脊椎结核

脊椎结核（spine tuberculosis）约占所有骨关节结核病人的50%，曾多见于儿童，近年来青壮年居多，女性略多于男性。多发生身体负重较大的腰椎，之后依次为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎和腰骶椎。有两处椎体病灶者占3%~7%，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊椎结核。临床上常表现为午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、疼痛、姿势异常。本病易导致畸形、截瘫等严重并发症，故一经确诊，应积极配合医生进行治疗。

根据初起病变所在的部位不同分类：

1、中心型

病灶位于椎体中心部，多见于儿童，特征为骨质破坏为主，椎体被压成楔形。

2、骨骺型

最常见，往往相邻椎体骺部同时受累。

3、骨膜下型

常见于胸椎椎体前缘，脓肿在前纵韧带和骨膜下，纵向广泛剥离，多椎体前缘被破坏。

4、附件型

病变原发于棘突、横突、椎板或上下关节突的致密骨处。

本病不属于传染病，不具有传染性。

约占所有骨关节结核病人的50%。

曾好发于儿童和青少年，近年来青壮年居多。

原发性肺结核或胃肠道结核，通过血液传播或直接蔓延等途径，传播至脊椎，发生脊椎结核。有结核接触史、抵抗力低、患有糖尿病等全身性疾病人群发生脊椎结核风险增加。

1、结核接触史

既往感染过结核、有结核家族遗传史、结核高发地区移居者更容易发作脊椎结核。

2、抵抗力低下

营养不良、长期使用免疫抑制剂、艾滋病者机体免疫力低下，容易感染结核杆菌，使脊椎结核发生风险增加。

3、全身性疾病

糖尿病、慢性肾功不全等全身性疾病者，是脊椎结核患病的高危人群。

脊椎结核的患者表现为午后低热、盗汗等结核全身中毒症状，以及疼痛、神经功能障碍、脊椎畸形、有寒性脓肿与窦道形成等局部症状。

1、结核中毒全身症状

患者表现为起病缓慢，有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏与贫血等全身症状。

2、局部症状

（1）疼痛：疼痛是最先出现的症状。活动、坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻。病情加重可出现夜间痛。疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后颈部，下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部，下段胸椎可沿臀上神经放射到下腰或臀部，腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧。

（2）姿势异常：疼痛致使椎旁肌肉痉挛从而导致脊椎活动明显受限。颈椎结核病人常表现有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌。挺胸凸腹的姿势常见于胸腰椎或腰骶椎结核。

（3）脊椎畸形：椎体破坏塌陷后，形成角状后凸畸形。

（4）神经功能障碍：不同部位脊椎结核压迫脊髓和神经时可出现相应的神经刺激甚至截瘫症状。不少患者最先出现的症状为束带感，与脊髓病变节段相一致。一般先有运动障碍，而感觉及括约肌功能改变则出现较晚。

（5）寒性脓肿与窦道：后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿（寒性脓肿）。寒性脓肿可自行吸收或钙化，但常破溃，形成窦道，也有的因脓肿壁与胸、腹腔脏器如肺、肠道、膀胱发生粘连，最后穿破，形成内瘘。

1、混合感染

脊椎结核所产生的脓液最初汇集在病灶周围，后因压力加大，脓液可沿解剖间隙或孔道向远方流注，形成流注脓肿。最后可向体外或空腔脏器穿破，体外的细菌即可乘虚而入，形成多种细菌的混合感染。

2、截瘫

椎体结核所产生的脓液、肉芽、坏死小骨片或坏死椎间盘组织可压迫脊髓，引起不同程度传导功能障碍，出现不同程度截瘫。

3、畸形

因椎体破坏后负重线受影响而导致后凸和(或)侧凸畸形。

儿童常伴有夜啼、呆滞或性情急躁等。

1、有午后低热、疲倦、盗汗等结核中毒症状；

2、脊椎病变部位疼痛，劳累时加重；

3、脊椎畸形、活动受限、神经功能障碍；

4、感染过结核或高发地区移民；

5、有结核家族遗传史。

以上均须及时就医。

患者可在骨科就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您或您的孩子目前都有哪些不适？

2、您或您的孩子出现这种情况多久了？

3、自从您或您的孩子发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您或您的孩子最近有患感染性疾病吗？是否接触过结核病人？

5、您或您的孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、需要做什么检查？

4、需要如何治疗？您推荐哪种？

5、如果手术治疗有什么风险吗？

6、这些在医保报销范围内吗？

6、我还有其他疾病，这会影响治疗吗？

7、会不会复发呢？

8、回家后该怎么护理？

9、我或我的孩子需要复查吗？多久一次？

医生会在详细询问患者的病史后，对患者的脊椎进行体格检查，了解有无异常体征，进行初步诊断。在结合患者临床表现后，医生可能会建议患者行血液常规、结核分枝杆菌培养、超声、X线、CT、MRI、病理检查等检查，以进一步明确诊断。

检查时，医生会注意观察颈椎和腰椎有无生理前突消失，胸椎有无生理后突增加。自上而下触扪每个棘突有无异常突出，特别是局限性成角后突，多见于脊椎结核。并进行拾物试验，其试验内容主要为病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，则检查为阳性。拾物试验阳性说明存在腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。

1、血液常规

血沉、C反应蛋白可作为判断结核活动性及治疗效果的参考。

2、结核分枝杆菌培养

从患者血液或脓液中培养出结核分枝杆菌即可确诊为脊椎结核。但该方法耗时较长，且培养出细菌的概率较低。

非典型病变通常依靠临床和影像学诊断难以确定，需要依靠病理活检。可采用X线或CT引导下穿刺，或手术探查取组织进行活检，但手术要注意切口应从健康组织进入，防止窦道形成。

1、超声

超声是寒性脓肿（多为结核造成的脓肿）最简便的检査方法，也可在超声引导下穿刺置管引流脓液。

2、X线

在病变早期可能为阴性，在起病后约6个月，椎体骨质约50%受累时才显示异常。早期征象主要为椎间隙变窄，椎体破坏情况随病理类型不同而异。椎体通常可见溶骨破坏、死骨、空洞形成，典型表现为“虫蚀样”改变，周围骨质疏松，但有的骨质反显致密，呈磨砂玻璃样。合并椎旁脓肿者可发现椎旁软组织阴影。

3、CT

CT检查能早期发现并确定病变的范围，特别是寰枢椎、颈胸椎和外形不规则的骶骨等处。可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。

4、MRI

MRI在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号，能清楚显示脊椎结核椎体骨炎。对脊椎结核具有早期诊断价值，是脊椎结核必不可少的检查方法。

一般根据患者是否有感染结核或接触结核病人的病史，结合相应的临床表现、体格检查、实验室与影像学检查，一般不难诊断。在诊断过程中，医生会排除强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎等疾病。

1、强直性脊柱炎

强直性脊柱炎常出现脊柱运动受限，血沉增快，累及多数椎体，同时伴有骶髂关节病变。X线片可见韧带骨化，呈“竹节样”改变，椎体无破坏，无软组织增宽影。

2、化脓性脊柱炎

化脓性脊柱炎发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别。

脊椎结核治疗的目的是彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊椎稳定性、矫正脊椎畸形。规范的抗结核治疗是脊椎结核治愈的关键，必须贯穿整个治疗过程。除药物治疗外，全身支持治疗、局部制动也是非手术治疗的重要组成部分。有手术指征的患者可酌情选择手术治疗。

1、注意休息，避免劳累。

2、合理加强营养。

3、呼吸新鲜空气。

本病的药物治疗主要是早期、联合、适量、规律、全程的使用抗结核药物。

1、常用抗结核药物

目前常用的一线抗结核药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。在原发耐药率较低的地区，强化期可三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。

2、抗结核药物常见不良反应

抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常应及时就医。儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇

脊椎结核的手术治疗主要由病灶清除和脊椎功能重建两部分组成。结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。由于脊椎结核大多位于椎体，所以前路手术更容易彻底的清除病灶，附件结核则从后路更容易清除病灶。脊椎功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现。脊椎结核的手术治疗应综合分析病人病变部位、病变程度、体质、年龄、经济能力等因素，根据个体化原则选择最佳手术方案。手术适应症包括以下几点：

1、经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；

2、病灶内有较大的死及寒性脓肿；

3、窦道经久不愈；

4、骨质破坏严重，脊柱不稳定；

5、出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫；

6、严重后突畸形。

1、矫形治疗

应用躯干支具、石膏背心、石膏床等，限制脊椎活动，减轻疼痛，预防、矫正畸形以利病灶修复。

2、脓肿穿刺或引流

适用于脓肿较大者，可局部注入抗结核药物加强局部治疗。

脊椎结核的治疗周期一般为9个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

脊椎结核的预后与患者的抵抗力，以及治疗是否规范等因素有关。如果患者抵抗力强，同时又能及时接受规范的抗结核药物治疗，一旦病变稳定而痊愈，患者全身情况良好，体温正常，食欲改善，血沉正常或接近正常，局部无明显症状，包括疼痛、压痛、肌肉痉挛等，也无脓肿或突道形成。

1、脊椎结核会产生疼痛等症状，病程长，严重影响患者生活质量，患者易产生焦虑、烦躁等心理。

2、该病治疗不及时、不规范，可能发生混合感染、截瘫、畸形等并发症，导致不良后果。

一般不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病经抗结核药物、手术等治疗，一般可实现治愈。

经积极治疗，大多数患者可治愈，暂无大样本数据研究。

本病经抗结核治疗一般可实现根治。

脊椎结核病程长，可能出现疼痛、肌肉痉挛、畸形等症状，导致患者极其痛苦。完善的日常护理措施可以消除患者的负面情绪，使患者保持良好的心理状态，对稳定病情、提高手术成功率、肢体功能恢复起着重要作用。

1、心理特点

本病病程长，抗痨药使用时间长达1~2年，患者因体弱，生活自理能力下降易产生悲观情绪，又担心手术失败，愈后不良等。

2、护理要点

（1）家属应多劝解患者，帮助患者解除顾虑；多与患者进行沟通，以便及时发现患者的心理变化，及时进行心理干预；多多鼓励患者，调动患者主观能动性，积极配合治疗。

（2）患者应该保持乐观、平稳的心态，勤与医生沟通，了解病情变化；多与病友聊天，彼此学习治疗经验；可以通过听音乐、读书、绘画等方式放松心理，增加自信心。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药，避免疾病进展。

2、服用异烟肼的患者应注意监测有无手指、足趾末端出现疼痛、麻木等周围神经炎表现，可服维生素B₆加以预防，如有严重表现，及时就医治疗；服用利福平的患者，如出现烧心、厌食、恶心、瘙痒等不良反应，应及时就医；链霉素可导致过敏性休克，用药前注意进行皮肤试验，链霉素对第八对脑神经有损害，如果出现面部麻木感、耳鸣、听力下降等现象，应及时就医。

3、抗结核药物可产生肝脏损害，用药期间注意监测肝肾功能。

1、保证患者的房间整洁、安静、通风良好，以便为患者创造良好的休养环境。

2、适当活动，避免加重病变部位损害，具体活动时间及活动程度应咨询医生。

3、需要长期卧床的患者的家属应多为患者擦身、更换衣服、按摩受压部位等，防止褥疮形成。

4、注意休息，避免劳累，以免加重病情。

患者遵医嘱按时复诊，由专业医师评估病情的恢复情况。

保持手术切口附近干燥、清洁，遵医嘱按时服用抗感染药物，预防感染。如果手术切口附近出现红、肿、热、痛、脓液等炎症征象，应及时就医。

脊椎结核患者应重视饮食调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，可选用牛奶、豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。

2、注意配膳的多样化及其色、香、味，以增进患者食欲，多吃蔬菜、水果等，贫血者可多食大枣、猪肝等补血食物，食欲不振者可给予山楂粥等开胃饮食。

3、用药期间多饮水，以加速药物排泄。

1、抗结核药物可引起血尿酸增高，故患者平时勿食高嘌呤食物，不食用太浓或刺激性强的调味品。

2、肝功能和消化功能不良的患者可适当限制脂肪摄入量，以减少胃肠及肝脏的负担。

脊椎结核是一种可以预防的疾病，早期、规范治疗原发结核，接种疫苗，提高免疫力等均可降低脊椎结核的发病率。

1、脊椎结核是一种继发性疾病，早期、规范治疗原发结核病灶，能够有效防止结核杆菌经血液等传播，防止脊椎结核发生。

2、免疫力低下的人群是脊椎结核的高发人群，通过合理营养、适当进行体育锻炼、不滥用免疫抑制剂等方式能够提升机体免疫力，减少脊椎结核发生风险。

接种卡介苗能防止结核初染病灶的血行播散，因而减少脊椎结核发生。

1、适应症

肿瘤辅助治疗、预防结核病、治疗小儿哮喘性支气管炎、预防小儿感冒。

2、用法

（1）成人预防结核：采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗，有明显的结核病接触史及1岁以上的儿童或成年人，须先做结核菌素试验，阴性者才可接种。接种后4~8周才可以产生免疫力。

（2）儿童预防结核：采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌外侧处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗，3个月后再做结核菌素试验，阳性的表示接种成功，阴性的应再补种。

3、不良反应

接种卡介苗后，2周左右接种局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。一般8~12周结痂。若出现局部淋巴结肿大软化形成脓疱，请及时诊治。