急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）简称急性冠脉综合征，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂，或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。主要包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，是心源性猝死的最主要的原因。

急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中，不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死合称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。

本病不具有传染性。

急性冠状动脉综合征在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，但具体发病率尚无确切的流行病学数据统计。

本病多见于中老年人。

ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的趋势。

急性冠状动脉综合征大多与内膜损伤或斑块破裂有直接的关系，多因冠状动脉粥样硬化所致。也有部分患者是因冠状动脉痉挛、栓塞、炎症、休克、脱水、急性大出血等其他原因所致。

1、冠状动脉粥样硬化

在冠状动脉粥样硬化基础上发生血栓形成，或粥样斑块破裂出血。

2、非动脉粥样硬化性疾病

（1）偶为冠状动脉痉挛、栓塞、炎症、先天性畸形致冠状动脉口阻塞，从而致病。

（2）也可因严重休克、脱水、急性大出血、外科手术或严重心律失常等致心排血量骤降、冠状动脉灌注锐减而引起。

1、有高血压、高血脂、糖尿病等病史。

2、有中风或心脑血管疾病的家族史。

3、老龄、肥胖或超重、吸烟、缺乏身体活动、不健康的饮食习惯。

4、怀孕期间患有高血压，或有先兆子痫或糖尿病病史。

急性冠状动脉综合征在发作前，常有乏力、胸部不适等先兆症状，发作时可见心前区疼痛、血压下降、恶心、呕吐等一系列表现。合并心律失常者，还可见心悸、心慌等症状；合并心力衰竭者，则可见呼吸困难、咳嗽、发绀、水肿等表现。其中，心前区疼痛或胸闷不适是ACS患者最常见的临床表现。

1、先兆症状

约50%~80%的患者发病前数日或数周有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急等表现，还可出现新发心绞痛或原有心绞痛加重、发作较频、持续时间较长、服用硝酸酯类药物疗效差。

2、发病时的症状

（1）心前区疼痛：典型的心绞痛位于胸骨后或左胸部，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可向左上臂、下颌、颈、背、上腹部、肩部或左前臀尺侧放射。可达10分钟以上，且休息时也可发生。

（2）心律失常表现：以室性心律失常最多，尤其是室性早搏。患者一般表现为心悸、心慌或“停跳”感，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。

（3）心力衰竭的表现：主要是急性左心衰，患者可见呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等表现。严重者还可发生肺水肿，随后出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。

（4）低血压和休克：疼痛期间常见血压下降，但未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）、神志淡漠等表现，则为休克。

（5）胃肠道症状：可有恶心、呕吐、上腹痛等表现。

（6）全身症状：主要表现为发热，体温一般在38℃左右，很少超过39℃。

主要是ST段抬高型急性冠状动脉综合征的并发症，可分为机械性、缺血性、栓塞性和炎症性，包括：

1、乳头肌功能失调或断裂

总发生率可高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿，患者可在数日内死亡。

2、心脏破裂

少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血，从而引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克，若救治不及时，可于数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者可存活数月。

3、栓塞

发生率约1%~6%，常见于起病后1~2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。

4、心室壁瘤

心室壁瘤或称室壁瘤，主要见于左心室，发生率约5%~20%。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。超声心动图、放射性核素心血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。室壁瘤可导致心功能不全、栓塞和室性心律失常。

5、心肌梗死后综合征

发生率约1%~5%，于心肌梗死后数周至数个月内出现，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，发病机制可能为自身免疫反应所致。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、有什么诱因吗？比如情绪激动？

3、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、您以前出现过这种情况吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、我需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、必须手术吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、如果治好了会复发吗？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现乏力、心前区疼痛、胸部不适、心悸、心慌、呼吸困难等相应症状，需要及时就医。医生通常先对患者进行体格检查，以初步了解疾病情况；之后可能建议其做心电图、血清心肌损伤标志物检测、血常规、螺旋CT血管造影、放射性核素检查、血管内超声、超声心动图、冠状动脉造影等检查。

1、心脏听诊

（1）非ST段抬高型急性冠状动脉综合征：心脏听诊时可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，为乳头肌功能不全所致。

（2）ST段抬高型急性冠状动脉综合征：心率多增快，少数也可减慢。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律。少数患者可在起病第2~3天出现心包摩擦音，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。室间隔穿孔时，可在胸骨左缘3～4肋间，闻及粗糙的收缩期杂音伴有震颤。可有各种心律失常。

2、心脏叩诊

心脏浊音界可正常，也可轻度至中度增大。

3、血压测量

ST段抬高型急性冠状动脉综合征除极早期血压增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前的水平。急性冠状动脉综合征较少出现低血压。

1、血常规

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死血常规检查可无变化，急性ST段抬高型心肌梗死起病24~48小时后，白细胞可增至（10~20）×10⁹/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白（CRP）增高，可持续1~3周，起病数小时至2天内，血中游离脂肪酸水平增高。

2、血清心肌损伤标志物

心肌损伤标志物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。

（1）肌红蛋白：在急性ST段抬高型心肌梗死发生后2小时，肌红蛋白即可增高，12小时达高峰，24~48小时内恢复正常。

（2）肌钙蛋白

①在症状发生后24小时内，cTn（心脏肌钙蛋白）的峰值超过正常对照值的99个百分位，需考虑非ST段抬高型心肌梗死的诊断。

②不稳定型心绞痛患者，若cTn阳性，则提示已发生少量的心肌损伤，相比cTn阴性的患者其预后较差。

③肌钙蛋白l（cTnl）或T（cTnT）可在起病3～4小时后升高。其中，cTnl于11~24小时达高峰，7~10天降至正常；cTnT于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。

（3）肌酸激酶同工酶CK-MB

急性ST段抬高型心肌梗死患者，该指标可于起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。

1、心电图

心电图是急性冠状动脉综合征的一线诊断工具，国际国内指南中都明确指出对疑似急性冠状动脉综合征胸痛的患者，应在到达急诊后10分钟内完成心电图检查。

（1）不稳定型心绞痛的心电图表现

不稳定型心绞痛发作时，只有40%~80%左右的患者出现心电图的改变，除极少数患者可出现一过性Q波外，绝大多数表现为ST段的抬高或压低，以及T波的改变。

①T波倒置：可表现为振幅下降、T波低平或倒置，倒置T波的形态多呈“冠状T波”。T波倒置反映急性心肌缺血，通常出现在2个导联以上。

②ST段改变：常见而重要，可表现为抬高或压低；一过性ST段抬高提示冠状动脉狭窄；一过性ST段压低则提示心内膜下心肌缺血；而新近出现的、显著而持续的抬高，则提示可能发生了ST段抬高型心肌梗死。

（2）非ST段抬高型心肌梗死心电图

ST-T的动态变化是非ST段抬高型心肌梗死最有诊断价值的心电图表现，包括ST段不同程度的压低和T波低平、倒置等，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，可与不稳定型心绞痛的心电图改变完全相同，因此单纯依靠心电图的改变不能鉴别两者，但临床上当ST段压低的心电图导联≥3个，或压低幅度≥0.2mV时，发生心肌梗死的可能性增加3~4倍。

（3）ST段抬高型心肌梗死心电图

①在至少两个相邻导联J点后，新出现ST段弓背向上抬高，V₂~V₃导联≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mV。

②新出现的完全左束支传导阻滞。

③超急性期T波改变，均应考虑ST段抬高型心肌梗死。

2、连续心电监护

连续心电监测可发现无症状或心绞痛发作时的ST段改变。

1、冠状动脉造影

冠状动脉造影能提供详细的血管相关信息，检查的主要目的是评价冠状动脉血管的解剖、数量和畸形程度，明确有无冠状动脉病变，判断其严重程度和病变范围，还可同时兼顾左心功能的评价。在此基础上，根据冠状动脉的病变程度和范围，选择相应的介入治疗，并判断其治疗效果及预后。

2、螺旋CT血管造影（CTA）

CTA对冠状动脉狭窄病变、桥血管、开口畸形、支架管腔、斑块形态均显影良好，对钙化病变诊断率优于冠脉造影，但阴性者不能排除冠心病，阳性者应进一步行冠脉造影检查。CTA还可作为冠心病高危人群无创性筛查及冠脉支架术后的随访手段。

3、放射性核素检查

（1）²⁰¹Ti心肌显像及负荷试验

①²⁰¹Ti随冠状动脉血流很快被正常心肌细胞摄取，静息状态下的灌注缺损区主要见于心肌梗死后的瘢痕区，可用于诊断慢性期或陈旧性心梗。

②明显的灌注缺损仅见于运动后缺血区，不能运动的患者，可用腺苷或多巴酚丁胺做负荷试验。变异型心绞痛发作时，缺血区常显示明显的灌注缺损。

③静脉注射^99mTc-焦磷酸盐或¹¹¹In-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行心肌热点扫描或照相，可显示心肌梗死的范围，急性心肌梗死后12小时，坏死心肌开始摄取并持续7天，故一般用于诊断急性心肌梗死。

（2）心血池显像

心血池显像是利用核素标记的蛋白或红细胞等从静脉注入，因其短期内不透过血管壁，均匀地分布在心腔与大血管内，通过闪烁照相可显示心脏房室腔的形态、大小、心室壁与室间隔的厚度、大血管形态及其功能状态、左心室射血分数以及显示室壁局部运动障碍等。常用的方法有门电路血池扫描和首次通过技术。

4、血管内超声（IVUS）

IVUS可以准确掌握血管的管壁形态及狭窄程度，尤其是在冠心病的介入性诊疗中有很高的指导价值。血管内超声是利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示心血管组织结构和几何形态的微细解剖信息。因此，血管内超声不仅可准确测量管腔、粥样斑块或纤维斑块的大小，更重要的是它可提供粥样斑块的大体组织信息，在显示因介入治疗所致的复杂病变形态时，明显优于造影。

5、超声心动图

二维和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液及室间隔穿孔等并发症。

医生主要根据患者的病史、典型的临床表现，并结合体格检查及辅助检查结果进行诊断。此外，在诊断的过程中，还需注意排除急性肺动脉栓塞、主动脉夹层等疾病。

1、诊断标准

目前临床上急性冠状动脉综合征的诊断标准如下：

（1）ST段抬高型心肌梗死：剧烈胸痛持续时间＞30分钟，心电图有ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物CK-MB升高超过参考值上限2倍以上，cTnT或cTnl阳性。

（2）非ST段抬高型心肌梗死：持续的胸痛，心电图无ST段的抬高，表现为一过性或新发的ST段压低或T波低平、倒置，CK-MB升高超过参考值上限2倍以上，cTnT或cTnl阳性。

（3）不稳定型心绞痛：胸痛，心电图无ST段抬高，表现为ST段压低或T波低平、倒置，CK-MB可升高，但不超过参考值上限的2倍，cTnT和cTnl阴性。

2、注意事项

对于典型的急性冠状动脉综合征，尤其是ST段抬高型心肌梗死的诊断，不能因为等待心肌损伤标志物结果而延误诊断，甚至影响治疗。若依靠症状、心电图不能确定诊断，此时的正确做法为每15~30分钟复查心电图1次，一旦发现ST-T动态变化，则应立即做出急性冠状动脉综合征的诊断。

1、急性肺动脉栓塞

急性肺动脉栓塞可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克，并有右心负荷急剧增加的表现。应注意与右室梗死鉴别，后者不咯血、心电图为右室梗死图形、血清心肌酶明显升高等可与之鉴别。

2、主动脉夹层

主动脉夹层起病急、胸痛剧烈，向背、肋腹、腰和下肢放射，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现。胸部X线平片、B超、CT、MRI综合结果提示，主动脉影增宽或呈块影可以确诊，并且心电图呈非急性心肌梗死样改变，也无血清心肌酶升高，一般不难鉴别。

急性冠状动脉综合征是内科急症，其治疗目的在于即刻缓解缺血、尽快恢复心肌的血液灌注、保护和维持心脏功能、预防猝死。医生需尽快作出恰当的检查评估，并根据患者情况开始抗栓和抗心肌缺血的治疗。ST段抬高型心肌梗死患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）三大类。

1、绝对卧床休息12~24h，病情不稳定或高危患者卧床时间可延长。还应保持环境安静，缓解不良情绪。

2、对于有发绀、呼吸困难、血氧饱和度降低或其他高危表现的患者，应给予吸氧。

3、持续心电监护，动态监测心电图，尤其应该注意有无ST-T的变化，有无心律失常。监测心肌损伤标志物是否正常。

4、建立静脉通道，保持给药途径畅通。

5、禁食直至胸痛消失，然后逐渐过度到普食。

6、保持大便通畅，避免用力排便，必要时可给予缓泻剂。

1、止痛药物

主要使用吗啡、硝酸酯类（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等药物，尽快解除疼痛。

2、抗血小板药物

主要应用环氧化酶抑制剂（如阿司匹林），二磷酸腺苷受体（P₂Y₁₂）拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛），血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如阿昔单抗、替罗非班）等。

3、抗凝药物

如无禁忌，应该常规抗凝治疗。急诊介入者应立即应用普通肝素、低分子肝素或比伐卢定，对保守治疗且出血风险高者，优选磺达肝癸钠。

4、溶栓药物

溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等优点，是ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗的重要手段。但非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛患者，一般不行溶栓治疗。临床应用的溶栓药物主要包括以下两大类：

（1）特异性纤溶酶原激活剂：此类药物的溶栓再通率高，更适合溶栓治疗使用，常用包括阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原等。

（2）非特异性纤溶酶原激活剂：代表药物如尿激酶等，此类药物的再通率较低，出血风险高，现已渐少应用。

吗啡、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、美托洛尔、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、阿昔单抗、替罗非班、普通肝素、低分子肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、重组人尿激酶原、尿激酶

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

是指医生在患者已经堵塞的血管中介入特制的支架或球囊，利用支架或扩张后的球囊将已经脱落的斑块支起，重新使其稳定的手术治疗方法。PCI可快速有效开通梗死相关动脉，是ST段抬高型心肌梗死急性期的首选治疗之一。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

冠状动脉旁路移植术（CABG）俗称心脏搭桥术。

（1）操作方法

手术时，医生取患者自身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，以改善心肌血液供应。

（2）适用人群

下列患者可考虑进行紧急CABG：

①实行溶栓治疗或PCI后仍有持续的或反复的胸痛；

②CAG显示高危冠状动脉病变（左主干病变）；

③有心肌梗死并发症如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣反流。

急性冠状动脉综合征的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

急性冠状动脉综合征的预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时等多种因素有关。部分轻症患者，若能及时接受正规治疗，则有可能挽救生命，改善临床症状。若延误诊治，则通常预后不佳。急性期ST段抬高型心肌梗死患者可于发病第1周甚至数小时内死亡。非ST段抬高型心肌梗死近期预后虽佳，但远期预后则较差，因而出院后仍需坚持长期药物治疗。

急性冠状动脉综合征若不及时治疗，可发生乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂等严重后果，甚至危及患者生命。

本病一般不会自愈，一经发现需要立即就医治疗。

早期轻症患者，经过及时规范的诊治，可以挽救生命，并尽可能地恢复心肌的功能。

不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死患者经急性期处理、病情稳定后，仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展，而引起心肌缺血事件复发。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助恢复心肌的功能，并注意防止疾病的复发。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病患者可能出现乏力、心前区疼痛、胸闷不适等临床表现，且可能反复发作，影响患者的日常生活质量，患者可能会对疾病产生恐惧的心理，并背负着沉重的心理负担。

2、护理措施

家属要多与患者交流，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，分散患者注意力，帮助减轻患者的不适感，避免患者情绪过于激动，使其保持轻松的心态，积极配合医生治疗。

患者应严格遵医嘱用药，若出现皮肤下不明瘀斑等出血倾向时，及时咨询医生。

1、家属应为患者提供安静舒适的居住环境，避免外界的刺激。

2、患者应规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、患者应适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，注意以不感到疲劳为宜。

4、患者应保持合宜的体重，肥胖者应科学减重。

5、建议患者每天规律排便，防止便秘。

6、关注天气预报，及时随天气变化添减衣物，防寒保暖。

患者在日常应注意监测，若出现胸部不适、心前区绞痛等情况，可能提示疾病复发，应及时就医咨询。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者1个月后复查。

1、术后一般需要在患者切口处使用砂袋压迫处理，防止出血，注意避免砂袋移位。

2、遵医嘱按时换药，保持切口的清洁干燥，防止感染。

3、家属应注意观察患者的切口，若出现红肿或者患者感到异常疼痛等情况，及时告知医生。

患者在积极配合治疗的同时，应适当进行饮食护理。

1、家属应为患者准备低盐、低糖、低胆固醇饮食。

2、多吃新鲜应季的蔬菜水果。

3、患者可适量多吃对心脏有益的食物，如全麦食品、鱼肉等。

4、适当摄入富含膳食纤维的食物，保持大便的通畅。

5、定时定量就餐，建议少量多餐，每次八分饱为宜。

1、患者要戒烟酒。

2、患者应避免吃辛辣刺激性食物。

3、患者应少吃腌制熏烤食物。

4、限制动物肝脏、动物油脂食物的摄入。

5、避免暴饮暴食。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、养成良好的生活习惯，均衡饮食，规律锻炼，保持合宜的体重。

2、积极控制血压、血脂、血糖水平。

3、保持良好的情绪。