结肠损伤

结肠损伤（injury of colon）是腹部钝性暴力及穿透性损伤所致的、较常见的空腔脏器损伤之一。常见为锐器刺伤和医源性损伤，闭合性腹部外伤主要为车祸伤、摔伤、冲击伤和挤压伤等。结肠的游离部位最易受损伤，其中乙状结肠最为常见。患者多以腹部压痛、反跳痛、肌紧张等为常见症状。

根据致病原因将结肠损伤分为穿刺性损伤、钝挫损伤、挫裂性损伤三种。

1、穿刺性损伤

刀、刺等低速、低能量尖锐物的直接穿刺损伤，伤道比较单一明确，伤口周围组织健康无毁损。医源性的如结肠镜检査、ESD等所致的结肠穿孔，肠壁有破口，粪便溢出肠腔外，污染腹腔或腹腔外其他组织。常把穿刺伤、火器伤所造成的有明确伤道的损伤统称为穿透性损伤。

2、钝挫损伤（挫伤）

中高能量的钝性暴力，如打架斗殴、工业交通事故等，能量可在短时间集中释放，导致结肠壁及其系膜发生扭挫、震荡，肠壁的连续性尚存在。轻则出现血肿，重则导致肠壁浆膜撕裂、甚至结肠系膜的血管断裂，结肠血供障碍，常见于横结肠和乙状结肠。但结肠完整性好，肠内容物在受伤近期不会流出肠腔以外，对周围组织污染轻。一般多见于腹部闭合性损伤。

3、挫裂性损伤（挫裂伤）

高速、高能量的钝性暴力或传导牵拉暴力、高速火器伤等，往往有复合性损伤。这类损伤严重而复杂，一般伴有腹内多脏器及腹部以外其他脏器的多发性损伤。钝性暴力的巨大的能量在短时间内释放、剧烈震荡，可以导致肠壁及其系膜、甚至邻近组织器官的大块毁损、结肠不全或完全穿透性破裂、横断，粪便污染重。火器伤除了伤道外，伤道的周围组织也可以因巨大能量的释放而造成挫伤或裂伤。

无传染性。

和平环境下结肠损伤的发生率低于1%。

随着诊断和治疗技术的进步，死亡率已降至5%以下。

结肠损伤无特殊好发人群，可见于各年龄及职业。

结肠在腹内脏器中所占面积较大，因此遭受意外时相对容易出现损伤。结肠损伤的病因在不同时期有所不同，战时以火器伤为主，和平年代常见为锐器刺伤和医源性损伤。闭合性腹部外伤主要为车祸伤、摔伤、冲击伤和挤压伤等。

1、火器伤

枪炮、弹片和高速飞行的杀伤性异物等所致的贯通性损伤，多见于战时。部分可合法持枪国家，平时也可见火器伤。

2、锐器刺伤

刀刺伤和各种尖锐器物所致的穿通伤，多见于较为烈性的犯罪行为中。

3、医源性损伤

多种原因可导致医源性结肠损伤，如结肠镜检查、结肠气钡双重造影、计算机断层结肠成像等。随着内镜下结肠肿瘤的局部切除和腹腔镜手术的广泛开展，也成为了医源性损伤的常见原因。

4、钝器伤

常见于腹部受到各种摔打、撞击、坠落、挤压等伤害，多见于工地、车祸现场、斗殴以及职业拳击等情况。

结肠损伤患者的临床表现往往与损伤的部位、程度、伤后时间、致伤原因及有无合并伤等因素相关。主要为细菌性腹膜炎表现，严重者可有感染中毒症状。

1、腹痛

结肠损伤患者无论是否为开放性损伤，多伴有较为剧烈的腹痛。

2、恶心、呕吐

恶心、呕吐是结肠损伤常见的症状。

3、便血

低位结肠损伤可有便血或果酱样便。

1、贫血

结肠损伤伴出血时可引起失血性贫血。病人头昏，倦怠无力，精力不佳，食欲差，大便干燥等是贫血的常见症状。血红蛋白常有明显降低。

2、休克

当结肠损伤合并有其他脏器损伤或大出血时，患者早期即可有休克。

3、继发性感染

结肠损伤患者有开放性伤口时，可因病原侵入造成感染。非开放性损伤患者有时可见穿孔，肠道内容物流入腹腔造成腹膜穿孔。

1、腹部严重疼痛。

2、严重的恶心、呕吐。

3、患者出现休克。

4、出现便血或果酱样便。

出现以上情况时需及时拨打电话急救处理。

怀疑结肠损伤者多需前往急诊科或普外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、患者如有其它原发疾病，需携带相关病历。

4、近期若服用药物治疗其他疾病，可携带药盒。

5、安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？

2、什么时候出现的这些症状？

3、有无便血或大便异常？

4、是否接受过其他处理？

5、患者有无传染性疾病？

6、既往有无手术病史？

7、有无其他慢性疾病？

1、我的症状严重么？

2、这些症状致命么？

3、需要进行手术么？

4、手术治愈之后会有后遗症么？

5、我今后需要改善什么习惯么？

对于怀疑结肠损伤患者，医生多会根据患者病史行初步体格检查，结合影像学手段明确患者是否存在损伤，血常规检查对于患者病情的判断也有一定价值。对于不能明确判断病情者，可行诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗以及腹腔镜检查。有复杂性损伤的患者必要时可进行开腹探查。

怀疑结肠损伤者，多需进行较为精细的体格检查。有明确外伤史的病人，特别是有腹部和腰背部外伤，医生常仔细询问受伤的原因和过程、检查身体各个部位的外部损伤情况非常重要，查明伤口的部位，伤道的大小、方向和污染情况。分析可能涉及到的腹部内脏器官，在全面查体的基础上，有重点进行查验。部分患者可有结肠穿孔，肠道内容物流入腹腔造成腹膜刺激性，体检时患者可有明显腹部压痛、反跳痛和肌紧张。直肠指检多不能触及损伤部位，但若发现指套血染，患者则多伴有直肠上段或结肠损伤。

血常规检查是结肠损伤患者的常规检查，取患者血液进行检查，对于了解患者基础生命体征有一定帮助，患者可有血红蛋白、红细胞数下降，血细胞比容降低，部分伴感染者有时可见白细胞及中性粒细胞计数升高。

1、诊断性腹腔穿刺

对于结肠损伤患者，腹腔穿刺简单易行，阳性率可达90%以上。根据穿刺物的性质，能够判断是否有空腔脏器破裂。

2、腹腔灌洗

高度怀疑结肠有损伤的病人，腹腔穿刺不能明确时，可以行腹腔灌洗，诊断准确率高达95%，但和穿刺一样，对结肠损伤的判断无特异性。

3、腹腔镜探查

对于腹内有多发损伤或结肠毁损的患者，为了能直接了解腹内脏器的整个损伤情况，可以选择腹腔镜诊断性探查。对结肠损伤的部位、程度、血运及与周围脏器的关系，定性和定位的准确率可达90%以上，对早期确诊和伤情评估有重要价值。

4、剖腹探查

有多发的复杂性腹部外伤患者，腹内可能有多脏器的损伤，有时要准确判断是否有结肠损伤、损伤的程度、损伤的范围等比较困难，只有在剖腹探查的时候才得以明确。

1、腹部平片

空腔脏器穿孔损伤，腹部立位平片可以看到膈下游离气体，对于结肠损伤患者的诊断有一定帮助。

2、超声检查

超声检查可以发现腹腔内游离的液体，但是不能做准确的定位诊断。可在一定程度上判断患者有无出血情况。

3、CT检查

如果病人生命体征稳定、不需要紧急剖腹探查，增强的CT检查对明确腹内脏器的损伤具有重要意义，可以明确气腹、腹腔积液、后腹膜间隙有无积气积液肿胀的肠管及周围组织，有研究报道，其敏感性和特异性达95%左右。

结肠损伤的正确诊断依赖于病史采集、体格检查和必要的辅助检查。结肠损伤的早期，尤其是没有出现腹腔污染之前，正确诊断较为困难，通常需要行多种影像学检甚至腹腔穿刺等有创检查才可确诊。

腹部其他内脏器官，如肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、小肠等发生损伤时可与结肠损伤有相似的症状及病史，且患者可因放射痛导致疼痛部位模糊，可通过影像学诊断或诊断性穿刺进行判断。

无合并损伤，腹部症状轻微、体征不确切的患者，可积极进行非手术治疗。如确诊穿透性结肠损伤，或非手术治疗过程中症状，体征加重并高度怀疑穿透性结肠损伤，应尽快行剖腹探查，并尽早进行手术治疗。

1、禁食禁水。

2、胃肠减压。

3、维持水、电解质和酸碱平衡。

结肠损伤患者，尤其是开放性损伤者可预防性应用针对革兰阴性杆菌的广谱抗生素。

抗生素

手术治疗主要适用于有明确腹膜刺激征、腹腔内游离气体、腹膜后感染或气肿、腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性的患者。由于结肠壁薄，血供差、愈合能力弱、肠内容物含细菌多，故结肠破裂的治疗较为特殊，主要包括以下方式。

1、缝合修补手术

局部缝合修补简单易行，适用于刀刺伤、低速暴力所致的顿挫伤、破口不大、肠系膜血管没有损伤的病人，将局部清洗干净后结肠破口边缘适当修剪，见到活动性渗血，然后做双层间断缝合即可。

2、切除吻合手术

对于部分情况较为严重，行单纯缝合修补手术可能效果不佳者，可对损伤处行切除手术，然后对接吻合。保证吻合口松弛无张力，关闭系膜孔的时候不要缝合损伤供应血管支，以免发生吻合口缺血。

3、造口术

当结肠局部修补或切除吻合后，患者存在高危险因素，怀疑发生吻合口漏的可能性大时，可以在近端做预防性转流造口手术。常选择乙状结肠、横结肠或回肠等。肠段切除后，对于结肠内容物多、存在高危险因素、情况不稳定的患者，为了减少手术时间和创伤，尽快结束手术，可以选择行远端封闭、近端造口，或者两侧断端均造口手术。

4、损伤肠管的外置

若患者情况较差，为减少手术时间和创伤，将有破损的肠管置于腹腔外，破损处作为造瘘口，或者因为结肠修补缝合或吻合不可靠，可能出现吻合口瘘，将肠襻置于腹外观察6~14天，若成功就回纳于腹内，若失败则切开改为外置造瘘。这种手术的术后护理麻烦，外置修补容易裂开，有效性也不可靠，所以现在较少采用。

5、损伤控制性技术

需要采用损伤控制性技术的病人创伤严重、病情非常危急，所以要遵循简单有效的原则，在最短的时间内迅速控制住结肠破裂处即可。简单清理腹腔内的血液和肠内容物，适度游离，将破损的结肠远端和近端用直线切割闭合器离断（没有条件的时候可以用粗线结扎），移出毁损的肠段。

6、结肠灌洗

如果患者肠内容多，可以在术中从肛门内置入，或者从结肠破口处置入冲洗管，大量的生理盐水将结肠的宿便清洗干净，然后再缝合修补或吻合。

7、结肠全程减压

手术患者容易出现吻合口漏，常见原因是结肠内容物多、术后肠胀气、结肠腔内压力高。当对修补缝合或吻合的地方不满意，担心术后出现吻合口漏的时候，可以在术中从肛插入一根质软的、全程有侧孔的硅胶管直达盲肠部位，甚至进入回肠内，以达到胃肠减压目的。

结肠损伤的治疗周期一般在1个月左右。但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

结肠损伤患者预后与患者就诊时间，损伤部位、受伤程度、范围及腹腔污染情况等密切相关。手术的效果对于预后也有较大影响。

1、开放性结肠损伤得不到有效控制可能引起出血，造成贫血、休克，甚至导致死亡。

2、患者出现结肠穿孔时可能引起严重腹腔感染甚至全身中毒症状。

本病不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病经药物、手术治疗大多可以实现治愈，恢复正常的生活。

经积极治疗，本病的治愈率可达80%。

本病经手术治疗大多可以根治。

结肠损伤患者需要注意日常生活的管理，预防疾病可能造成的并发症，必要的生活习惯调整，对于改善患者症状，促进疾病恢复有重要作用。

1、心理特点

患者多在治疗时需面对手术的压力，出现恐惧、焦虑的负面情绪。

2、护理要点

（1）家属应针对患者的具体情况运用恰当的语言安慰、劝诫患者，配合医生向患者耐心细致地讲解手术的必要性、危险性以及并发症等方面的知识。（2）患者也应做好相应的心理准备，积极配合进行手术，以取得良好效果。

遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展。

1、保持大便通畅、定时排便，避免排便时久坐。

2、规律运动，促进肠胃康复。

3、短期内不要进行重体力劳动。

1、保持手术切口附近干燥、清洁，遵医嘱按时服用抗感染药物，预防感染。如果手术切口附近出现红、肿、热、痛、脓液等炎症征象，应及时就医。

2、需要长期卧床的患者，应注意翻身和保持床铺清洁，防止褥疮形成。

结肠患者需长期注意日常饮食的调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、患者需大便通畅，宜食用富含纤维素的食物。

2、宜摄取具有润肠作用的食物，如梨、香蕉、蜂蜜等。

3、适当多吃富含维生素的新鲜水果和蔬菜，食用水果时要洗净、去皮。

4、饮食以少量多餐为宜，不要过饱或过饥。

1、忌食辛辣刺激性的食物。

2、忌食燥热、肥腻、煎炒等助热助湿的食物，忌食发物。

3、减少咖啡、浓茶等的引用。

4、戒烟戒酒。

结肠损伤是一种可以预防的疾病，防止腹部外伤能够有效降低结肠损伤发生风险。

1、提高自我保护意识，远离危险场所，防止腹部受伤。

2、高危职业人群做好防护措施。