结核性心包炎

结核性心包炎（tuberculous pericarditis）是指结核分枝杆菌直接侵犯心包或通过自身免疫系统介导，影响心包膜脏层和壁层的炎症性疾病。早期为纤维素性和血性心包炎，继而出现心包积液、心包肥厚，部分发展为心包缩窄。结核性心包炎是我国最常见的心包炎之一，多见于青年男性。

1、根据病程分类

根据病程长短可将结核性心包炎分为急性期、亚急性期、慢性期三种。

2、根据病理类型分类

可将结核性心包炎分为渗出性心包炎和缩窄性心包炎两种。

（1）渗出性心包炎：渗出性心包炎可为全身性多发性浆膜炎的一部分，反映了机体对结核菌的高敏反应，心包腔内积聚多少不等的浆液纤维性渗出液，心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变，心包膜肿胀，覆以纤维素，失去光泽。病程顺利时，渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常。

（2）缩窄性心包炎：缩窄性心包炎是指渗出液吸收而纤维素机化，结缔组织增生致使心包膜增厚且广泛粘连，引起心包腔闭塞，甚至胸膜胸壁相粘连。心包膜增厚程度不等，严重患者的心包膜可达2cm，偶见心包膜钙化。

本病不属于传染病，不具有传染性。

好发于有结核病史的青年男性。

结核性心包炎大多继发于肺结核及其他器官结核，结核分枝杆菌经气管、支气管周围淋巴结、纵隔淋巴结播散和血行播散至心包，或肺内的结核病灶直接侵犯心包都可以引起结核性心包炎。

1、病原体

结核分枝杆菌侵入心包后大量繁殖并产生超敏反应，致使心包膜充血，纤维蛋白、白细胞、内皮细胞渗出，液体渗出增多。渗液可多至2000~3000ml。随着治疗后液体的吸收，大量纤维蛋白沉积覆盖于心包壁层呈蓬松粗毛状。如病程迁延，纤维组织可沉积于心包壁层和脏层使其粘连，心包腔闭塞。

2、感染途径

（1）纵隔淋巴结破溃直接侵入心包腔。

（2）结核分枝杆菌经淋巴管逆行波及心包，尤以气管分叉部位淋巴结及主动脉弓淋巴结结核、动脉导管淋巴结结核最为多见。

（3）血行播散而来（如血行播散型肺结核），或并发于结核性多发性浆膜炎（如肺结核、胸膜结核、气管支气管结核、胸骨或脊柱等）。

1、结核接触史

既往感染过结核、有结核病家族史、结核高发地区移居者更容易发作结核性心包炎。

2、抵抗力低下

营养不良、长期使用免疫抑制剂、艾滋病者机体免疫力低下，容易感染结核杆菌，使结核性心包炎发生风险增加。

3、全身性疾病

糖尿病、慢性肾功不全、肿瘤等全身性疾病者，是结核性心包炎患病的高危人群。

结核性心包炎患者多为年轻人，男性多见。通常呈亚急性或慢性起病，少数合并播散性结核或干酪性结核患者可表现为急性病程。临床表现主要包括结核分枝杆菌感染的全身表现和心包炎症的局部表现。

1、胸痛

心包炎早期常有心前区疼痛，程度较轻且持续时间短暂。很多患者不出现明显胸痛。

2、呼吸困难

患者常感觉胸部有东西压着，气不够用。所以常会引起呼吸频率加快、深呼吸、叹气等表现。

3、心包积液对邻近器官的压迫症状

心包积液压迫气管可产生咳嗽和声音嘶哑；压迫食管可出现吞咽困难等。

4、全身表现

可见发热，多为低热至中等发热，偶见高热；伴全身乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等结核中毒症状。

1、心脏压塞

结核性心包炎患者心包腔内液体积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈导致心脏压塞。患者常表现出急性循环衰竭，动脉压下降、脉压变小甚至休克等症状。

2、心源性肝硬化

结核性心包炎病情进展可引起肝淤血、坏死及结缔组织增生，从而发生心源性肝硬化。患者常表现为轻度右上腹不适、黄疸。

1、患者突发剧烈胸痛，难以忍受；

2、伴严重呼吸困难、高热，甚至出现休克；

3、出现其他紧急情况。

以上须立即就医，必要时到急诊科处理或拨打急救电话。

1、患者反复出现胸痛（心前区疼痛）；

2、伴呼吸困难；

3、伴咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难；

4、伴乏力、发热、盗汗、食欲不振、消瘦等结核中毒症状；

5、出现其他异常情况。

以上均须及时就医。

如果出现乏力、盗汗、心前区疼痛、呼吸困难等症状，需去心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现症状多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？什么原因会导致症状的加重或减轻？

4、您之前有过结核病史吗？

5、您还有其他的疾病吗？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、是什么原因可能导致了我的症状？

3、我现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、药物治疗都有哪些副作用呢？手术治疗会有什么风险呢？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗效果吗？

8、治愈后会不会影响之后的生活呢？

9、现在开始我应该注意什么呢？

10、我需要复查吗？大概多久一次呢？

医生在详细询问病史后，首先会对患者的心脏进行体格检查，了解有无异常体征。结合临床实际情况，医生可能会建议患者行血常规、结核菌素检查、心包积液检查、心电图、X线、CT、超声心动图、心包组织病理学检查、同位素扫描等检查，进一步明确诊断。

医生将听诊器置于患者左前胸部，听诊有无与心跳相关的心包摩擦音（心包前区一种类似纸张摩擦的声音）。

1、血常规

进行血常规检查，以了解患者是否存在感染、贫血等情况。

2、心包积液检查

心包积液外观为草黄或浅黄色或血性，有时呈假性乳糜样（内含有大量破坏细胞碎屑或胆固醇）；比重1.01以上，pH值7.0~7.3。白细胞数十至数百个，初期以多核白细胞为主，后为以淋巴细胞为主。取心包积液直接涂片或培养可见抗酸杆菌；行聚合酶链反应（PCR）检测结核分枝杆菌核酸的阳性率高于涂片与培养，但可出现假阳性；取积液行抗结核抗体检查可为阳性。

3、结核菌素（PPD）试验

结核菌素试验结果为强阳性有助于诊断，但阴性结果不能除外诊断，尤其是免疫缺陷者的结核菌素试验结果常为阴性。

 4、其他

包括血沉测定及血生化检查等。

心包组织病理学检查如有典型的结核改变（干酪样物质）可确诊，但阳性率较低。

结核性心包炎患者的心电图检查很少出现ST段抬高和ST-T的演变过程。心包积液出现后，QRS呈低电压。心脏在心包腔内摆动时，QRS波可出现电交替。常见房性心律失常或室性期前收缩。

1、X线

目的是通过X线检査结果，明确是否存在心包积液。但该检查有辐射，孕妇禁忌。

2、CT

CT检查可显示心包厚度、心包积液宽度分布、心包钙化、肺动脉宽度以及上腔静脉、升降主动脉宽度与左心室心房大小；同时，还可发现纵隔淋巴结大小及肺内病变等。

3、超声心动图

超声心动图检査已作为心包积液的无创诊断标准方法和心脏压塞的标准无创评价手段。能发现15 的少量积液。具有操作方便、准确、安全、可靠的优点。

4、同位素扫描

静脉注射¹³¹I标记的清蛋白或静脉注射99mTc进行心脏扫描，可确定有无渗液存在。

一般根据全身乏力、消瘦、盗汗等结核中毒症状，体格检查闻及心包摩擦音，超声心动图检查发现心包积液，结合结核菌素试验、心包积液检查、X线等检查结果即可作出诊断。在诊断过程中，医生需排除能够引起相似临床表现的疾病，如风湿性心包炎、急性非特异性心包炎等。

1、风湿性心包炎

风湿性心包炎起病常较急，青年人多见，起病前1~2周有咽峡炎、上呼吸道感染，伴有风湿病（风湿性心肌炎与心内膜炎、多发性关节炎等表现），心脏听诊可闻及器质性杂音。心包渗液量极少，多为血性，常自行吸收，结核菌试验为阴性。

2、急性非特异性心包炎

急性非特异性心包炎是一种浆液纤维蛋白性心包炎，病因不明，可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关，以男性、青壮年多见。起病多急骤，病前1~2周常有上呼吸道感染病史。患者表现为持续发热，多呈弛张热或稽留热。剧烈胸痛，心包摩擦音明显，心包渗液量较少或中等量，外观为草黄色或血性，以淋巴细胞占多数，血沉加快；X线示患者有心脏扩大，早期心电图ST段抬高。

3、化脓性心包炎

化脓性心包炎起病急，常有原发感染病灶，由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿穿破，或心包穿透性损伤感染导致，少数也可由细菌血行播散（败血症）引起。伴有明显的毒血症表现，高热、胸痛，血液检査发现白细胞数增高，以中性粒细胞增高为主。心包穿刺液黄色脓性，多核粒细胞占多数或脓细胞，并能找到化脓细菌。根据血液或心包液的细菌培养及药敏结果，积极大量地抗菌治疗有效，但易发展为缩窄性心包炎。

结核性心包炎的治疗应包括对症治疗和对因治疗，并积极的预防心包缩窄的发生。在治疗过程中，以抗结核药物治疗为主，必要时采取心包穿刺引流或心包切除手术。

1、注意休息、避免劳累。

2、贫血患者可给予铁剂、叶酸、维生素B₁₂等纠正贫血，严重贫血可间断少量输血。

1、抗结核药物

（1）原则：抗结核药物治疗应该遵循早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则。

（2）常用药物：目前常用的一线抗结核药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。在原发耐药率较低的地区，强化期可用三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。

（3）注意事项：抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常应及时就医。儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。

2、糖皮质激素

口服或心包腔内注射糖皮质激素的目的在于减少心包缩窄的发生率。但对其效果的研究较少，结果不一致。长期使用糖皮质激素可能导致抗结核治疗失败。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、糖皮质激素

1、心包穿刺引流

有心包压塞症状的患者，可施行心包穿刺引流。

2、心包切除

已形成慢性缩窄性心包炎的患者，应及早手术治疗，进行心包剥离及部分心包切除，以解除心脏束缚。

结核性心包炎的治疗周期一般为2年，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

结核性心包炎的治疗费用与所选的医院、个体治疗方案 、医保政策等有关。

急性期应卧床休息，供给足够的蛋白质与维生素。

经积极、正规的抗结核治疗，大部分结核性心包炎患者的预后良好。部分可进展为缩窄性心包炎，需行手术治疗。积极、充分的心包引流有助于预防心包缩窄的发生。

结核性心包炎病情进展可发生心脏压塞、心源性肝硬化等并发症，严重影响患者的生存质量。

不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病经药物、手术治疗后，可缓解症状，实现临床治愈。

经积极治疗，绝大多数患者可获得临床治愈，暂无大样本数据研究。

结核性心包炎患者应注意休息，做好术后护理，积极配合医生进行治疗，遵医嘱合理用药等。

1、心理特点

结核性心包炎发生明显病理改变以后，病人会产生消极、多疑、恐惧、悲观等心理状态，使病情加重，形成病理、生理之间的恶性循环。

2、护理要点

（1）家属应多劝解患者，帮助患者解除顾虑；多与患者进行沟通，以便及时发现患者的心理变化，及时进行心理干预；多多鼓励患者，调动患者主观能动性，积极配合治疗。

（2）患者应该保持乐观、平稳的心态，勤与医生沟通，了解病情变化；多与病友聊天，彼此学习治疗经验；可以通过听音乐、读书、绘画等方式放松心情，减轻心理负担。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或治疗失败。

2、服用异烟肼的患者应注意监测有无手指、足趾末端出现疼痛、麻木等周围神经炎表现，可服维生素B₆加以预防，如有严重表现，及时就医治疗；服用利福平的患者，如出现烧心、厌食、恶心、瘙痒等不良反应，应及时就医；链霉素可导致过敏性休克，用药前注意进行皮肤试验，链霉素对第八对脑神经有损害，如果出现面部麻木感、耳鸣、听力下降等现象，应及时就医。

3、抗结核药物可产生肝脏损害，用药期间注意监测肝肾功能。

1、保证患者的房间整洁、安静、通风良好，为患者创造良好的休养环境。

2、注意休息，避免劳累。

3、保持轻松、愉快的心情，避免情绪刺激。

4、远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药等挥发性有害物质。

1、保持手术切口附近干燥、清洁，遵医嘱按时服用抗感染药物，预防感染。如果手术切口附近出现红、肿、热、痛、脓液等炎症征象，应及时就医。

2、需要长期卧床的患者，应注意翻身和保持皮肤清洁干燥，避免褥疮形成。

结核性心包炎患者应重视饮食调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

1、给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，可选用牛奶、豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。

2、注意配膳的多样化及其色、香、味，以增进患者食欲，多吃蔬菜、水果等。贫血者可多食大枣、猪肝等补血食物；食欲不振者可给予山楂粥等开胃饮食。

3、心功能不全及水肿者应控制盐摄入。

1、抗结核药物可引起血尿酸增高，故患者平时勿食高嘌呤食物，不食用太浓或刺激性强的调味品，进食牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果等碱性食物。

2、肝功能和消化功能不良的患者可适当限制脂肪摄入量，以减少胃肠及肝脏的负担。

结核性心包炎是一种可以预防的疾病，早期、规范治疗原发结核，接种疫苗，提高免疫力等均可降低结核性心包炎的发病率。

1、结核性心包炎是一种继发性疾病，早期、规范治疗原发结核病灶，能够有效防止结核杆菌经血液等传播，防止结核性心包炎发生。

2、免疫力低下的人群是结核性心包炎的高发人群，通过合理营养、适当进行体育锻炼、不滥用免疫抑制剂等方式能够提升机体免疫力，减少结核性心包炎发生风险。

接种卡介苗能防止结核初染病灶的血行播散，因而减少结核性心包炎的发生。

1、适应症

肿瘤辅助治疗、预防结核病、治疗小儿哮喘性支气管炎、预防小儿感冒。

2、用法

（1）成人预防结核：采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗，有明显的结核病接触史及1岁以上的儿童或成年人，须先做结核菌素试验，阴性者才可接种。接种后4~8周才可以产生免疫力。

（2）儿童预防结核：采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌外侧处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗，3个月后再做结核菌素试验，阳性的表示接种成功，阴性的应再补种。

3、不良反应

接种卡介苗后，2周左右接种局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。一般8~12周结痂。若出现局部淋巴结肿大软化形成脓疱，请及时诊治。