膈疝

膈疝（diaphragmatic hemia）为腹腔内或腹膜后的内脏器官通过膈肌裂孔或膈肌缺损部位疝入胸腔形成。膈疝分先天性膈疝、创伤性膈疝、食管裂孔疝三类。不同类型的膈疝症状可有所区别，且与移位腹腔脏器性质、数量和速度、空腔内脏是否并发扭曲或狭窄以及肺发育不良的严重程度有关。

膈疝由其病因分先天性膈疝、创伤性膈疝、食管裂孔疝三类：

1、先天性膈疝

包括胸腹膜疝、胸骨旁疝和通过膈部分缺损的疝。

2、创伤性膈疝

包括膈肌非穿透伤或穿透所造成的手术后并发或膈下感染引起的疝。

3、食管裂孔疝

由食管裂孔扩大导致的疝。

无传染性。

1、多发生于40岁以上人群。

2、女性多于男性。

膈肌由胸骨部、肋骨部和腰部三部分肌肉和筋膜组成，如膈肌发育不良，形成薄弱点或缺损，腹内脏器可从膈裂孔或缺损部位疝入胸腔。膈疝的病因包括先天性因素与后天性因素两类，先天性因素主要为患者胚胎时期的发育异常，后天因素主要为各种类型的创伤、胸腹腔压力变化及老化因素。

1、先天性因素

引起膈疝发病的先天性因素主要为患者胚胎时期的发育异常。患者因为基因或染色体异常导致先天性膈肌融合部缺损和薄弱，在腹腔压力升高的情况下，腹腔脏器通过该部位疝入胸腔。而引起膈疝。

2、后天性因素

（1）创伤：各种类型的创伤可导致膈疝。

（2）胸腹腔压力变化：各种原因导致的胸腹腔压力变化也是膈疝发病的常见因素。

（3）老化：随着年龄的增大，患者膈肌肌张力减退和食管韧带松弛，使得原本的肌肉筋膜组织不能有效阻隔导致食管裂孔增大，可能引起膈疝。

膈疝分先天性膈疝、创伤性膈疝、食管裂孔疝三类。不同类型的膈疝症状可有所区别，且与移位腹腔脏器性质、数量和速度、空腔内脏是否并发扭曲或狭窄以及肺发育不良的严重程度有关。

1、先天性膈疝

（1）先天性胸腹膜疝：临床表现呈多样性，与膈肌裂孔的大小有关，裂孔小时可无症状，裂孔大时形成较大疝孔，使大量腹腔脏器，如胃、肠、大网膜、肝、脾、肾等疝入胸腔内，致心肺受压、移位，甚至导致肺发育不全，出现气促、发绀、心动过速、恶心、呕吐、腹痛等相应症状，重者发生呼吸循环衰竭，上述症状以进食时显著。

（2）先天性胸骨旁疝：因疝内容多有腹膜疝囊，腹腔脏器很少疝入，故多表现为胸骨后疼痛或上腹部不适等轻微症状。出现狭窄或阻塞时则症状明显。

2、创伤性膈疝

因创伤的轻重不同而异，有些患者可能因创伤较轻，膈肌虽有破裂但裂口较小，腹腔脏器在受伤当时不易进入胸腔，也无重要并发症而漏诊，伤后因查体或因胃肠道梗阻在手术时才发现，严重的胸腹伤致膈肌破裂，因膈肌血供丰富而致失血性休克。创伤性膈疝的症状除创伤症状外，主要是呼吸循环功能障碍。病情轻重与病人胸腔的脏器多少及种类有关，严重者可出现低氧血症、呼吸困难、发绀、低血压，甚至死亡。

3、食管裂孔疝

多见于成年男性，其主要症状与胃液反流及其并发症有关，如饱胀感，嗳气、呕吐，尤以进食后及卧位时明显，大多数患者有胸骨后不适及疼痛感，呈刺痛和牵拉痛，严重时类似消化性胃、十二指肠溃疡，胆绞痛、心绞痛等，应予以鉴别，胃液反流还可引起腹痛、口腔烧灼痛，刺激声带可引起声音嘶哑。睡眠时反流可造成吸入性肺炎，胃液反流也可导致食管下段黏膜糜烂、溃疡、狭窄而出现吞喂困难等食管炎表现，食管裂孔疝也可引起疝入内脏的绞窄、出血、坏死、穿孔。

膈疝持续得不到控制发生嵌顿时，可能导致疝入组织器官坏死，引起对应并发症。患者可出现广泛的胸膜炎，有时可出现毒血症，甚至导致休克。

1、出现腹痛、恶心、便秘。

2、胸痛。

3、呼吸困难、发绀。

4、有反酸、食管烧灼痛等胃食管反流症状。

出现以上情况时需积极就医治疗。

怀疑膈疝患者宜前往胸外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、患者如有其它原发疾病，需携带相关病历。

4、近期若服用药物治疗其他疾病，可携带药盒。

5、安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？

2、症状有无进行性加重？

3、平时从事什么工作？

4、有没有反酸、食管灼痛症状？

5、有没有发生过胸腹外伤？

6、症状发生时您正在做什么？

7、是否接受过其他处理？

1、症状严重么？

2、为什么会出现这些症状？

3、这些症状会致命么？

4、这个病会遗传么？

5、我应该吃什么药治疗？

6、应该做什么检查？

7、需要进行手术么？

8、手术治愈之后会有后遗症么？

9、康复后需要改善什么习惯么？

膈疝患者一般不能通过体格检查发现，对于伴有症状者，医生多会对患者行血常规及血气分析检查判断患者生理状况，并对危重者行床旁B超、心电图检查。在条件合适时，医生多会根据患者情况选择适当的影像学检查手段。稳定病情后可行食管24小时ph动态监测，以判断患者有无反流及指导治疗。

1、血常规检查

血常规检查可帮助判断患者病情，对于存在感染者可发现白细胞计数增加。

2、血气分析检查

判断是否出现酸碱平衡失调，患者常会出现呼吸性酸中毒，代谢性或混合性酸中毒少见。

食管pH24小时动态监测对于确定患者是否存在十二指肠、胃反流，对于后续患者手术治疗时术式的选择十分重要。也可对危重患者进行心电图检查，了解患者有无心功能异常。

1、床旁B超

急诊床旁B超因为简便易行、无创等优点，可首先进行。且B超检查时可动态观察胸腔内疝入物的蠕动情况，可与胆囊炎、阑尾炎等鉴别。

2、胸部及腹部X线

可见膈肌顶部呈穹隆状突入胸腔，并可与胃肠道穿孔、气胸、肠梗阻等急腹症相鉴别。

3、胸腹部CT检查

胸腔内可见胃和肠管，可与液气胸等疾病鉴别。应一次连续扫查，这样不但可以显膈肌裂伤，而且可以判断胸腹腔脏器有无移位，以明确诊断。

4、MRI检查

可清晰显示膈肌的缺损情况和疝入胸腔的疝内容物影像。

5、螺旋CT

对膈肌损伤诊断的价值最高，敏感性达71%，特异性100%。

6、消化道钡餐造影

可显示有无胃、小肠或结肠疝入胸腔内，但是易使部分梗阻的消化道变成完全梗阻，故多不采用。

膈疝临床表现缺乏特性，一般需结合患者病史与影像学检查结果判断患者有无存在膈疝。本病可与下段食管和贲门癌、慢性胃炎、呼吸系统疾病、消化性溃疡、胆道疾病、胃穿孔、渗出性胸膜炎、左侧气胸、肠梗阻等多种呼吸消化系统疾病症状相似，需仔细鉴别。

1、下段食管和贲门癌

易发生于老年人。癌组织浸润食管下段可引起胃食管反流症状和吞咽困难，内镜可鉴别。

2、慢性胃炎

可有上腹不适，反酸、烧心等症状。内镜及上消化道钡餐造影检查有助于鉴别。

3、消化性溃疡

与梗阻绞窄期的某些症状及治疗后反应相似，抑酸治疗效果明显。但消化性溃疡的上腹不适感、反酸、烧心等表现通常在空腹时发生，体位变化无改变。可通过内镜检查明确诊断。

4、呼吸系统疾病

潜伏期的创伤性膈疝可出现胸痛、呼吸困难、喘息、憋气等症状，与大部分呼吸系统疾病症状相似，胸腹部X线片及CT检查有助于鉴别。

5、胆道疾病

除上腹不适等症状外，可有炎性疾病的表现，如发热、血象白细胞增高。但胆管结石伴胆管炎患者多有黄疸表现，查体右上腹可有压痛，实验室生化检查、B超及胸腹部CT扫描有助鉴别诊断。

6、胃穿孔

上腹呈持续刀割样疼痛，伴或不伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐，查体腹肌紧张，但腹透无膈下液离气体。

7、渗出性胸膜炎

左侧下胸部和左上腹部疼痛明显，伴左侧胸呼吸音减弱、叩诊浊音。胸部X线检查示左侧胸腔积液，胸部听诊或可闻及肠鸣音，必要时可行钡餐检查可发现胸腔内有肠袢影。

8、左侧气胸

心脏右移、心音遥远、减弱，左上胸叩诊鼓音，下胸叩诊浊音，伴语颤及呼吸音减弱。胸透示左胸腔有气液征，可与气胸进行鉴别。叩诊呈鼓音，语颤减弱，呼吸音减弱的区域大多为胃大部分疝入胸腔成倒葫芦状，胃内充满气体使胃体极度扩大所致。

9、肠梗阻

患者有腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肠鸣消失，或者气过水声，多由于横结肠疝入胸腔梗阻所致，钡透检查胸腔有充钡肠管。

先天性膈疝与创伤性膈疝患者一般内科治疗无效，患者确诊后多需行手术治疗。食管裂孔疝的患者症状较轻，可以采用内科治疗，降低腹腔内压力和减少胃液反流，内科治疗无效者，可行手术治疗。

食管裂孔疝的患者症状较轻，可以采用内科治疗，降低腹腔内压力和减少胃液反流，常用措施有调节饮食、减肥，避免穿紧身衣服和使用过紧的宽腰带，避免拾重物或弯腰等挤压腹腔的动作，夜间睡眠时高枕卧位，以防胃液反流。

膈疝患者一般药物治疗无效，多数患者需行手术治疗，对于可能存在胃肠道损伤的患者，可酌情给予胃黏膜保护药物，如质子泵抑制剂等。

质子泵抑制剂

先天性膈疝与创伤性膈疝多需手术治疗，大多数食管裂孔疝的患者症状较轻，无需手术，可以采用内科治疗。

1、先天性的手术治疗

先天性膈疝的内科治疗常难以奏效，约75%的病婴在1个月内死亡，故对病情严重者宜尽早手术治疗，将疝入胸腔内的脏器复位和修补膈肌缺损，对腹腔小的病例，可设法建立一个临时腹腔以容纳复位的内脏，手术疗效和预后决定于患侧肺发育不良的程度、有无胃肠扭转、梗阻或狭窄，以及是否合并其他畸形，手术应选择在出生后第二天以后，以降低手术后的死亡率，对于成人的后外侧膈疝，尤其是肥胖的妇女、妊娠期，因腹内压增高，使狭窄的后外侧裂孔变宽，腹内脏器容易疝入胸腔内，所以有后外侧疝的妇女应在妊娠前择期手术。

2、创伤性膈疝的手术治疗

一旦明确诊断，应立即予以手术治疗。目前经胸入路好还是经腹入路好，国内看法不一致，一般认为对外伤早期的患者最好采用经腹途径，因该切口对腹部伴随损伤可确切治疗，并可行腹腔探查，如果胸部损伤需要手术处理或左侧膈肌破裂则行经胸途径为好。

对于创伤性膈疝患者，一经发现需积极进行抗休克治疗。立即建立2~3条静脉输液通道，迅速补液，并尽快输血；包扎开放的胸腹部伤口；根据胸腹腔穿刺结果，放置胸腔引流条，以改善肺通气，并增加回心血量，对生命垂危者，一旦初步检查确诊，不做任何辅助检查，直接送入手术室。

膈疝的治疗周期一般为7~10天，受严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

膈疝患者经及时治疗一般预后良好，大多数患者可彻底治愈，不遗留后遗症。多数膈疝导致死亡病例为治疗不及时导致。

1、膈疝可造成腹痛、胸痛等严重症状，还可伴有呕吐、呼吸困难，给患者带来严重的不适。

2、部分患者可出现疝体的绞窄或嵌顿，引起疝内容物坏死，造成弥漫性胸膜炎甚至毒血症，最终可危及生命。

本病不会自愈。

经及时、有效的治疗后，通常患者可以治愈。

多数患者经积极治疗可以痊愈。

患者经彻底的治疗后，基本可得到根治。

膈疝患者需要注意日常生活的管理，必要的生活习惯调整，对于改善患者症状，促进疾病恢复有重要作用。家属在常规护理患者症状之外，也要对患者的心理问题保持一定的关注。

膈疝多伴有较为严重的疼痛与呼吸困难，患者可因此出现恐慌、焦虑、悲观等情绪，患者家属及周围人群应当注意保护患者情绪，帮助患者了解疾病治疗效果，减轻焦虑情绪，建立战胜疾病的信心，以达到最好的治疗效果。

1、术后尽早下床活动，活动量逐渐增加，促进患者内分泌及身体机能的康复。

2、保持口腔卫生，咳嗽、打喷嚏时注意避免过度用力。

3、出院后继续进行手术侧肩关节和手臂的锻炼，以恢复正常的活动功能。

4、短期内避免下蹲过久或重体力劳动。

5、预防便秘等可能造成腹压增高的因素。

关注患者症状，如果出现发热、胸痛、呼吸困难等情况，需立即就医。

1、麻醉未清醒前去枕平卧位，头偏向一侧，以防误吸而窒息，意识恢复、血压平稳后取半卧位。

2、术后如果有留置胃管，应妥善固定，防止脱出，持续减压，经常挤压胃管防止堵塞。若引流不畅时，可用少量生理盐水冲洗。待肠蠕动恢复、肛门排气后方可拔除胃管。

3、术后48小时左右拔除胃管，术后第3天胃肠功能恢复后进流食，少食多餐。术后第5天过渡到半流食，术后第7天可进普食，以易消化、少纤维的软食为宜。

膈疝患者需要注意日常饮食的调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、注意水、维生素的补充，维持电解质代谢和酸碱平衡。

2、增加新鲜蔬菜水果的摄入。

3、适当补充优质蛋白质，如鱼、瘦肉、牛奶等。

4、饮食时避免过饱，可少量多餐。

1、忌食燥热、肥腻、煎炒等助热助湿的食物，忌食发物。

2、减少咖啡、浓茶等的饮用。

3、戒烟戒酒。

4、减少盐类摄入，避免食用腌制食物。

膈疝多为先天性因素、损伤或老化导致，此类膈疝多无有效的预防方式。在生活中应避开引起腹压增高的诱因，如久蹲及便秘等，可减少腹压变化造成的膈疝。