颈部脊髓损伤

颈部脊髓损伤（cervical spinal cord injury）又称颈脊髓损伤、颈段脊髓损伤，是由于颈部椎体移位或碎骨片等异物突入于椎管内，对颈部脊髓产生不同程度的损伤。外伤是最主要的病因。颈部脊髓损伤后，双侧上、下肢的感觉与运动产生障碍，会出现四肢瘫痪。颈部脊髓损伤后6小时内是关键时期，应尽早治疗。

1、按照与外界的沟通情况

（1）开放性脊髓损伤：出现蛛网膜下腔与外界相通。

（2）闭合性脊髓损伤：不与外界相通。

2、按照着力点与损伤的关系

（1）直接性脊髓损伤：外力直接作用于脊髓，损伤部位与外力作用部位一致。

（2）间接性脊髓损伤：外力作用使脊柱发生过伸、过屈及扭转等，从而影响到脊髓，损伤点一般在外力作用的远端。与脊髓血供有关的损伤也属于间接性损伤。

3、按照作用力的形式

（1）外力使椎体压缩性骨折：外力作用于头顶或与脊柱纵轴平行的方向，引起脊柱过屈，各椎体相互挤压而致压缩性骨折，后纵韧带和棘上韧带可断裂，上一椎体向前移位，脊髓被压于上一椎板与下一椎体后缘之间而损伤。或使脊柱呈“折刀样”向前屈曲，导致椎体的压缩性骨折，碎骨片突入椎管，压迫脊髓。

（2）外力使脊柱过伸：外力作用方向使脊柱过伸，使增厚的黄韧带皱褶突入椎管，脊髓被挤于黄韧带与增生的椎体后缘之间。

（3）外力与脊髓垂直：外力作用与脊髓垂直，引起椎板骨折塌陷，关节突骨折，前后纵韧带撕裂。脊髓可因椎板的塌陷而致伤，亦可被压于上下两脱位的椎体之间而致伤。

（4）外力牵拉脊髓：外力牵拉脊髓，如臀位生产时的产伤，也可以导致脊髓损伤。

4、按照损伤程度

（1）脊髓震荡：为轻度脊髓损伤。

（2）不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能。

（3）完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉、运动功能完全丧失。

无传染性。

颈部脊髓损伤在所有脊髓损伤中相对较为常见，其中最常见的受损部位是中低颈髓。

在20世纪50年代，颈脊髓损伤的死亡率几乎达到100%。随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新，使生存率逐渐提高。

1、老年人颈椎退变狭窄，遇有外伤时，易发生脊髓损伤。

2、婴儿、年幼儿童好发。

近几十年以来，颈段脊髓损伤呈增多趋势。可能原因如汽车安全带可固定胸腰椎，但不能固定颈椎，故在交通意外事故中，颈段脊髓损伤增加。

本病主要由外伤引起，常见的外伤病因包括交通意外事故、暴力、坠落、运动损伤等。此外，一些疾病也可能引起颈部脊髓的损伤。老人和儿童由于其颈椎的生理特征，更容易在外力作用下发生本病。受到外伤机会较大的职业，发生本病的风险较常人高。

1、外伤

（1）交通意外事故是现代发生脊髓损伤的首要原因，主要是汽车安全带可固定胸腰椎，但不能固定颈椎。

（2）高空坠落，采矿、建筑等作业中，重物砸伤脊柱，亦较常见。

（3）摔伤、碰头撞伤等也可损伤颈段脊髓。

（4）脊髓火器伤、刀刺伤等。

2、疾病

（1）主动脉瘤突然破裂，急救止血修复，可致脊髓缺血损伤。

（2）脊柱肿瘤、结核、感染可压迫脊髓，或椎管内肿瘤压迫脊髓，均可致脊髓损伤。

1、年龄

（1）婴儿及年幼儿童：由于生物力学、骨与软组织的成分、脊椎关节面方向及头颅与躯干比例不对称等，婴儿及年幼儿童枕颈交界及颈胸交界处是最易受损的部分。

（2）老年人：由于退行性改变及缺乏柔韧性，很容易使受伤邻近的脊髓受损。

2、职业

战士，采矿、建筑工人等，受外伤机会较大的职业，发生颈部脊髓损伤的概率比一般人大。

颈部脊髓损伤后，主要的症状表现为损伤平面以下的感觉、运动功能消失或部分消失，即出现四肢瘫。通常根据其病理表现及损伤程度，将其分为脊髓震荡、不完全性脊髓损伤和完全性脊髓损伤。

1、脊髓震荡

临床症状表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失。一般经过数小时至数天，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。

2、不完全性脊髓损伤

损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，为不完全性脊髓损伤，包括以下4种类型。

（1）前脊髓综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有痛觉、触觉、温度觉等浅感觉。

（2）后脊髓综合征：脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉（振动觉、运动觉、位置觉等）全部或部分消失。

（3）脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而挤压脊髓，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，出现损伤平面以下的四肢瘫痪，上肢重于下肢，没有感觉分离。

（4）脊髓半切综合征：又名Brown-Sequard综合征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。

3、完全性脊髓损伤

脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失，称为脊髓休克期。2-4周后逐渐演变成痉挛性四肢瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪；下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。

1、呼吸衰竭与呼吸道感染

这是颈部脊髓损伤的严重并发症。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉。胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。颈部脊髓损伤后，肋间神经、膈神经受累，导致呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎。一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生。患者可能会因呼吸道感染难以控制，或因痰液堵塞气管导致窒息，而出现死亡。

2、泌尿生殖道的感染和结石

由于括约肌功能的丧失，患者因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，男性病人还会发生附睾丸炎。

3、压疮

四肢瘫痪病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压，皮肤出现坏死，称为压疮。压疮最常发生的部位为骶部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处。

4、体温失调

颈部脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达40℃以上。

1、在专业医护人员到达现场前不可随意移动患者。

2、注意患者口鼻是否堵塞，避免患者因呕吐窒息。

3、如果患者出现明显发热，可以使用酒精或冰袋物理降温。

颈部受到严重外伤后出现以下情况，需立即拨打120急救电话：

1、全部或部分肢体感觉及运动功能完全消失；

2、伴高热、寒战、无汗；

3、伴呼吸困难，甚至发生窒息、休克；

4、出现其他危及生命的病症。

患者出现持续性的四肢感觉、运动功能障碍，应及时就医咨询。

1、外伤导致急性颈部脊髓损伤者，需及时到急诊科处理。

2、患者一般可到神经外科就诊。

3、部分患者因颈部外伤还可能就诊于骨科。

1、受伤后及时拨打120急救电话。

2、如果时间允许，家属可在救护车到达前准备好身份证、医保卡、就医卡等。

3、家属应陪同患者就医。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可以提前准备想要咨询问题的清单。

1、上肢、躯干、下肢现在有感觉吗？还能活动吗？

2、有没有呼吸困难或其他不适？

3、怎么受伤的？可否详细描述经过？

4、什么时候受伤的？什么时候开始出现症状？

5、既往有颈椎问题吗？

6、颈部是否有肿瘤，特别是颈椎管内？

1、我现在情况严重吗？

2、需要做哪些检查？

3、怎么治疗？要做手术吗？

4、治疗之后能恢复正常的身体功能吗？

5、康复需要多长时间？

6、治疗期间应该注意什么？需要调整饮食吗？有什么能吃，什么不能吃？

7、需要复查吗？多久一次？

医生询问病史后，会对患者进行体格检查，尤其是神经功能的检查，判断有无异常体征。之后可能建议患者进行X线、CT、MRI检查以及电生理检查等。

1、一般体格检查

医生会观察患者有无颈部肿胀、皮下出血及颈椎畸形，观察头皮、颜面部、后枕部有无外伤。触诊各个棘突及棘突间隙，判断有无棘突间隙空虚感，并检查有无颈前区压痛。

2、神经功能检查

对于颈部脊髓损伤患者，医生会进行全面详细的神经功能检查，主要包括感觉检查（触觉、痛觉、位置觉、运动觉等），运动检查（关键肌的肌力），肛门括约肌及会阴感觉检查。患者在此过程中需配合完成医生的指令。根据检查结果，医生会对患者的损伤严重程度进行评估和分级。

体感诱发电位检查（SEP）和运动诱发电位检查（MEP）等电生理检查，可了解脊髓的功能状况。体感诱发电位检查代表脊髓感觉通道的功能，运动诱发电位检查代表锥体束运动通道的功能。

1、X线检查

X线检查是最基本的检查手段。正位用于观察椎体有无变形，上下棘突间隙、椎弓根间距有无改变；侧位观察棘突间隙有无增大。对于颈部脊髓损伤，X线片所示严重程度可能与实际损伤程度不完全一致，不可以单独作为评估依据。

2、CT检查

CT检查可见有无椎板骨折下限，关节突骨折，爆裂骨折骨折块突入椎管内的程度等。在急性期过后，为检查脊柱的稳定性，应拍摄前屈和后伸脊柱侧位片。

3、MRI检査

部分颈部脊髓损伤X线平片和CT检查可能不能发现明显异常，称之为无放射线检查异常的脊髓损伤，常需要进行MRI检查。MRI能清晰显示脊椎、椎间盘、黄韧带、椎管内出血及脊髓的改变。通过进行MRI检查，可以显示压迫脊髓的因素和部位、椎管狭窄的程度和脊髓损伤改变。

医生通过询问病史、进行体格检查后，结合相关影像学检查和电生理检查等检查结果，一般可以明确诊断。脊髓损伤严重度分级可作为颈部脊髓损伤的自然转归和治疗前后对照的观察指标。依据其临床表现进行分级，目前较常用的是美国脊髓损伤学会（ASIA）分级。

美国脊髓损伤学会（ASIA）功能分级：

A：完全性损伤，损伤平面以下无任何感觉、运动功能保留。

B：不完全性损伤，损伤平面以下，包括腰骶段感觉存在，但无运动功能。

C：不完全性损伤，损伤平面以下有运动功能，一半以上关键肌肉肌力小于3级。

D：不完全性损伤，损伤平面以下有运动功能，一半以上关键肌肉肌力大于或等于3级。

E：正常，感觉和运动功能正常。

颈部脊髓损伤常与胸腰段脊髓损伤进行鉴别。胸腰段脊髓损伤通常表现为截瘫，多不影响呼吸、上肢和头颈运动。

治疗颈部脊髓损伤应尽早制动，正确搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经压迫，合理重建脊柱稳定性，早期康复，为神经修复创造合适的内外环境，促进功能恢复，减少并发症的发生，使患者尽早的重返社会。除手术治疗外，医生还会根据患者的具体情况进行药物治疗、牵引疗法、高压氧疗法等非手术治疗。康复治疗对于颈部脊髓损伤患者非常重要。患者生命体征平稳后开始进行康复治疗。无并发症患者在伤后1-2周起即可转入康复，住院时间大概为2-3个月。大多数患者的恢复出现在伤后第1年，伤后的第2年达到最大的功能进步。

1、牵引疗法

在进行X线检查后，医生常考虑用颈牵引来达到重建头及颈的正常排列。在有颈髓神经功能损害而在X线上无明显异常或仅有软组织损伤的患者，可给予5kg的牵引力，但是有明显脱位或骨折的患者，牵引力应适当增加，但一般不宜超过10kg。

2、高压氧疗法

根据实践经验，一般伤后4-6小时内应用也可收到良好的效果。高压氧常用0.2MPa氧压。但目前仍缺乏有效的临床证据。据动物实验，伤后2小时内进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例。

1、激素药物

以预防损伤后脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。目前常用的是甲泼尼龙，在伤后8h内可以应用，但不作为常规手段。伤后24h使用明显增加并发症，48h更显著，不推荐使用。

2、神经营养药物

维生素B₁₂、神经节苷脂等，以营养神经和促进神经生长。

3、脱水剂

常用的有利尿剂、甘露醇、高渗盐水等。在ICU急救过程中还可使用白蛋白。

4、其他

根据患者不同的情况，医生还可应用抗纤溶制剂、抗5-羟色胺制剂、抗去甲肾上腺素制剂等药物，以缓解症状。

甲泼尼龙、维生素B₁₂、神经节苷脂、甘露醇、白蛋白。

手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。

1、手术时机

脊髓损伤患者应尽可能在48h内手术治疗。当损伤呈进行性加重时，需行急诊手术治疗，尤其是在合并持续性压迫时应尽量在24h内手术治疗。

2、手术方式

颈部脊髓损伤选择前减压，除椎间盘突出可行环锯减压外，对椎体减压应行包括椎体及上下椎间盘的长窗式减压，治疗较为彻底。

3、手术禁忌证

完全性的神经功能丧失而蛛网膜下腔通畅的患者；急性颈脊髓中央损伤综合征；悬吊性骨折；有损伤性休克者；医院条件不完善者。

医生进行作业疗法，即应用有目的并经过选择的作业活动，对在躯体上、精神上、发育上有功能障碍或者残疾而不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗和训练的过程。

1、基础性日常生活活动

（1）进食与进水：根据损伤节段不同，患者练习在辅助具辅助下完成或独立完成。

（2）仪表修饰：患者练习使用辅助具，在完全或部分介助下完成牙齿清洁、剃须刮脸、洗脸化妆、洗头、除臭、修剪指甲等修饰动作。

（3）更衣：患者通过学习更衣活动的一些技巧提高自理能力，达到在照料者协助下或独立完成更衣活动的目标。

（4）如厕：学习自行插入导尿管并独立或使用辅助器具完成间歇导尿；学习在椅垫开口的轮椅、改造后的治疗床、移动洗浴便盆或标准马桶上完成刺激肠道、排便和清洁动作。

2、功能性日常生活活动

（1）交际：用笔写字，使用电话，使用电脑，读书、报纸及杂志。患者可练习使用阅读器、打字夹板、口棒、头棒等工具，完成相应活动。

（2）功能性移动：学习轮椅驾驶技巧，包括前进、转向、后退、应对常见地形等；下颈段损伤患者可以通过训练独立完成床上移动；年轻、体型苗条且健康的下颈段脊髓损伤患者，可以通过反复练习，利用技巧或辅助工具完成床与轮椅之间的移乘。

（3）社区内交通：脊髓损伤患者可使用的机动车包括标准汽车、轮椅可进入型汽车和经改良的摩托车。

颈部脊髓损伤的治疗周期一般为1-3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

颈部脊髓损伤的具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

对于脊髓损伤，现场的急救处理是关键环节。

1、观察现场患者

迅速了解脊柱、脊髓损伤时间、受力机制，初步判断损伤部位，有无复合外伤，特别是颅脑或胸腹脏器等危及生命的损伤。

2、关注生命体征

高位颈髓损伤的患者常常会出现自主呼吸障碍，此时医生会立即行环甲膜穿刺或气管插管，在最短时间内建立通畅的呼吸通道。同时患者可能会出现神经源性休克，或合并胸腹腔创伤时出现容量休克，这时医生会尽快建立静脉通道，保持血压稳定。颈髓损伤后，还会出现体温调节中枢损害，患者因排汗困难导致高热，医生会给予物理降温，如酒精擦浴、冰袋等。

3、制动

所有存在或可能存在颈椎损伤的患者都应现场制动，硬性颈围等支撑性装置是首选方法。

4、及时、正确的转运

首先应选择就近、有专科的医院，在搬运过程中，应先用颈托固定，由3-4人协同移动患者，注意翻动时防范患者呕吐而导致窒息，避免脊柱的成角或旋转，防止人为加重脊髓的损伤，并注意监测血氧饱和度，尽快将患者转运到医院救治。

本病预后通常与年龄、损伤平面和严重程度、是否合并脊髓内出血、三级预防工作是否到位等多种因素相关。一般年长者预后较差，脊髓内出血是预后不良的指征。

1、颈部脊髓损伤导致的感觉、运动神经消失，很难通过治疗恢复。

2、颈部脊髓损伤可能引起呼吸衰竭、消化道、泌尿道感染伴败血症等诸多危及患者生命的严重并发症。

经过及时有效的治疗后，患者能够恢复正常活动，不会影响寿命。

暂无大样本数据研究。

根据损伤颈部脊髓节段和损伤程度不同，可导致不同程度的四肢瘫痪或截瘫。

颈部脊髓损伤造成的四肢感觉、运动功能障碍会给患者带来较大的心理负担。家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗和康复训练，接纳当下的自己。同时需注意对患者的日常护理，防止各种并发症的发生。

1、心理阶段

（1）创伤初期患者可能产生绝望心态，感到自己成为别人的负担，甚至萌生结束生命的念头，常因自主性丧失导致一系列的情绪反应如恐惧、羞耻、愤怒、绝望、自暴自弃等。此时的患者不愿意与外界接触，觉得自己的痛苦不能被理解。

（2）经过初起的绝望后，患者开始思考自己生命的意义和目的，重新感受并欣赏当下的生活，逐渐接受“新自我”和现在的生活，对未来产生希望。

（3）创伤后，患者的自我依靠感和成就感得到提升，对人生和人性的认识更加深刻。在社会机构帮助下，他们与创伤同伴相互交流帮助，实现归属感的重建，重返工作岗位，重新回归社会，制定新的人生规划。

2、创伤后心理保护的几方面因素

（1）个人因素：患者自身的抗压能力是最重要的因素。

（2）认知加工：为了缓解创伤带来的痛苦，患者需要从认知层面寻找生命的意义，如对生命价值的追求、对未来生活的向外、对生活的感恩、责任意识的提升等。

（3）参加有意义的活动：参加有意义的休闲活动可以帮助患者发现独特的能力和隐藏的潜力，与人交往的过程中体验归属感和接纳感。此外，有意义的休闲活动还能帮助患者收到来自他人的认可，增强自信、责任感以及积极的情绪。

（4）社会支持：家人朋友的支持是促使患者战胜困难的动力源泉之一。医护人员在康复期间给予的肯定和鼓励能激起患者的自我效能感和自我成就感。部分社会机构也为脊髓损伤群体提供康复信息及交流场所，帮助脊髓损伤患者重建归属感。

1、预防压疮

（1）床褥应平整柔软或用气垫床；保持皮肤清洁干燥。

（2）每2-3小时翻身1次，日夜坚持。

（3）对骨隆突部位每日用50%乙醇擦洗，滑石粉按摩。

（4）浅表压疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生继发性灼伤。

（5）深度压疮应需要前往就医，剪除坏死组织，勤换敷料。

2、预防泌尿系感染和结石

（1）伤后2-3周开始导尿管定期开放，其余时间夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩，医生会教病人或家属在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管。

（2）病人及家属应学习并遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。

3、改善体温失调

（1）将病人安置在设有空调的室内。

（2）体温失调的患者，可以应用物理降温，如冰敷、乙醇擦浴等。

康复治疗期间，患者需定期复诊，检查前一阶段康复结果，及时调整和制定康复计划。

1、监测生命体征

患者未完全清醒之前要根据医嘱予以吸氧治疗，观察患者心率、血压的变化。若出现心率、血压的急剧变化，需要及时通知医生。

2、手术切口引流

引流过程中确保负压状态，促进液体的引出，要定时检查引流血管有无弯折情况，预防引流管阻塞。

3、术后6小时去枕平卧

翻身时注意上下一致，保持轴线。

颈部脊髓损伤的康复治疗耗时较长，患者需要配合医生，按时进行康复锻炼，以期尽快恢复部分生活能力，提高生活质量。

近年来，研究发现通过饮食调节的方法，也可达到神经保护的作用。应用正确的饮食调节方法，可以改善颈部脊髓损伤患者的神经功能，预防并发症的发生。

1、限制性饮食

是一种只改变饮食的形式、进食的时间和热量，仍然提供足够营养物质的饮食方法。间歇性禁食是一种限制性饮食方案，其方法是隔日禁食，即先让患者禁食24h，随后24h随意进食，如此循环数天。研究表明，间歇性禁食对脊髓损伤后的神经保护作用较好。

2、生酮饮食

是一种高脂、低碳水化合物和适当蛋白质的饮食，其目的是模拟人体在饥饿状态时，由脂肪代谢产生的酮体作为供能物质的过程。研究表明对急性脊髓损伤患者进行生酮饮食是安全可行的。生酮饮食要求多吃肉类、蛋类、豆制品、蔬菜，少吃米饭、面条、馒头等主食。有条件可以请专业营养师制定生酮饮食食谱。

3、多不饱和脂肪酸饮食

ω-3多不饱和脂肪酸中的一类——二十二碳六烯酸（DHA）对神经功能的保护发挥着至关重要的作用。有报道支持ω-3PUFAs有诱导神经功能恢复的作用。实验证实，DHA有利于各种类型的急性脊髓损伤神经功能恢复。DHA主要存在于各种鱼类，例如凤尾鱼、鯥鱼、鲱鱼、鲭鱼、鲑鱼、沙丁鱼、鲟鱼、湖鳟鱼、金枪鱼。患者可以适当多吃以上鱼类或者鱼油。

4、补钙饮食

脊髓损伤患者长期卧床容易出现骨质疏松症状。患者除从膳食中摄取钙以外，每日坚持饮用250-500ml牛奶可基本满足机体对钙的需求。钙的主动吸收需要维生素D的协助，可加服维生素D制剂。

1、急性脊髓损伤患者入院24小时内不能正常进食。

2、脊髓损伤患者是心血管疾病高发人，应适当降低其膳食脂肪中饱和脂肪酸所占比例。即少吃牛羊肉中的肥肉，少吃坚果，猪油和黄油用植物油代替。

预防颈部脊髓损伤应在生活中加强安全意识。

1、乘车系紧安全带，跳水前先了解水池深浅，骑马时注意安全等。

2、特殊职业如矿工、建筑工人，脊柱相对脆弱的老年人和儿童，需要格外注意日常保护颈部。

3、积极治疗主动脉瘤，脊柱肿瘤、结核、感染等可能导致颈部脊髓损伤的疾病。