朗格汉斯组织细胞增多症

朗格汉斯组织细胞增多症（Langerhans’cell histiocytosis，LCH）是一组以免疫表型和功能不成熟的朗格汉斯细胞克隆性增殖为特征的疾患。主要发生在婴儿和儿童，可出现骨骼病变、皮疹、淋巴结肿大等症状。

朗格汉斯组织细胞增多症按照传统的分类可分为三类。

1、嗜酸性肉芽肿

主要见于年龄较大的儿童及青少年，一般在5~10岁为发病的高峰，LCH患儿中大约60~80%除了有其他系统的损害外，还伴有骨骼的损害。

2、韩-薛-柯病

是一种多系统损害的疾病，通常表现为突眼、骨损害和尿崩症。多发生于2~5岁的儿童。

3、勒-雪病

比较少见，占该病不到10%，往往比较严重。通常情况下，患者年龄小于2岁且有鳞状的脂溢性湿疹。

无传染性。

估计为（0.5～5）/100万，儿童发病率每年约为1/250万。

大多发生在婴儿和儿童。

朗格汉斯细胞是一种来源于骨髓的免疫活性细胞，具有识别、摄取和呈递外源性抗原的功能，在人体的防御系统中起着非常重要的作用。本病病因尚不明确，有研究认为可能与病毒、免疫学和新生物有关。也有研究倾向于本病是一种克隆性肿瘤疾病。

临床表现极为多样，从单纯骨质破坏到多器官病变。一般而言，年龄越小患儿临床表现越重，发热、消瘦等全身症状明显，年长儿多临床表现较轻，常以骨质破坏为唯一表现。孤立的肺部病变几乎仅见于青年，特别是吸烟者。肝、脾或骨髓受累时，患者死亡风险增加，故肝、脾和骨髓被认为是LCH的危险器官（RO）。

1、骨骼病变

任何骨骼均可受累，但以扁平骨受累最为多见，主要为颅骨破坏，其他如颌骨、乳突、长骨近端、肋骨和脊椎骨等也可受累。可为单一或多发性骨损害。颅骨病变开始为头皮表面隆起，硬而有轻度压痛，当病变蚀穿颅骨外板后，肿物变软，触之有波动感。多可触及颅骨边缘呈锯齿状。眶骨破坏多为单侧，可致眼球突出或眼睑下垂，下颌骨破坏致齿槽肿胀，牙齿脱落，发生于6个月以内婴儿可有早出牙早落牙现象。脊柱严重的骨损害可导致压缩性骨折。

2、皮疹

皮疹约见于30%～50%患者。多少不一，成批出现，主要分布于躯干、头皮、发际和颈部，为淡红色粟米大小斑丘疹，中央可结痂脱屑，也可为出血性、湿疹样或脂溢性皮炎样。

3、淋巴结肿大

淋巴结病变可表现为三种形式，单纯的淋巴结病变称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿；局限性或局灶性朗格汉斯组织细胞增多症的伴随病变，常牵涉到溶骨性损害或皮肤病变；作为全身弥散性朗格汉斯组织细胞增多症的一部分，常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结，多数患者无发热，少数仅有肿大的淋巴结部位疼痛。单纯淋巴结受累，预后多良好。

4、耳部病变

主要症状有外耳道溢脓，耳后肿胀和传导性耳聋。

5、肺部病变

肺部受累，轻者表现为咳嗽，重者出现呼吸急促、呼吸困难，甚至气胸。

6、肝脏病变

肝脏受累患者会出现黄疸和水肿等。

7、脾脏病变

脾肿大、一系或多系血细胞减少。

8、骨髓病变

骨髓受累者可出现苍白和出血等表现。

9、胃肠道病变

胃肠道病变可表现为呕吐、腹泻、吸收不良、小儿生长停滞。

10、中枢神经病变

垂体或下丘脑受累可导致生长发育落后和中枢性尿崩症的表现。

1、继发感染

严重皮损常成为继发感染病灶，软组织受累时局部出现肿块，最多见于头颅、颈部，常和附近的骨损害并存。

2、肝衰竭

严重者因肝硬化伴发腹水及水肿，甚至肝功衰竭。

3、发育障碍

尿崩症患者可伴发育障碍，和垂体生长激素缺乏有关。

医生首先会对患者进行体格检查，初步判断病情。接下来可能建议患者做血常规、骨髓检查、血沉、肝功能、肺功能、X线检查、CT、MRI、免疫学检查等，必要的话需取活检做病理检查。

可有消瘦，皮肤苍白、皮疹等表现，触诊可发现肝脾、淋巴结肿大。

1、血常规

骨髓受累时，血常规可以呈现全血细胞减少表现。

2、骨髓检查

骨髓涂片可见朗格汉斯细胞，严重病例可出现噬血现象。

3、血沉

部分病例可见血沉增快。

4、肝功能

部分病例有肝功能异常，并预后不良。

5、血气分析

如出现明显的低氧血症，提示有肺功能受损。

6、肺功能检查

肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不全，多预后不良。

组织活检：有助于明确诊断。有皮疹，可做皮疹部位的皮肤活检。有淋巴结肿大者可做淋巴结活检；有骨质破坏者可做肿物刮除，同时将刮除物送病理检查，或在骨质破坏处用粗针做穿刺抽液涂片送检。

1、X线检查

肺部受累在胸部X线上表现为广泛间质改变，可呈弥漫网状或点状阴影或蜂窝样、粟粒样病变，晚期可出现多发囊肿、大泡和广泛纤维化。

2、CT

肺部受累患者需行胸部高分辨CT检查。头颅CT有助于了解脑部病变尤其是蝶鞍部病变。

3、MRI

MRI检查对了解伴尿崩症患者下丘垂体系统病变十分有用。

4、B超检查

B超检查可发现部分患者肝脾、淋巴结肿大。

需要依靠临床表现、影像学及实验室检查。确诊依赖于病理诊断。受累组织免疫组化染色见到CDla和（或）朗格素阳性的组织细胞是诊断LCH的“金标准”。

1、脂质性肉芽肿病（EDC）

是一种罕见的多系统组织细胞疾病，最常见于成人，可能与LCH相混淆。组织细胞浸润导致多器官系统出现黄色肉芽肿性浸润，可累及的器官系统例如皮肤、肺、骨、脑、面部、眼眶和眶后组织、垂体、腹膜后腔以及心血管系统。这些细胞可能非常类似于JXG中的细胞，因为这两种疾病极有可能来源于相同谱系的皮肤/间质树突细胞。长骨疼痛和对称性骨硬化病变提示该诊断，组织活检显示非LC特征的组织细胞（例如CD1a和S-100蛋白阴性）即可证实诊断。

2、幼年黄色肉芽肿（JXG）

是皮肤树突细胞表型组织细胞的良性增生性疾病。JXG属于非LC组织细胞增生症的宽泛类别，通常发生在儿童期早期。JXG发生于2岁前，表现为孤立性淡红色或微黄色皮肤丘疹或结节，最常见于头、颈和上躯干。组织学特征为存在泡沫样细胞或Touton巨细胞。常为良性病程，在数年内自行消退。少见情况下，皮肤病变呈多发性。皮肤外或全身性病变形式（脑、肺、肾脏、脾脏、肝脏、骨髓和眶后肿瘤）极其罕见，可引起相当严重的病况。

3、多发性骨髓瘤

LCH中的溶骨性病变可与多发性骨髓瘤相混淆。通过活检所示组织学和免疫表型的结果，以及多发性骨髓瘤患者血清中存在单克隆蛋白，很容易区分两者。

4、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）

HLH及相关的巨噬细胞活化综合征是全身性疾病，表现为非肿瘤性组织细胞的组织浸润。与LCH不同的是，这些疾病可能表现为骨髓中明显的噬血细胞活性，特征为发热、脾肿大，以及一系列实验室检查结果和/或基础遗传学缺陷。

5、窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病（RDD）

RDD是一种巨噬细胞相关疾病，最常表现为累及淋巴结和其他器官的全身性病变，也可在少数情况下局限于皮肤。虽然RDD和HLH中的病态细胞均为巨噬细胞（CD14+、CD1a-、S100+/-、CD68+），但RDD在组织学上不同于其他组织细胞疾病，因为其巨噬细胞胞质内存在外观正常的淋巴细胞(伸入运动)，这与HLH的噬血现象不同。

治疗LCH的方法包括手术、放射治疗或化疗，应根据病变部位和疾病程度进行选择。单纯皮肤受累者可以临床观察，不给予治疗，皮疹严重者可局部使用激素类药物；单一部位出现骨骼损害时可手术刮除；骨骼病变有瘫痪风险者，可给予化疗、放射治疗；有中枢性尿崩症风险者，医生可能会给予化疗。

1、抗生素治疗

对重型患者应住院并予足量抗生素治疗。

2、生长激素

因生长激素缺乏而引起的生长发育落后可用生长激素治疗。

3、其他

（1）如皮疹广泛、疼痛、溃疡或出血可予局部类固醇激素治疗，或口服甲氨蝶呤。

（2）尿崩症一旦发生，较难逆转，可用1-脱氨基8D-精氨酸加压素（DDAVP）治疗。

甲氨蝶呤、1-脱氨基8D-精氨酸加压素（DDAVP）

单一部位骨骼损害可以手术时予以手术刮除。

1、化疗适应证

（1）某些椎体及股骨颈病变由于存在瘫痪风险，应进行系统化疗，并可尝试低剂量放疗缓解病变。

（2）颅面骨如乳突、颞骨或眼眶病变时引起中枢性尿崩症概率较大，称为“中枢神经系统危险”部位，建议进行系统性化疗。

2、化疗药物

可采用长春碱和泼尼松联合治疗。长春碱最常见的副作用包括便秘、轻度血细胞减少，并在少数情况下出现脱发。应密切监测所有患者是否出现周围神经病变，与较年轻的儿童相比，这种并发症更常见于青少年和成人。泼尼松可引起食欲过盛和体重增加（几乎所有患者）、情绪变化，有时还引起高血压、糖尿病、骨质疏松和肌痛。

3、化疗期间及化疗后的其他治疗

（1）化疗期间及化疗结束后3个月内口服复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺囊虫肺炎。

（2）化疗后骨髓抑制时予以输注红细胞、血小板等支持。

（3）持续粒细胞缺乏者，予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持。

骨髓造血干细胞移植：适合于伴有危险器官受累的难治性LCH。造血干细胞具有强大的增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我分化能力，造血干细胞移植是指通过大剂量放化疗或其他免疫抑制剂对移植受者进行预先处理，清除受者体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞输注给受者，使受者重新在体内建立正常造血和免疫功能。通过移植前预处理方案的强度分为清髓造血干细胞移植（HSCT）与非清髓造血干细胞移植（NST）。

朗格汉斯组织细胞增多症的治疗周期一般为3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后与疾病的程度、危险器官受累和对初始治疗的反应密切相关。单系统或骨/皮肤病变通常均能存活。治疗6周反应不佳者，死亡率可高达35%。新生儿和小年龄儿童伴有危险器官受累者生存率低。

可引起慢性中耳炎、外耳炎、眼球突出、视力丧失、斜视，严重者可出现骨骼畸形、病理性骨折、脊柱压缩和脊髓损伤、尿崩症等并发症，影响患者的正常生活。

本病不能自愈，必须积极手术治疗，必要时配合放化疗。

如是累及单器官，可治愈；如累及多器官，不可治愈。

如是累及单器官，大多经积极治疗后可治愈。如累及多器官，不可治愈。

部分人群可通过外科手术根治。

治愈后容易发作，需要定期门诊复查。

LCH患者最常见的后遗症有骨骼畸形、尿崩症和神经退行性病变等。多系统病变患者的慢性并发症有肺纤维化、肝纤维化、听力损失、骨骼畸形、身材矮小、永久性共济失调、神经认知缺陷和牙列不齐。肝脏病变可能会导致硬化性胆管炎，除肝移植外对其他治疗反应差。

日常生活中，患者应保持良好的心态和合理的生活习惯，遵医嘱用药，注意监测自身的情况，不适随诊。

患儿家属常常担心预后不好，影响患儿的生长发育，患儿家属应多和医生沟通，了解此病恶性程度不高，安慰与陪伴患儿，树立战胜疾病的信心，积极治疗。

严格遵医嘱服用药物，不可擅自减量或者停药。甲氨蝶呤可导致黏膜溃疡，尤其是口腔和肛周黏膜，用药期间应观察患儿口腔、肛门周围黏膜有无水肿、发白、破损、糜烂等。

1、对有皮疹患儿，保持皮肤清洁，勤剪指甲，勤换衣服，避免其用手抓挠皮肤。为患儿穿着棉质柔软、干净衣裤。

2、对耳流脓患儿，做好局部清洁护理，嘱患儿患侧卧位，及时用棉签清理外耳道。

3、对有多处骨缺损患儿注意安全，避免剧烈活动，防止外伤。

4、对有呼吸道感染，伴肺部浸润患儿，家属应让其减少哭闹，预防肺气肿、气胸的发生。

5、适当参加体育锻炼，注意个人卫生。

1、经常查看皮肤有无新发出血点及皮疹等情况。

2、有多饮多尿的患儿，注意记录进水量、尿量，观察皮肤弹性，如有脱水症状，应及时就医。

3、密切观察是否有多器官受损的情况，一旦出现应及时就医。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

以高热量、高蛋白质、高维生素饮食为主。多吃新鲜蔬菜、新鲜水果，保证大便通畅。多吃鸡蛋、牛奶，保证蛋白的摄入。

少吃或不吃寒凉食物，忌油炸及辛辣刺激食物（如辣椒、洋葱、生蒜等），忌霉变、烧焦食物等。

因病因尚不明确，本病尚无有效的预防方法。