卡氏肺囊虫病

卡氏肺囊虫病，又名肺孢子菌肺炎，是由肺囊虫（又名肺孢子菌）在机体免疫抑制或受损时大量繁殖引起的肺间质性肺炎。肺孢子菌因其生物学特征与原虫相似，曾被划属原虫类，曾被称为卡氏肺囊虫。随着分子生物学的深入研究，近年证实它是一种不典型的真菌，命名为肺孢子菌。卡氏肺孢菌和耶氏肺孢菌（伊氏肺孢菌）是其常见的两个菌种。其中，将能够感染人类的肺孢子菌种称为耶氏肺孢菌。而卡氏肺孢菌被认为可造成啮齿类动物感染，如大鼠。但部分关于微生物学的研究认为，卡氏肺孢菌也可感染人类，造成肺孢子菌肺炎。本病患者主要临床表现为发热、干咳、进行性呼吸困难等。本病尤其多见于艾滋病患者，也是其重要的致死原因。经对因治疗后可迅速恢复。

基于临床表现，通常可将本病分为两种类型。

1、流行型或经典型

多发于早产、营养不良或先天性免疫缺陷的婴幼儿。隐匿起病，进展缓慢。初期常有拒睡、食欲下降、低热、腹泻、体重减轻，逐渐出现气促、干咳，并进行性加重，出现呼吸困难、鼻翼扇动、发绀。病程一般3～8周，不及时治疗可死于呼吸衰竭，病死率高达20～50%。

2、散发型或现代型

多见于免疫功能低下或缺陷者。化疗或器官移植患者病情进展迅速，而艾滋病患者病情进展缓慢。初期有食欲缺乏、体重减轻。继而出现发热、干咳、呼吸困难、发绀，但少有啰音，很快发生呼吸窘迫，未及时诊断和治疗的患者其病死率高达70～100%。

有传染性。肺孢子菌毒力较弱，健康成人呼吸道常有该菌存在，只有在机体的免疫功能降低时，菌体大量繁殖导致肺孢子菌肺炎的发生。

1、传染源为患者及健康带菌者。

2、健康成人呼道常有菌体存在，当机体的免疫功能降低时，即可使菌体激活而发病，形成内源性感染。

通过空气飞沫在人和人之间传播。

卡氏肺囊虫病是艾滋病患者常见的机会性感染和致死病因，其发病率高达70～80%。

其在发病初期不易诊断，但病情恶化快，如不治疗其病死率可能会很高。

主要发生在CD4⁺T细胞减少的患者，如艾滋病、淋巴瘤、白血病及长期应用大剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂的患者。

肺孢子菌呈世界性分布。

近年来，随着器官移植、免疫抑制药物的广泛开展和应用，非HIV感染者的卡氏肺囊虫病发病率明显增高。

卡氏肺囊虫病为感染肺孢子菌所致，目前具体发病机制尚不明确。肺孢子菌在自然界广泛寄生于人和许多哺乳动物的肺组织内，整个生活史可在同一宿主内完成，主要有三种形态即包囊、滋养体和包囊前期。包囊是重要的确诊依据。肺孢子菌毒力较弱，生长缓慢，健康人感染后多无病理损伤，且多呈隐性感染，只有在机体免疫功能缺陷或低下的患者才可能发生显性感染。

人体免疫功能低下是发生卡氏肺囊虫病的主要危险因素，主要包括：

1、患有艾滋病、淋巴瘤、白血病等疾病。

2、长期应用大剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂。

3、进行器官移植术后。

4、营养不良、体型消瘦。

本病发病前可有1～2个月的潜伏期，患者主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难等，单纯吸氧不能缓解。症状和体征分离是肺孢子菌肺炎的重要特征，即症状重，肺部体征却较少。

1、呼吸道症状

（1）呼吸增快、气促，甚至呼吸困难。部分患者还可有喘息、鼻翼扇动等表现。

（2）咳嗽，以干咳为主。

（3）呼吸时，出现胸痛或紧绷。

2、全身症状

（1）发热，部分患者还可有寒战。

（2）发绀，即口唇、面部皮肤出现青紫。

（3）患者可自觉容易疲劳、食欲下降、体重减轻。

1、低氧血症

是肺孢子菌肺炎患者主要的临床特点。病情严重者，可很快发生呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭，严重危及患者的生命。血气分析有助于评估病情。

2、气胸

是一种较为罕见的并发症。常表现为胸闷不适、胸骨后疼痛等症状，重者表现为严重呼吸困难、烦躁不安意识模糊甚至昏迷。胸部影像学可早期发现。

3、鹅口疮

是常见的合并感染。

部分卡氏肺囊虫病患者还可同时伴随肺结核、细菌性肺炎或卡波西肉瘤等其他肺部疾病。

1、患者突然出现进行性呼吸困难、严重发绀；

2、伴剧烈咳嗽、胸痛，难以忍受；

3、伴高热、寒战；

4、出现昏迷、休克；

5、出现其它危及生命的病症。

以上须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、出现呼吸增快、气促、呼吸困难；

2、伴发热、干咳、胸痛；

3、口唇、面部皮肤出现青紫；

4、伴乏力、食欲下降、不明原因的体重减轻；

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者请于呼吸内科、感染科就诊。

1、若为门诊就诊，请提前预约挂号，携带好身份证、医保卡、就诊卡等。

2、医生可能会对胸部进行体格检查，穿着宽松易于暴露胸部衣物。

3、医生肯要求进行血常规及血生化检查，尽量空腹去医院就诊。

4、若近期服用药物或长期规律服用一些药物，请携带药物或记录药名，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关就诊病历、检查报告如CT片、B超单、用药单。

6、请记录好所需询问的问题。

7、可由家属协同就诊，注意个人防护、戴好口罩。

1、哪里不舒服？什么时候出现的？各症状出现先后及持续时间？

2、哪些情况下，症状得到缓解/加重？

3、之前有出现过类似症状吗？

4、有无院外就诊经过？

5、是否患有艾滋病、淋巴瘤、白血病等疾病？

6、有无器官移植病史、免疫抑制剂服用史？

1、我为什么会得这个病？

2、我的病能治好吗？严不严重？和我一样患这个病的人多吗？

3、这个病会不会传染？怎么预防？

4、我需要做哪些检查？需要住院治疗吗？

5、目前都有哪些治疗方法？治疗效果怎么样？

6、要吃哪些药？需要吃多久？医保能报销吗？

7、这个病能完全治愈吗？治好后容易复发吗？可以怎样预防复发？

8、出院后我还需要定期复查吗？复查时需要做什么检查？

医生询问完病史后，首先会对患者进行包括听诊、触诊、体温测量等体格检查，以判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、病原体检查、血清学检查、胸部X片、胸部CT等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、听诊

患者早期肺部听诊多正常，病程中晚期肺部听诊可闻及干湿啰音。

2、触诊

部分患儿可发生脾大。

3、体温测量

出现发热的患者通常应进行体温测量。

1、血常规

血象白细胞计数多在正常范围或稍增高，通常在（15~20）×10⁹/L之间。白细胞分类可正常或核左移，嗜酸细胞数可轻度增加。长期应用免疫抑制剂治疗者，白细胞计数则较低。患者血清LDH、1，3-β-D-葡聚糖和KL-6表达水平可显著升高。

2、病原体检查

在下呼吸道分泌物或肺组织中发现肺孢子菌的包囊和滋养体是诊断的金标准。

（1）痰涂片：常规痰液检查方法简单、无损伤，但检出率低（6%~30%）。可用超声雾化器吸入高张盐水气雾剂来诱导患者咳嗽排痰，再将标本用2%的N-乙酰半胱氨酸处理，取沉渣涂片、染色镜检，可将检出率提高至60%~70%。

（2）支气管肺泡灌洗液（BALF）和经支气管肺活检：离心灌洗液后取沉渣染色镜检，检测的敏感率较高，可达79%～89%。如患者能耐受纤维支气管镜检，应考虑在灌洗后经支气管镜取肺组织标本检查，检测阳性率可达94%~100%。

（3）经皮肺穿刺或开胸肺组织活检：仅限于痰液及纤维支气管镜检查阴性而临床高度怀疑又必须进一步检查的患者，获取标本的阳性率较高。

3、血清学检查

（1）血清特异性抗体检测：常用的方法ELISA、间接荧光试验和免疫印迹试验。抗体滴度4倍以上增加有诊断意义，阳性率为50%~90%。

（2）抗原检测：运用免疫荧光法或免疫组织化学染色法，对痰液、支气管肺泡灌洗液、肺活检组织中的肺孢子菌滋养体或包囊进行检测，敏感性高、特异性强。

PCR检查对痰液、BALF、肺组织活检标本以及血清/全血标本内的肺孢子菌均可进行检测。敏感性高，但特异性较低。

1、胸部X线

可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节状阴影，呈毛玻璃样，以两下肺为主；病变晚期呈密度增高实变影。

2、胸部CT

可早期发现病变，可有斑片、磨玻璃样、间质型改变，或非典型表现如肺部局限性或多发结节灶、大叶实变、肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等。

对于艾滋病患者、恶性肿瘤接受抗癌治疗或器官移植后接受免疫抑制剂治疗者、未成熟儿、营养不良和衰弱婴儿等在病程中，出现无明显原因的发热、干咳、呼吸急促等症状时，应考虑本病的可能，尤其患者呼吸困难症状明显而体征甚少时应高度警惕本病。

诊断依据如下:

1、缓慢或亚急性起病，发热、干咳、发绀、进行性呼吸困难。

2、临床症状重，但肺部阳性体征少，症状与体征的严重程度不成比例。

3、影像学检查符合间质性肺炎改变。

4、血气分析示低氧血症。

5、血乳酸脱氢酶常升高。

6、确诊依靠病原学检查发现卡氏肺囊虫的包囊或滋养体。

凡免疫功能低下或缺陷的患者以及长期接受免疫抑制药物治疗的患者，在出现上述症状时，应高度警惕该病。对于临床高度怀疑本病而未找到病原学证据时，应尽快进行经验性治疗。

本病应与细菌（包括结核菌）、病毒、衣原体、真菌感染引起的肺部疾病进行鉴别。

1、肺结核

患者病变以浸润型和血行播散型为主，发病部位及肿大淋巴结活检有诊断价值，且有肺结核的典型症状，如长期低热、盗汗、干咳等，痰涂片或培养可找到结核杆菌，一般不难鉴别，但卡氏肺囊虫肺炎患合并肺结核时很难区别，需引起足够的重视。

2、合并肺真菌病

患者合并肺真菌病后，CT影像出现结节或肿块样改变，肺发生实变，厚壁出现空洞，仅依据CT很难作出诊断，可同时结合病原学检查帮助诊断。

3、细菌性支气管肺炎

细菌性肺炎多表现为高热，可伴有胸膜痛和胸膜渗出。CT表现主要为患者双肺内中带片状的高密度影，肺外带一般无病变，肺门结构可能模糊，可见明显实质性病变，可通过查体和影像学检查区分，痰培养也可帮助诊断。

4、病毒性肺炎

均为间质性肺炎，影像学均可表现为弥漫性网状结节样间质浸润影。结合免疫功能减低或缺陷病史及痰病原学检查可鉴别。

入院初期应给予患者相应的对症支持治疗，稳定患者的病情，改善症状；待诊断明确后，可针对性的进行抗菌治疗。常用的药物有复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）、喷他脒、克林霉素-伯氨喹、甲氧苄啶-氨苯砜、三甲曲沙等药物。主要不良反应有皮疹、发热、骨髓抑制、肝肾功能损害、高铁血红蛋白血症等。四氢叶酸钙口服可以避免骨髓抑制。

1、卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，如呼吸困难进行性加重，可于人工辅助呼吸，以持续低流量吸氧为宜。

2、营养支持治疗，纠正水、电解质平衡紊乱。

3、减少或停用免疫抑制剂以恢复患者的免疫功能。

4、对合并细菌感染者应给于合适的抗生素治疗。

1、复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）

是首选的治疗或试验性治疗药物。它通过干扰叶酸的代谢，起到杀灭肺孢子菌的作用。具有高效、抗菌、价廉等优点，疗程2~3周。对于艾滋病患者疗程应大于3周。

2、喷他脒

是最早用于治疗该病的药物，可能通过抑制二氢叶酸还原酶，与染色体外的DNA结合并抑制其复制以及抑制RNA聚合酶等发挥治疗作用。疗效与SMZ-TMP相近，但不良反应发生率高。疗程2~3周，但艾滋病患者应至少3周以上。

3、克林霉素-伯氨喹

用于对上述药物无效的患者。对艾滋病患者合并的轻、重度肺孢子菌肺炎的治疗有效率达90%以上。3周为一疗程。

4、甲氧苄啶-氨苯砜

治疗有效率与SMZ-TMP相同，不良反应较少。

5、三甲曲沙

对肺孢子菌双氢叶酸脱氢酶具有强的抑制作用。用于SMZ-TMP禁忌、不耐受或治疗失败的中、重度肺孢子菌肺炎患者。疗程21天。

6、肾上腺皮质激素的使用

艾滋病患者并发肺孢子菌肺炎，如PaO₂35mmHg，提倡在抗肺孢子菌肺炎治疗开始同时或72小时内使用肾上腺皮质激素，改善低氧血症，减少肺纤维化，降低病死率。

复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）、喷他脒、克林霉素-伯氨喹、甲氧苄啶-氨苯砜、三甲曲沙、四氢叶酸钙

卡氏肺囊虫病的治疗疗程一般为21天，在疗程中应及时复查X线胸片或胸部CT。如病灶明显吸收，疗程足后可改为预防用药；如病灶仍无明显好转，应继续治疗，同时应排除合并其他的机会性感染。

本病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

当患者出现急性呼吸衰竭时，应予以下治疗措施：

1、保持患者呼吸道通畅

如摆好体位，头后仰，托起下颌；清除气道内分泌物。

2、给予鼻或面罩吸氧

以持续低流量吸氧为宜。

3、有创呼吸机辅助通气

如无创呼吸机仍无法维持正常血氧饱和度，可给予气管插管或切开，由呼吸机辅助通气。一般选择同步间歇指令通气（SIMV）模式。

4、一般支持治疗

纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，加强液体管理，同时保证充足的营养及热量供给。

预后决定于基础疾病，如艾滋病患者且发生卡氏肺囊虫病，呈进行性恶化，未经治疗患者的病死率为50%以上。一般人群若能早期诊断、早期抗病原治疗，大多数患者可治愈，否则病死率高达100%。通常在发病1周内确诊疗效较好。

治疗过程中出现低氧血症和低血红蛋白血症、老年患者、卡氏肺囊虫病复发等提示预后不佳。

一般不会自愈，卡氏肺囊虫病如不治疗其病死率接近100%。

一般人群若能早期诊断、早期抗病原治疗，大多数患者可治愈。但病情重，需机械通气的患者预后较差。

大多数患者经合理治疗一般可达到临床治愈。

本病有可能复发，当机体的免疫功能降低时，潜伏于组织内的病原体再度繁殖至一定程度引起爆发，复发者常提示预后不良。

目前已经明确的有肺纤维化等肺部不可逆病理改变。

家属应多给予患者关心与支持，帮助患者战胜疾病；用药期间应谨遵医嘱；在家休养期间应注意休息，保持个人卫生，适当进行体育锻炼；恢复一段时间后，应遵医嘱按时复查。

1、心理特点

卡氏肺囊虫病为机会性感染，感染者多为免疫功能低下或缺陷者，长期遭受病痛折磨，对于复发患者或器官移植后发生感染患者更容易丧失治疗信心，出现抑郁、悲观的心理。

2、护理措施

（1）患者应积极与医护人员进行交流，了解疾病发生的原理，正确认识卡氏肺囊虫病，减轻心理压力。

（2）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各方面调动患者治疗积极性，使其积极配合治疗。

1、监测是否有药物过敏，如出现及时更换其他药物替代治疗。

2、中-重度患者常需使用糖皮质激素治疗，严格把握激素用药指征。

3、合理规范用药，严格个体化用药，控制用药疗程，预防性用药指针把控，滥用药物可引起多种副作用，如长期复方磺胺甲噁唑可导致骨髓抑制以及肾损害等。

4、需长期用药患者需定期监测肾功能。

1、注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，养成良好生活习惯。

2、保持室内通风，避免烟雾及灰尘的刺激。

3、注意个人及周围环境卫生，勤洗手，勤打扫卫生，减少疾病传播。

4、适当增加体育锻炼，有助于增强体质，提高机体免疫力。

5、注意天气变化，及时添减衣物，预防感冒。

6、戒烟，减少接触人群聚集场所。

在疗程中应注意病情变化，发热、干咳、呼吸困难等症状是否趋于好转。

谨遵医嘱按时复诊，根据医生安排复查病原体检测、胸部X线等检查。

给予高蛋白、高热量、高维生素、低纤维、低脂肪饮食，并遵循多样、少量、营养均衡饮食，建议患者进食易消化流质或半流质饮食。对于食欲不振患者，应调整食物的色、香、味，尽量选择能满足其口味的食物，少量多餐。

1、水果要适量，品种要选择：肺孢子菌肺炎多发育免疫缺陷或免疫力低下者，而水果中的维生素C可增强人体免疫力，如苹果、梨、草莓、猕猴桃等，但有些水果不宜食用，如桃、杏、李子、橘子等。

2、宜多饮水，多吃新鲜蔬菜，如白菜、菠菜、油菜、萝卜、西红柿、黄瓜、冬瓜等。

1、忌食辛辣、过咸食物，如辣椒、葱、姜、韭菜、蒜、香菜、胡椒、洋葱等。

2、忌海腥油腻食物如海虾、蟹及肥肉等。

有免疫功能低下者，可适当使用相应抗菌药物进行预防。