跟骨骨髓炎

跟骨骨髓炎是指由于创伤性感染、临近组织感染或血源性感染入侵骨组织所引起的骨髓炎症性疾病。临床上常表现为足跟部疼痛、发热等症状。一般通过抗生素、手术等治疗手段控制炎症及重建相应结构。本病若不及时治疗，可导致菌血症、感染性休克等严重并发症，故一经确诊，应积极进行治疗。

根据发病的急缓可分为急性跟骨骨髓炎和慢性跟骨骨髓炎。

本病不具有传染性。

该病暂无权威的发病相关数据。

本病好发于以下人群：

1、跟骨外伤者，如跟骨贯通伤、挤压伤、骨折等。

2、长时间站立者，如教师、建筑工人、卖场销售员等。

3、免疫力低下者，如艾滋病患者、服用免疫抑制剂者等。

4、有其他部位感染者。

5、患有某些疾病者，如糖尿病、血管炎等。

跟骨骨髓炎的主要病因为细菌感染。而引起骨髓炎的细菌可来源于创伤性介入、局部蔓延及血源性输送，最常见的致病菌是革兰阳性细菌。

1、跟骨外伤

跟骨的贯通伤、挤压伤、开放性和闭合性的骨折都可导致跟骨骨髓炎。

2、局部蔓延

出现周围软组织感染、压疮或糖尿病引起的足部溃疡时，细菌可直接蔓延至跟骨处，引发感染。

3、血源性感染

有其他部位感染的患者，细菌可通过血液运输至跟骨处，导致感染。

出现以下情况，可增加跟骨骨髓炎发生的风险。

1、疾病因素

患有糖尿病、风湿性关节炎、血管炎等疾病的患者。

2、职业因素

人体站立时，跟骨处于最低位，血液回流受重力影响较大，血液在松质骨内流动缓慢，有利于病菌在该处停留繁殖。故长时间站立者，如教师、建筑工人、卖场销售员等易发生跟骨骨髓炎。

3、免疫力低下

如艾滋病患者、白细胞减少症患者、服用免疫抑制剂者等由于免疫力低下，可增加病菌感染的风险，病菌可经血液到达跟骨骨髓，引发感染。

跟骨骨髓炎的症状变化比较大，早期可无明显症状。随着疾病的发展，一般可表现为足跟部疼痛，全身症状可为发热、寒战等。

1、急性跟骨骨髓炎

起病急，表现为高热、跟部肿胀、剧烈疼痛难以入眠、骨内压增高、行走困难。

2、慢性跟骨骨髓炎

足跟部肿胀，有轻压痛、窦道、脓性渗出物、轻度跛行等症状。

跟骨骨髓炎可能会引起菌血症、感染性休克、跟骨骨折、踝关节畸形等并发症。

1、高热、寒战、昏迷。

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、足跟部疼痛、发热。

2、出现其它严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、若患者病情危急，应到急诊科就诊。

2、若病情平稳可到骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行足部检查，建议患者穿易脱下的鞋子。

3、若近期患者有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若患者曾使用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、局部疼痛何时开始出的？随时间推移病情有变化吗？

2、有发热或者不适吗？

3、之前是否有过足部外伤？

4、之前是否有足部周围组织感染或破溃？

5、还有其他疾病吗？是否在用药控制呢？

6、以前就医诊治过吗？有做过相关检查吗？结果如何？

7、是否进行过治疗？效果如何？

8、是做什么工作的？是否需要长期站立？

1、我患的是什么病？患病最可能的原因是什么？

2、需要做哪些检查？

3、现在需要什么治疗方法？能治好吗？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、我还有其他疾病，这会影响治疗效果吗？

6、回家后该怎么护理？有哪些注意事项？

7、需要复查吗？多久一次？

患者出现足跟部疼痛、发热等症状时，应及时就医诊治。医生会先给患者做体格检查，而后会选择性的让患者做血常规、C反应蛋白、血沉、细菌培养、药敏试验、X线、CT、MRI等检查以明确诊断及确定致病菌，指导后期用药。

医生会先检查患者足跟部疼痛的部位，观察可见足跟部红肿，压之有疼痛感，叩击疼痛剧烈。

1、血常规检查

若为急性发病期，多有白细胞增高，提示有全身性感染；一旦感染转变成慢性，白细胞计数可为正常。

2、C反应蛋白及血沉

C反应蛋白及血沉可增高，提示存在感染，有助于诊断。

3、细菌培养及药敏试验

如果患者存在有窦道，需考虑做细菌培养，并做药敏试验。本检查可确定致病菌且为后期用药提供依据。

骨组织的病理学活检是跟骨骨髓炎诊断的金标准。活检的部位不能经过窦道，应另取清洁的切口以免被感染的软组织污染。患者在取活检之前不要使用抗生素，如果已经使用抗生素，应该在活检前停用抗生素48h。

1、X线

影像学上一般要到感染开始后2周才能看到骨髓炎征象。如果临床上高度怀疑有感染，但影像学上没有表现，应该考虑其他诊断的方式。在急性期，早期的唯一表现可能是软组织肿胀。此外，可能见到骨膜下新骨形成和局限性的骨密度丢失。随着时间进展，可出现溶骨性的破坏和骨硬化。在慢性期，可有死骨、骨性包壳和骨痿口等表现。

2、骨扫描

骨扫描技术也可以用来诊断骨髓炎，它可以在感染发生后24~48h发现异常。但是如果患者有近期发生的创伤、蜂窝织炎、骨关节病，往往会出现假阳性。而且一旦感染转为慢性，也往往不会见到阳性表现。

3、CT

本检查能够很好的观察软组织肿胀的严重程度和骨质破坏的范围，且在CT上易于观察积气、积液和软组织中的窦道。

4、MRI（核磁共振）

本检查有更高的敏感性和特异性。骨髓组织中往往会在T₁加权像上出现异常低信号，而在T₂加权像上出现异常高信号。蜂窝织炎、脓液、溃疡、窦道也可以很好的观察到。

根据患者的临床表现、病史，特别是有外伤史者，并结合相关的实验室检查结果，一般可以确诊。医生在诊断过程中，需排查是否存在跟骨应力性骨折、跟骨囊肿、跟骨尤因肉瘤、跟骨骨肉瘤、跟痛症、动脉瘤样骨囊肿等疾病。

1、跟痛症

跟痛症俗称足跟痛，是以足跟刺痛为临床特征的一种常见慢性疾患，发生于中年以后，以50~60岁者居多，男性略多于女性，是中、老年人足跟部骨与软组织的无菌性炎症和退行性病变。通常无外伤史，病人诉疼痛呈灼痛状，随着病程的推移疼痛逐渐加重，尤其在负重爬楼或跑步、跳跃后出现。病因可能为跟骨高压症、跟骨脂肪垫炎、跖腱膜炎，跟骨刺等。跟痛症与跟骨骨髓炎相比，不伴有局部红肿，实验室检查多血象正常，血沉和C反应蛋白不升高，X线检查也可以鉴别。

2、跟骨骨肉瘤

跟骨恶性肿瘤中骨肉瘤最常见。跟骨骨肉瘤也可表现为局部疼痛。与跟骨骨髓炎相比，跟骨骨肉瘤影像学表现中以骨质破坏为主，瘤骨形成及骨膜异常，软组织肿块程度轻。病程中常出现病理骨折，且发生早，易合并出血。CT增强扫描中，跟骨内肿块与跟骨外软组织肿块强化程度一致。

3、跟骨尤因肉瘤

尤因肉瘤好发部位是骨盆。其次是股骨、胫骨、肱骨和肩胛骨，跟骨临床少见。90%尤因肉瘤发病年龄为5~24岁，男性较女性多见，预后差。跟骨尤因肉瘤有以下特点：临床诊断困难，易误诊，出现液化坏死常误诊为化脓性感染。患者早期出现间歇性发热，白细胞计数增高、血沉加快。肿块液化而易被误作跟骨骨髓炎。对于组织溃破后伴感染者，诊断尤其困难。但其病理诊断镜下可见大量的小圆细胞，与免疫组化诊断或者电镜检查相结合具有较高的诊断准确性，能够查出肿瘤细胞的来源。

4、跟骨囊肿

骨囊肿是一种生长缓慢的破坏性肿瘤样骨病，多发于肱骨、胫骨近端及干骺端的骨干的髓腔内，发生于跟骨较为少见，男女发病比例约为3∶1，多发生于7~15岁。临床可以表现为足跟处的疼痛。临床查体时无明显阳性体征，有时可感到患骨处有轻微压痛，与跟骨骨髓炎不容易鉴别。但骨囊肿的CT图像为均匀一致的低密度区，可以用来鉴别。

5、动脉瘤样骨囊肿

动脉瘤样骨囊肿是一种原因不明的非肿瘤性单发的骨病变，可分为原发性和继发性。其发生率占原发性肿瘤的1%，约75%病人发病年龄在5~20岁，女性占80%，主要临床表现为患处急性疼痛，病程进展快，短期内发展到严重程度。在严重破坏或膨胀的病例，经常并发病理性骨折。跟骨的动脉瘤样骨囊肿少见。单纯从临床症状上有时候和跟骨骨髓炎难以鉴别，但是从影像学上可以区分。影像学上动脉瘤样骨囊肿的X线表现为溶骨性膨胀性改变，囊内有多数间隔或一致性透光区，骨皮质变薄，周围可有硬化缘，可呈“肥皂泡样”改变。增强CT检查常能明确诊断。

6、跟骨应力性骨折

应力骨折又名疲劳骨折，是由于持续外力作用或长期积累性损伤所引起的一种慢性骨折。根据损伤骨的骨矿含量正常与否把应力骨折分为疲劳性和衰老性应力骨折两大类，前者多发生在青少年，后者好发于老年人，尤其是绝经期的中老年妇女。发生于跟骨的应力性骨折非常少见。X线检查缺乏特征性改变，可表现为局部轻度骨膜反应、皮质变薄、软组织肿胀等；CT检查可见有特征性的“双皮质征”，即皮质外整圈包绕增生的骨痂，形成两层皮质改变，一般与跟骨骨髓炎容易鉴别。

跟骨骨髓炎治疗的目的不仅要彻底消除感染灶，而且应尽最大可能保护足的负重功能。首要问题是有效的清除感染的病原微生物，其结构重建、功能康复都建立在感染能够有效控制的基础之上。

1、止痛药

本病会有不同程度的足部疼痛，对于难以忍受疼痛或者疼痛影响患者睡眠时，可使用止疼药物，常用药物为布洛芬。

2、抗生素治疗

可根据药敏试验结果使用抗生素。急性跟骨骨髓炎可全身用药。而慢性跟骨骨髓炎病程长，多伴有皮肤缺失，局部死骨及瘢痕组织形成，血循环较差，全身用药副作用大，临床效果不佳，故慢性跟骨骨髓炎应局部使用抗生素进行抗菌治疗。常用抗生素有万古霉素、克林霉素等。

布洛芬、万古霉素、克林霉素

急性跟骨骨髓炎抗生素治疗3天病情无好转，以及慢性骨髓炎，需要行手术治疗。慢性跟骨骨髓炎需要局部清创、去除死骨，采用有血供的肌瓣、肌皮瓣移位。

1、清创

彻底清除病灶是慢性骨髓炎治疗的基本原则，也是骨髓炎能够治疗成功的关键。清创不彻底常常是骨髓炎复发的原因。先用亚甲蓝行窦道注射，彻底切除瘘管、死骨及坏死组织、炎性肉芽。

2、负压封闭引流术

清创后，依据死腔及局部缺损面积大小，将带有多侧孔引流管的负压封闭引流辅料在无菌条件下修剪为合适大小及形状，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹，填塞死腔，覆盖创面，利用生物性半透膜予以贴附。负压封闭引流技术的基本思想是隔绝被引流区与外界的交通，保证被引流区有较高负压，由于海绵对脓苔有切割作用，被引流区的渗出物和坏死组织能非常及时地被清除，创面能够很快获得清洁的环境。

 3、骨髓炎死腔及软组织缺损修复

本手术是使用自身的皮瓣或肌瓣来修复足跟部坏死的部位，恢复其感觉与功能。足跟、足底区修复有3个基本原则，即为有感觉、稳定性好和外观满意。一般根据前足状况，胫前、胫后动脉及腓动脉情况，患侧小腿及踝关节周围软组织情况等来确定选用哪些部位的肌瓣或皮瓣。

4、其他

对慢性跟骨骨髓炎长期流脓，窦道不愈者，可行部分跟骨切除、全跟骨切除，同时将跟腱缝合于距骨筋膜。石膏固定4周后拆除，再扶拐练习步行。

治疗周期一般为受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

跟骨骨髓炎治疗的具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后与病情、治疗干预是否及时、是否出现并发症等因素有关。若在未出现相关并发症及骨损害时，及早经过正规治疗，患者一般预后良好。但若不及时治疗，可由急性期转为慢性期，经久不愈，严重影响患者日常生活，甚至使患者失去行走能力。

1、感染严重者，可能出现菌血症、感染性休克等严重并发症，可危及患者生命。

2、若转为慢性跟骨骨髓炎，病程迁延、反复，可能影响患者心理，使患者出现抑郁、自卑、烦躁等负面心理。

3、本病会导致跟骨骨折、踝关节畸形，可能会丧失行走能力。

早期可通过药物治疗、手术治疗等方式实现治愈。

若出现治疗不彻底或再次感染等情况，可能复发。

感染严重者，可能会出现丧失行走能力的后遗症。

日常注意足部护理，合理膳食，同时保持平稳心态，积极配合医生进行治疗，遵医嘱正确用药，有助于获得更好的治疗效果。

1、心理特点

本病会导致局部的疼痛，可能会使患者产生焦虑、烦躁等消极心理。另外，由于本病发生于足跟部，可能会使患者出现跛行或行走困难，导致患者出现自卑、抑郁等负面心理。

2、护理要点

（1）患者应积极向医生了解本病知识和疾病治疗过程，树立治疗信心，积极配合医生进行治疗。

（2）家属应多陪伴患者，通过谈心、讲故事等来转移患者的注意力。同时还应给予患者鼓励，让其正确面对疾病，消除负面心理及情绪。

遵医嘱用药，禁止中途停药、换药，以免加重病情或影响治疗效果。

1、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累。

2、根据医嘱进行适度锻炼。

3、病情期间避免患肢负重，学习使用拐杖、轮椅等辅助行走。

遵医嘱定期复诊，复查血常规、C反应蛋白、CT、MRI等检查，让医生了解治疗效果及是否有骨损害。

1、切口拆线后仍要保持患处清洁干燥，防止过大的局部张力，避免碰撞和牵拉，以免切口裂开。

2、术后皮瓣或皮片的感觉恢复约需3个月，因此需注意保暖，加强局部保护，防止外伤、烫伤和冻伤。

3、术后1月内不宜进行重体力劳动和剧烈活动。

本病通常无其他饮食特殊禁忌或推荐。日常可合理膳食，多吃清淡、易消化食物，保证机体营养物质摄入充足。

1、多食富含维生素、蛋白质及微量元素等营养物质的食物，如新鲜水果、蔬菜、豆类、肉类等。

2、适当增加饮水，可促进机体代谢，有助于机体恢复。

1、避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒粉、桂皮、大蒜、花椒、芥末、大葱、韭菜等，以免加重病情。

2、少吃或不吃油腻食物及腥荤发物，如肥肉、油炸饼、海鲜、猪头肉、驴肉等。这类食物不易消化，容易化火生热，加重病情。

3、戒烟禁酒，避免烟雾及酒精刺激，以免加重病情。

通过以下方法可以预防本病的发生。

1、注意安全，避免跟骨外伤。

2、尽量避免长时间站立，注意间歇性休息。

3、免疫力低下者应加强免疫力，若服用免疫抑制剂，应询问医生是否可以改用其他药物。

4、有其他部位感染者，应积极控制感染，避免病菌随血液运输至跟骨。

5、患有糖尿病、血管炎等疾病者，应积极治疗原发病。

6、应做适当的体育锻炼，如长跑、跳绳等，以提高机体的免疫能力。