骨不连

骨不连（bone nonunion）又称为骨折不愈合，是指骨折经过治疗，超过一般愈合时间（9个月），且经再度延迟治疗时间（3个月）仍达不到骨性愈合。骨不连多发于四肢长骨，是骨折常见且严重的并发症之一，患者可有局部疼痛等不适症状，临床上医生会根据患者的实际情况给予相应的药物或手术治疗。

根据X线平片表现可将骨不连分为肥大型和萎缩型两种。

1、肥大型骨不连

肥大型骨不连的骨折断端血供良好，但由于断端缺乏稳定性，新生骨痂难以跨过骨折线而产生的骨不连。X线平片表现为骨折端膨大、硬化，呈象足样。

2、萎缩型骨不连

萎缩型骨不连的骨折端血运差，无骨再生，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。X线平片表现为骨折端无骨痂，断端分离、萎缩。

骨不连不是传染病，不具有传染性。

最新研究表明骨不连的发生率为1.9%~20.0%。

无特定人群。

骨折愈合是一个复杂的生物学过程，一般需要经历3个阶段，即血肿炎症机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期，需要多种细胞、生长因子及力学机制共同参与，其中任一环节受到影响，均可能干扰骨愈合进程，发生骨不连。营养不良、患者体内激素、维生素、微量元素等水平失衡、不恰当的治疗手段、感染等因素都可能导致骨不连。

1、全身因素

（1）年龄：近期研究表明骨不连发生率存在年龄峰值，超过峰值后，随着年龄的增加骨不连发生率逐渐降低。老龄患者骨折主要是摔倒所致，而年轻患者骨折主要是高能暴力所致，并常伴开放性骨折，高能暴力与开放性骨折是骨不连的高危因素；高龄患者的骨不连相关风险因素（例如：吸烟，高血压，骨质疏松，骨关节炎以及类风湿关节炎）相对少，因为携带这些风险因素的患者往往生存期较短，所以年龄＞75岁反而可以认为是骨不连的保护性因素。

（2）激素、维生素、微量元素等水平失衡：甲状腺激素、生长激素、性激素能够促进骨折愈合过程，骨折患者体内相关激素的缺乏可能发生骨不连；维生素C的缺乏可以抑制胶原和骨的形成，维生素D的缺乏能够影响新骨的钙化过程，维生素A过多，会使破骨细胞的吸收作用过强，使骨干变细，骨皮质变薄，骨的脆性增加等，影响骨折愈合过程，从而可能发生骨不连。

（3）营养不良：如镰状细胞贫血与地中海贫血患者，由于造血系统旺盛，消耗了大量骨先质细胞，降低了骨髓成骨的能力，因而影响骨折的愈合。贫血患者血中铁含量不足，也影响骨愈合过程和影响骨痂的强度。

（4）吸烟、饮酒：吸烟影响骨的正常代谢和局部血液循环，抑制骨形成，造成骨折断端吸收，并影响破骨细胞功能。酒精可能抑制成骨细胞分化和功能，进而引发骨不连。

（5）基础疾病：如糖尿病、坏血病、梅毒、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱等，会抑制骨的生成；骨质疏松会影响骨髓的质量，从而直接影响成骨干细胞的数量。成骨细胞的量不足，直接影响骨折愈合，从而可能造成骨不连。

2、局部因素

（1）损伤强度：骨不连的发生与致伤原因有显著相关性，主要由损伤能量水平决定，根据受伤能量高低，可分为高能量损伤（车祸、高处坠落伤、爆炸伤、碾压伤等）和低能量损伤（跌倒等）。高能损伤所造成的软组织损伤程度及骨折复杂程度远较低能量损伤重，骨不连发生率增加。

（2）骨折类型：开放性骨折与闭合性骨折相比，开放性骨折创伤相对更大，软组织血供破坏更严重，感染的几率更高，组织血供下降，从而影响骨质愈合。骨折的数量也会影响骨质的愈合，增加骨不连风险。

（3）骨折部位：不同骨折部位，由于解剖结构、血运条件和力学环境不同，骨不连发生率存在差异。对于同一骨骼不同节段，骨不连发生率也存在差异，干骺端血运丰富，大部分是松质骨，骨折后能较快愈合；而骨干大部分是皮质骨，骨折愈合早期，必须经历骨折端皮质骨的重吸收，骨折愈合消耗时间更长、愈合情况更差，容易发生骨不连。

（4）局部血液供应：影响骨折愈合最根本的因素在于局部的血液供应，一切影响血液供应的因素，都会造成骨折愈合速度的减慢。

（5）骨折端的接触情况：骨折后骨折端接触的紧密程度以及骨折端的接触面积对骨折愈合均有所影响。嵌插骨折比有移位的骨折容易愈合，如果骨折端间有软组织嵌入或骨质存在缺损，则愈合困难，可能发生骨不连；接触面积大的骨折，其骨折端间承受的应力相对较小，愈合过程中受到的应力干扰也较小，有利于骨折愈合，相对而言，接触面积较小的骨折较容易发生骨不连。

3、治疗手段

不恰当的闭合复位、不恰当的外固定、过度的肢体牵引、内固定材料的使用不当、缺乏正确的功能锻炼等，可能影响血液供应、造成骨折端分离、增加骨折端的应力干扰而影响骨折愈合等而引起骨不连。

4、药物

骨折发生时，一些治疗基础疾病或预防并发症的药物应用是不可避免的，如类固醇激素、抗生素、抗凝药等，但部分药物对骨折愈合过程产生一定负面影响。类固醇激素能够加快骨细胞凋亡、抑制成骨细胞生成，从而导致骨不连的发生；部分抗生素如喹诺酮类、环丙沙星、左氧氟沙星和曲伐沙星等在一定程度上可影响骨折愈合过程，导致骨不连发生；抗凝药如低分子量肝素能够抑制肝素酶和成纤维细胞生长因子的表达，对成骨细胞有害，进而影响骨折愈合。

5、感染

感染可以导致骨折端和软组织的坏死，同时也会延长局部充血的时间，导致骨痂的形成和转化过程障碍，造成骨折的愈合过程延迟。在延迟愈合过程中，感染严重。骨折端吸收明显而形成断端间的缺损，骨折愈合的过程可能停止，导致骨不连的发生。

骨不连的最主要的症状是骨折断端的疼痛，严重的有可能会发生骨折断端的反常活动、错位假关节形成、畸形、肌肉萎缩及负重能力丧失等。

1、局部疼痛

局部疼痛是骨不连时的主要症状。这种疼痛可以是持续的，也可以只发生在局部用力时。常发生在原始骨折所致的疼痛消失之后，即骨折部位在治疗3-6月后又出现疼痛症状时，就要考虑是否有愈合的问题。

2、局部窦道

术后数月伤口仍有水样液体流出，可因患处未愈合牢固，表现为疼痛、窦道流脓。

骨折不愈合时可能合并感染。

骨折断端的反常活动、错位假关节形成、畸形、肌肉萎缩及负重能力丧失等。

1、骨折部位超过一般愈合时间9个月仍然疼痛。

2、患者骨折部位长期反复疼痛。

3、患者经长期治疗后活动仍然受限。

4、骨折后复查检查发现异常。

以上均须及时就医。

骨折后出现经久不愈的患者可在骨科就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对患者既往骨折部位进行相应的体格检查，建议患者着容易暴露患处以便医生检查的衣物。

3、有时还会对患者进行X线等影像学检查，建议患者不要佩戴金属制品。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您现在都有那些症状呢？

2、患处有没有疼痛不适？

3、您活动受限吗？

4、您之前有过骨折吗？是采用的什么治疗方法呢？

5、骨折后多久了？

6、您最近患过感染性疾病吗？或者有感染症状吗？

7、您骨折后日常生活中使用了什么药物呢？

8、平时的生活、饮食习惯怎么样？

9、您还有其他疾病吗？

1、我的症状严重吗？

2、大概是什么原因导致了我的症状？

3、我需要做什么检查呢？

4、都有哪些治疗方法呢？您推荐哪种呢？

5、大概需要治疗多长时间呢？

6、如果手术的话，有什么风险吗？

7、预后怎么样？会不会影响以后生活呢？

8、我需要注意什么呢？

医生询问病史后，首先会对病变部位进行体格检查，了解有无异常体征，以便于作出初步诊断。结合临床实际情况，医生可能会建议患者行血液常规检查、骨转化标志物测定、X线、CT、超声等检查，进一步明确诊断。

体格检查时主要通过轻柔的触诊，检查骨折部位是否有假关节活动，是否伴有畸形，开放伤软组织缺损的程度及临近骨折部位的关节活动范围等。

1、血液常规检查

检查内容包括血细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白水平及降钙素原等。通过检查结果，了解患者是否存在感染、贫血等全身状况，为诊断与治疗提供参考意见。

2、骨转化标志物测定

在骨折愈合过程中，血液中的骨吸收标志物、骨形成标志物和破骨细胞调控蛋白如Ⅰ型胶原和C端蛋白、酸性磷酸酶等会发生变化，检查结果能够帮助评测骨折愈合过程是否异常。

活检可用于明确骨不连患者是否存在无痛性感染。

1、X线

X线平片可以提供大量关于骨折愈合的信息，患者的正侧片及斜位片可以帮助判断骨不连的力线及性质。

2、CT

CT对于评估骨不连患者是否存在旋转畸形、骨缺损、患肢长度与力线等具有重要意义。

3、MRI

MRI可以用来评估骨髓和周围软组织中是否存在病理学改变及其程度，判断骨不连部位是否存在感染。

4、超声、透视和骨扫描

超生可以用来检测强回声骨痂；透视可以对骨折端加压及运动进行评估；同位素骨扫描可以显示骨折端的血管分布及生物活性。

医生会详细的询问患者的病史，包括最初的损伤方式，骨折的类型为开放性骨折还是闭合性骨折，是否存在感染史，是否存在负重痛或如发热、肿胀等感染症状等。一般根据病史、临床表现、体格检查及实验室检查、影像学检查结果，即可作出诊断。

骨折术后出现骨不连的治疗难度大，再次手术是解决主要问题的有效方法。常用的治疗方法包括注射性骨生长因子、髓内钉内固定、骨移植等。

1、注射性骨生长因子

骨形态发生蛋白（BMP）对骨生长有较好的刺激性作用，有利于促使骨塑形。

2、抗生素

感染性骨不连患者需要遵医嘱服用抗生素进行抗感染治疗，去除影响愈合的不良因素，如头孢他啶等药物。

3、止痛药

患者往往会有疼痛不适感，可遵医嘱使用止痛药物。一般可选择用对乙酰氨基酚、布洛芬等止痛药物。

骨形态发生蛋白、头孢他啶、对乙酰氨基酚、布洛芬

1、传统手术方法

（1）髓内钉动力化：闭合复位髓内钉内固定是四肢长骨骨干骨折治疗的首选方法，具有创伤小、血运破坏少、愈合率高等优点。

（2）更换内固定和附加钢板：都是通过增加生物力学稳定性，促进骨折愈合。附加钢板对于肥大型骨不连的治疗效果要更好。

2、新型手术方法

（1）骨移植：是目前治疗骨折术后骨不连最有效的方法之一，骨移植的材料包括自体骨、同种异体骨、人工骨等。自体骨具有骨传导、骨诱导、骨生成三大特性，且无免疫排斥反应和传播疾病风险。骨移植常用的方法包括：上盖植骨适用于骨干中断引起的骨不连；带血管蒂骨移植具有良好的骨细胞成活率，适用于远距离移位移植；嵌入植骨、滑槽植骨适用于对线及对位较好的骨不连；关节镜下植骨需要在具有较好稳定性和固定性条件下进行。

（2）牵张成骨技术：Ilizarov牵张成骨技术属于外固定治疗，具有创伤小、并发症少、无需植骨、不受局部条件限制等优点。是治疗术后难治性骨不连的理想治疗方法之一。

1、物理治疗

包括生物力学因素干预、电刺激、低强度脉冲超声波、体外冲击波等方法。

2、经皮自体骨髓移植

骨髓内含有造血干细胞及骨髓基质干细胞两种，骨髓基质干细胞具有较强的增值能力、分化能力及修复损伤能力和免疫调节能力，在某些诱导因子作用下，能够增加骨细胞分化的数量。

骨不连的具体治疗周期要根据患者的实际骨折情况、个人体质、治疗方法等综合考虑，治疗所需要的时间9~12个月不等。

骨不连的手术费用很难精确计算，其治疗过程曲折、治疗时间较长、治疗方法多种多样，常需联合多种方法综合治疗，如外固定支架与植骨相结合、更换内固定材料与植骨相结合，以及单独植骨治疗。实际所花的费用要根据患者的实际病情及采取的治疗方法而定。

骨不连可能导致明显疼痛，可遗留肢体畸形及活动障碍，患者易产生烦躁、焦虑、恐惧等心理异常，应积极配合医生治疗，通过药物、手术等治疗手段干预，患者一般预后良好。

骨不连可能导致疼痛及活动障碍，患者易产生烦躁、焦虑、恐惧等心理。

一般不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

大部分患者可通过积极治疗实现治愈。

具体的治愈率尚无明确的数据参考。

本病经手术等治疗方法能够达到根治。

肢体畸形、活动受限。

骨不连产生的疼痛、肢体功能和心理障碍等，给患者带来了极大的痛苦。适时的关心劝导患者，遵医嘱做好用药护理和术后护理等，能够有效缓解患者的症状，促进治疗效果。

1、心理特点

（1）骨不连会出现疼痛、肢体障碍等症状，给患者的生活带来了极大的不方便，患者易产生烦躁、焦虑等心理。

（2）骨不连主要的治疗方法是手术治疗，由于患者对手术过程不熟悉，可能产生恐惧等心理，担心手术是否能顺利完成，担心预后不好等问题。

2、护理要点

家属一定要多关心患者，多与患者聊天，尽量安抚患者因为疼痛等而产生的不良情绪，劝导患者积极配合医生治疗。患者应该尽量保持平稳的心态，通过咨询医生了解疾病相关信息，正确认识该病，树立治疗信心。

遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展。

1、养成良好的生活习惯，避免劳累，注意保护患肢，避免再损伤。

2、适当进行功能锻炼，具体方案应与医生共同制定。

3、应创造一个安静、舒适的环境，以保证患者能够得到充分的休息与调养。

4、需要长期卧床的患者，应注意翻身与皮肤保护，防止形成褥疮。

患者遵医嘱按时复诊，由专业医师为患者进行相应的影像学检查来判断骨折断端的愈合情况。

1、注意保持手术切口附近清洁干燥，遵医嘱按时服用抗感染药物，避免感染。如手术切口附近出现红、肿、热、痛、流血等炎症表现，应及时就医。

2、注意观察肢端温度、皮肤和口唇的色泽脉细血管充盈度、尿量等，及时发现血容量不足，如有异常，及时报告医生。

3、抬高患肢，以减少肿胀。

4、营养丰富饮食，少量多餐，多选择高蛋白、高维生素、高纤维食物。

5、多饮水，以防止泌尿道感染。

6、在全身情况允许和肢体有足够稳定性时，在医生指导下，尽早开始功能锻炼。

骨不连患者的饮食应与骨折患者的饮食类似，以促进骨骼生长为目的。科学、合理的饮食方法有助于疾病的治疗及身体的康复。

1、以高营养、易消化、易吸收的食物为主，可选用蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等。

2、钙是构成骨骼的主要物质之一，含钙较高的食物包括牛奶、虾皮、海带、坚果、山楂、苹果等。

3、饮食宜搭配合理，色彩丰富，以提高患者食欲。

1、忌高脂肪饮食，防止便秘。

2、忌烟忌酒，忌食辛辣刺激性食物。

骨不连是一种可以预防的疾病，积极治疗伴发病、预防感染、保证充足营养、骨折术后正确进行功能锻炼均能够减少骨不连的发生。

1、年轻人避免暴力伤害，老年人避免摔倒。

2、保证营养均衡。

3、改善不良生活习惯，忌烟忌酒。

4、积极治疗糖尿病、坏血症等伴发疾病。

5、预防感染。