。

医生会依据患者病史、体格检查、CT、MRI、血管造影、病理学检查、免疫组化等结果诊断疾病。本病多需依据病理检查和免疫组化检查结果进行鉴别诊断。在诊断过程中，医生会与原发性肝癌、肝血管瘤等相似疾病进行鉴别。

1、既往史

有氯乙烯、二氯化钍、砷等化学致癌物质接触史，有雄激素代谢合成的类固醇、雌激素、口服避孕药、苯乙肼和酮酸等药物服用史。

2、症状

不明原因的肝肿大，腹部隆起、腹痛、乏力、食欲下降、体重减轻、发热、黄疸，腹水等，部分患者可能有出血。

3、体征

可发现有肝大、腹水、黄疸。

4、检查

（1）实验室检查可发现红细胞和血红蛋白下降、白细胞增多、血小板减少等改变，半数以上患者血清胆红素增高，AEP、CEA、乙肝表面抗原（HBsAg）均为阴性，Ⅷ因子相关抗原（一种内皮细胞标志物）可能为阳性。

（2）血管造影可观察到异常血管排列，血液由中央流向小血管湖，可见正常大小的肝动脉以及富含血管的肿瘤。

（3）CT检测结果偶尔可见病变部位中央或周围环状强化，平扫及增强扫描一般显示为低密度区。

（4）MRI检查显示病变部位表现在T2WI表现为高信号，T1WI上表现为低信号背景下局部高信号的不均质信号表现，增强扫描动脉期及门静脉期显示为不均质性。

（5）病理学检查结果可见肝血管肉瘤可能表现为一个大的单发肿块或是多结节病变部位。肿瘤可以弥散到整个肝脏，可以观察到多个充满血的囊，直径可达几个厘米，肿瘤细胞染色后细胞核颜色深，明显与正常细胞不同。

（6）免疫组化结果显示AFP、CEA及HBsAg阴性，Ⅷ因子阳性。

在诊断时因注意与各种肉瘤和肝卵黄囊瘤等鉴别。

1、肝血管瘤

多中心生长，多发结节，边缘不清晰，可弥散到整个肝脏，肿瘤细胞为梭形或不规则，癌细胞沿肝细胞索表面生长，排列成索状或乳头状。肝血管瘤周围组织内肝细胞萎缩或消失，血窦明显扩增淤血，可见异常的薄壁血管，细胞呈扁平状，成纤维细胞出现玻璃样变性，可见有血栓形成。可通过以上特征进行鉴别。

2、肝转移瘤

常表现有原发病变部位，CT检测可见牛眼征，边缘结节强化不多见，结节强化程度不超过肝实质，可进行鉴别。

3、原发性肝癌

血管肉瘤可表现为腹部膨隆和腹痛。体格检查可发现有肝大、腹水及黄疸。通常甲胎蛋白和肝炎血清学为阴性，一半以上患者可表现为血小板减少。具体指标而言，肝血管肉瘤血清AFP、CEA阴性，而原发性肝癌这些指标通常为阳性。

治疗目的是减轻患者痛苦、减少扩散、延长患者寿命。手术切除是本病的首选治疗方案，但是由于就诊时肿瘤多已扩散，化疗等可适当延长患者寿命。

由于肝血管肉瘤呈相对放射抵抗性，手术切除肿瘤为其主要治疗方案，但是由于肿瘤生长快，易于扩散等特征，很难完全切除。手术治疗后采用放疗、化疗等手段可延长患者生存期。

全身性的多柔比星加环磷酰胺化疗可用于治疗肝血管肉瘤。

多柔比星、环磷酰胺

1、肝部分切除术

进行手术切除肿瘤组织是目前治疗肝血管肉瘤的首选方案。采用手术切除方式将肿瘤部分以及周围部分肝组织切除，但是手术切除只适用于肿瘤组织边缘清晰，可以完整切除肿瘤组织的患者，医生会在手术前通过影像学检查、血常规等明确患者是否符合手术要求。

2、肝移植

通过进行肝脏移植手术进行治疗。肝移植是目前进行终末期肝病治疗的唯一有效手段，治疗方案多样化，医生会依据患者的身体状况选择合适的手术方式。但是肝移植手术对患者身体具有一定的要求，医生会根据患者体征以及各项检查结果确定患者能否进行肝移植治疗。

全身性的多柔比星加环磷酰胺化疗可用于治疗肝血管肉瘤。医生会在确定治疗方案之前对患者进行检查以明确患者身体状况，进而确定相应的放化疗方案。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

肿瘤破裂治疗：紧急处置手段有急诊肝动脉栓塞、急诊手术治疗。

由于本病病程较短，肿瘤易于转移，一般就诊时肿瘤已经扩散，因此本病预后较差。

肝血管肉瘤常发病较晚，治疗多以经验治疗为主，因此本病是一种致命疾病。目前只有3%的患者在确诊后可以存活2年以上。

本病一般不会自愈，经治疗可延缓病程，提高患者生活质量，延长患者寿命。

本病很难治愈。

本病治愈率低。

本病很难根治。

本病易于复发，应定期检查以进行预防。

肝血管肉瘤患者1、3、5年生存率分别为20%、8%和5%，本病平均生存期为6个月，只有3%的患者在确诊后可以存活2年以上。全身性的多柔比星加环磷酰胺化疗可使肿瘤缩小，中位生存期达13个月。

患者要保持良好的心态，积极配合治疗，谨遵医嘱。生活中注意均衡饮食，避免剧烈运动。定期到医院复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病患者多为老年人，患者早期常具有猜疑、恐惧、愤怒、发泄的心理，常想了解自己病情及预后但又害怕，对医护人员的话语敏感，会有猜测联想，会因疼痛等不适症状产生失落感，进而产生悲观情绪，明确自己患上恶性肿瘤后可能会出现愤怒，向家属以及医护人员发火等。

2、护理措施

家属应多与患者沟通，及时进行心理疏导，使患者树立战胜疾病的信心，接受配合治疗。

此类肿瘤易于破溃出血，导致腹腔出血，患者应避免剧烈运动。

多柔比星化疗期间应注意检查：

1、化疗前后应测定心脏功能，检测心电图、超声心动图、血清酶学及其他心肌功能试验。

2、随访检查周围血象（每周最少一次）和肝功能试验。

3、应时常查看是否有口腔溃疡、腹泻等症状，患者应多喝水，必要时检测血尿酸或肾功能。

务必根据医生的治疗计划，定期复查，观察病情趋势。通常在起始阶段2～4周复查一次，若病情稳定，则可以延长间隔。

1、一般护理

（1）术后患者送入术后监护病房，全麻未醒前专人护理，一般患者为平卧位，头偏一侧，防止呕吐物吸入呼吸道，及时清除气道分泌物，观察呼吸、血压、脉博等，术后1小时内10分钟测量1次血压、脉博，之后改为1小时测量1次，全麻清醒6小时后，患者可采取半卧位。

（2）密切观察生命体征、神志、全身皮肤情况，有无出血点、紫绀等，定时检测患者尿糖、尿比重，准确记录出入水量。术后2天1次定期检测肝功能，血小板凝血酶原时间，电解质，肾功能，血气等。

（3）术后患者需吸氧 48～72小时，氧流量1～2L/min 。

（4）为避免患者受凉室内温度保持在20℃～22℃。

（5）可适当使用镇痛药，必要时可采用杜冷丁肌注。

（6）采取颈内静脉穿刺置管输液法护理过程中应严格消毒隔离制度，输液要妥善固定，注意观察用药后反应，需控制输液速度。

2、引流管的护理

患者肝切除术后一般留置胃管，腹腔双套管、导尿管等，要注意各种引流管道妥善固定，防止扭曲，脱落、堵塞。应特别重视腹腔双套管的护理，如在术后1小时内，内套管引出鲜血大于80ml，应立即通知医生。术后2天内，引流液一般较多(200ml/d），之后引流液会逐渐减少，有肝功能损害的患者，术后3～5天时，腹腔引流液常增多( 200ml/d以上），治疗时采用纠正电解质失衡，输注白蛋白及用速尿利尿等措施。双套管内套管使用过程中采用定期灌流措施使其保持畅通。双套管在引流量逐渐减少的情况下(<30ml/d），术后3～5天可拔除。

3、预防术后并发症的护理

（1）术后早期应警惕发生腹腔大出血，注意观察，及早发现患者低血容量性休克的各种临床表现，如血压下降、心率加快、脉搏细速、四肢发冷、烦躁不安或从留置的引流管中不断有大量血性液体流出时，需要及时通知医生。

（2）为预防肺部感染术后会给予超声雾化，4次/天。患者深呼吸及咳痰，可为患者定时翻身、拍背，频率为每2小时1次。

肝血管肉瘤患者在积极配合治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于疾病治疗。

1、术后先进流食。待医生允许后可选择半流食，然后逐步恢复正常饮食。

2、选择清淡、易消化的食物，如瘦肉粥等。

3、保证蛋白质的摄入，可选择鸡胸肉、鱼肉等含脂肪较少的食物。

4、多吃新鲜蔬菜、水果，保证维生素的摄入。

1、少吃脂肪含量高、过度油腻的食物，限制胆固醇的摄入。

2、避免食用辛辣刺激的食物，不吃过冷过热的食物。

3、少吃腌制、熏烤、油炸的食物。

4、戒酒，少喝刺激性饮料。

避免接触氯乙烯、二氯化钍、砷等致癌物质，减少类固醇药物的使用。