急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指短时间内（1周内），由严重感染、创伤、休克等各种肺内外致病因素所导致的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为双肺弥漫渗出性病变。病死率26%～44%，有效的治疗策略和措施是降低病死率、改善预后的关键因素。

根据对肺损伤作用途径的不同，可以分为肺源性ARDS（直接肺损伤因素）和肺外源性ARDS（间接肺损伤因素）。

无传染性。

26%～44%。

成年人多见。

临床上多种因素可造成ARDS的发生，分为直接肺损伤因素（肺源性ARDS）和间接肺损伤因素（肺外源性ARDS），前者指对肺的直接损伤，后者指肺外疾病或损伤通过激活全身炎症反应所产生的肺损伤。ARDS的发病机制尚未完全阐明。尽管有些致病因素可以对肺泡膜造成直接损伤，但是ARDS的本质是多种炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板）及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应。

1、直接肺损伤因素

（1）严重肺部感染，包括细菌、真菌、病毒及肺囊虫感染等。

（2）误吸，包括胃内容物、烟雾及毒气等误吸。

（3）肺挫伤。

（4）淹溺。

（5）肺栓塞，包括脂肪、羊水、血栓栓塞等。

（6）放射性肺损伤。

（7）氧中毒等。

2、间接肺损伤因素

（1）严重肺外感染及感染性休克。

（2）严重非肺部创伤。

（3）急性重症胰腺炎。

（4）体外循环。

（5）大量输血。

（6）大面积烧伤。

（7）弥散性血管内凝血。

（8）神经源性（见于脑干或下丘脑）损伤等。

ARDS大多数于原发病起病后72小时内发生，一般不超过7天。主要有呼吸增快、呼吸困难、发绀等症状，同时可有原发病相关症状。

1、呼吸增快

呼吸增快出现较早，可在1～2天内出现，呼吸频率通常大于28次/分，随病情加重呼吸频率也逐渐增快。

2、呼吸困难、发绀

其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，同时口唇及指（趾）端呈青紫色，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心脏衰竭）解释。

3、原发病症状

如肺炎患者有发热、咳嗽的症状，脓毒症患者可能有寒战、心动过速、呼吸急促等表现。

1、感染

该病患者易并发感染，且感染常为致死原因，可有胸闷、咳嗽等症状。适时吸痰，经常翻身拍背，有利于肺部感染的预防。

2、肺纤维化

ARDS患者在发病后数周内，可能出现肺纤维化，主要表现为肺泡组织出现瘢痕，纤维组织取代肺泡组织，导致肺泡组织变硬和加厚，氧气通过肺泡进入血液变得更加困难。

3、其他

在救治过程中应警惕肾衰竭、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）及多器官功能衰竭等并发症的出现。

1、呼吸急促，呼吸频率逐渐加快，严重者可达60次/分以上；

2、心跳加快、烦躁不安、口唇发绀、四肢发凉等休克症状；

3、持续性胸闷、咳嗽、咳血痰等；

4、伴意识模糊、昏迷等意识障碍；

5、伴高热、寒战，伴有头晕、肌肉酸痛、皮疹等；

6、头部或胸部严重外伤，伴有出血、头痛、胸痛等；

7、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

如出现上述急诊指征，应尽快前往急诊科或呼吸内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、什么时候出现这些症状的？

2、都有哪些表现？

3、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、以前有没有出现过类似的症状？

5、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、出现这些症状前患有什么疾病吗？

7、有没有受到什么外伤？有做什么手术吗？

8、有没有在服用什么药物？

1、为什么会出现这些症状？

2、这个情况严重吗？能治好吗？

3、需要如何治疗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、需要做什么检查？

7、回家后该怎么护理？

8、需要复查吗？多久一次？

当患者出现呼吸增快、呼吸困难、发绀等症状时，需及时就医。医生可能给患者做动脉血气、X线胸片、肺部CT、床旁呼吸功能检测、心脏超声Swan-Ganz导管等检查，以明确诊断。

医生会做肺部的听诊，判断是否存在细湿啰音、水泡音和管状呼吸音等。

动脉血气分析：典型的改变为PaO₂降低，PaCO₂降低，pH升高。医生可以根据动脉血气分析和吸入氧浓度计算肺氧合功能指标，对建立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义。

1、床旁呼吸功能监测

医生可通过此检查更准确地评估ARDS疾病严重性以及治疗效果。

2、心脏超声和Swan-Ganz导管检查

可以帮助医生明确心脏情况和指导治疗。

1、X线胸片

X线胸片早期可无异常，或表现为边缘模糊的肺纹理增多，继之出现斑片状以至融合成大片状的磨玻璃或实变浸润影。同时医生还可以根据X线胸片判断是否有胸腔积液和心影增大的情况。

2、肺部CT

医生可以通过肺部CT判断肺部病变程度。

医生根据病史、典型症状（如呼吸增快、呼吸困难、发绀等症状）、体格检查、胸部X线和CT检查、实验室检查以及其他检查结果，综合做出诊断。在诊断的过程中，需除外急性左心衰竭、支气管肺炎等疾病。

根据ARDS柏林定义，满足如下4项条件方可诊断ARDS。

1、急性呼吸困难

明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。

2、双肺弥漫浸润

胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

3、排除心脏原因

呼吸衰竭不能完全用心脏衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检査（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。

4、低氧血症

根据氧合指数（PaO₂/FiO₂）确立ARDS诊断，并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。需要注意的是上述氧合指数中PaO₂的监测都是在机械通气参数PEEP/CPAP不低于5cmH₂O的条件下测得；所在地海拔超过1000米时，需对PaO₂/FiO₂进行校正，校正后的PaO₂/FiO₂=（PaO₂/FiO₂）×（所在地大气压值/760）。

（1）轻度：200mmHg＜PaO₂/FiO₂≤300mmHg；

（2）中度：100mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200mmHg；

（3）重度：PaO₂/FiO₂≤100mmHg。

1、急性左心衰竭

二者都有呼吸困难、憋气等症状，但是急性左心衰竭常有高血压心脏病、冠心病等心脏疾病史，常表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，并伴有心脏扩大、心脏杂音、心律失常等，心脏超声也可以帮助鉴别。

2、支气管肺炎

两种疾病都可出现呼吸困难，但是支气管肺炎主要表现为发热、咳嗽、咳痰、全身乏力，可有轻、中度甚至重度呼吸困难，胸部X线表现为弥漫性浸润影，而急性呼吸窘迫综合有明显的呼吸困难和呼吸窘迫。

主要治疗措施包括积极治疗原发病、氧疗、机械通气、调节液体平衡及其他一些治疗手段等。

1、ARDS时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，不仅可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠黏膜，防止肠道菌群异位。

2、病因治疗是治疗ARDS的基础，应积极寻找原发病并予以彻底治疗。

1、抗生素

感染是ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素，而ARDS又易并发感染，所以对所有患者都应怀疑感染的可能，除非有明确的其他导致ARDS的原因存在。治疗上宜选择广谱抗生素。

2、其他

如糖皮质激素、β₂-肾上腺素受体激动剂、他汀类药物、肺泡表面活性物质、鱼油、吸入一氧化氮、抗凝治疗等，但是治疗价值尚不确定。

糖皮质激素

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，急性呼吸窘迫综合征的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、ARDS患者应入住ICU

方便医生动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能，以便及时调整治疗方案。是治疗ARDS的基础，应积极寻找原发病并予以彻底治疗。

2、纠正缺氧

采取有效措施尽快提高PaO₂。一般需高浓度给氧，使PaO₂≥60mmHg或SaO₂≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。

3、机械通气

ARDS机械通气的指征尚无统一标准。轻度ARDS患者可试用无创正压通气（NIPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。但对于合并免疫功能低下的ARDS患者应尽可能应用NPPV，可有效降低气管插管率和病死率。机械通气的目的是维持充分的通气和氧合，以支持脏器功能。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括合适水平的PEEP和小潮气量。

（1）PEEP的调节：适当水平的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭，使呼气末肺容量增加，并可减轻肺损伤和肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合和肺顺应性的目的。

（2）小潮气量：ARDS机械通气采用小潮气量，即6～8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30～35cmH₂O以下，防止肺泡过度扩张。合并代谢性酸中毒时需适当补碱。

4、液体管理

对于存在血流动力学不稳定的ARDS患者，早期积极的液体复苏能够改善预后。关于补液性质尚存在争议，由于毛细血管通透性增加，胶体物质可能渗至肺间质，所以在ARDS早期，除非有严重的低蛋白血症，一般医生不会给患者输注较多胶体液。对于创伤出血多者，最好输新鲜血。

ARDS的病死率为26%～44%。预后与原发病和疾病严重程度明显相关。继发于感染中毒症或免疫功能低下并发条件致病菌引起的肺炎患者预后极差。ARDS单纯死于呼吸衰竭者仅占16%，49%的患者死于MODS（多器官功能障碍综合征）。另外，老年患者（年龄超过60岁）预后不佳。有效的治疗策略和措施是降低病死率、改善预后的关键因素。

ARDS患者症状明显，需入住ICU积极治疗，社会生活完全终止。ARDS的病死率为26%～44%，患者即使存活下来也可能会出现抑郁、记忆和认知障碍等长期问题，部分患者遗留肺纤维化。

本病必须积极治疗以降低病死率、改善预后。

本病需要及时、有效的抢救，经治疗后ARDS能迅速得到缓解的患者，大部分能恢复正常，部分ARDS患者则预后极差。

ARDS的治愈除与抢救措施是否得当有关外，常与患者原发病、并发症以及对治疗的反应有关。骨髓移植并发ARDS死亡率几乎100％。若并发多脏器功能衰竭则预后极差，且与受累器官的数目和速度有关，如3个脏器功能衰竭持续1周以上，病死率可高达98％。脂肪栓塞引起的ARDS，经积极处理，机械通气治疗可获得90％存活。有1997至2009年的临床试验显示ARDS的病死率呈现明显的下降。

彻底去除病因后多数急性呼吸窘迫综合征患者病情不会复发。

部分患者病情未彻底根除，可能会再次出现急性呼吸窘迫综合征。

部分患者遗留肺纤维化，但一般不影响生活质量。

患者应戒烟，并保持室内卫生，以此降低肺部感染的风险，同时留意可能出现的药物副作用。患者和家属应调整心态，严格执行医嘱，积极配合治疗。患者也可以尝试康复训练，帮助身体恢复，提高生活质量。

患者和家属可以多与医务人员沟通，了解疾病特点，对病情发展有初步的心理准备，同时也可以了解ARDS病死率有下降，避免恐慌、焦虑、抑郁等不良情绪，调整心态，积极配合治疗。同时患者和家属也要做好费用较高的心理准备。

治疗中可能用到糖皮质激素，患者或家属应注意观察是否出现副作用。

1、患者可取半卧位，以利于增加通气量。

2、注意室内空气清新、温暖，定时消毒，防止交叉感染。

3、戒烟，同时避免吸入二手烟。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。ARDS患者处于高代谢状态，急性期过后，恢复期的持续时间也往往较长，因而营养不良可使机体和免疫防御功能下降，易导致感染和影响肺组织修复，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。

1、病情尚未恢复时一般根据病情给予鼻饲或肠道外营养。

2、可自主进食后应以易消化、营养丰富的食物为主，主食做成米粥，肉类煲汤食用，有利于患者消化和吸收。

3、适当多吃些蔬菜、水果，有利于大便通畅。

1、不吃辛辣刺激、生冷的食物。

2、禁酒。

3、咖啡、浓茶等饮品要少喝。

1、不吸烟，减少吸入二手烟。

2、适当运动，增强体质。

3、出现肺炎、非肺源性感染中毒症、肺挫伤、胰腺炎等疾病应及时治疗。