利什曼病

利什曼病（leishmaniasis）是感染利什曼原虫而引起的传染性疾病。根据原虫寄生部位的不同，利什曼病可分为皮肤利什曼病、黏膜利什曼病和内脏利什曼病，患者可有发热、纳差、咳嗽、腹胀、皮肤溃疡、口鼻和咽部等黏膜出血等多种症状。利什曼病主要通过药物进行治疗。

我国的利什曼病以内脏利什曼病为主，根据感染的利什曼原虫种属、传染源以及传播媒介可分为三类。

1、人源型内脏利什曼病（AVL）：由杜氏利什曼原虫引起，主要分布在新疆维吾尔自治区，患者为保存宿主，长管白蛉和中华白蛉为主要媒介。

2、山丘型内脏利什曼病（MST-ZVL）：由婴儿利什曼原虫引起，犬为主要的宿主，中华白蛉为媒介。

3、荒漠型内脏利什曼病（DST-ZVL）：主要流行在西北沙漠地区，主要由亚历山大白蛉和吴氏白蛉引起，保存宿主尚不明确。

有传染性。

1、啮齿类、犬科、贫齿类有袋动物及原始有蹄类和灵长类等多种哺乳动物。

2、患者和亚临床感染者也可成为传染源。

主要通过虫媒传播，传播媒介是白蛉。白蛉吸食受感染者的血液，病原体可进入白蛉体内。当白蛉再吸食人或其他动物时，病原体可通过白蛉的消化道进入人或动物体内，通过这种方式不断传播。也有报道说可通过输血及静脉药瘾甚至垂直传播引起感染。

我国以内脏利什曼病为主，发病率为0.0372/10万。

内脏利什曼病未经治疗，病死率超过90%。

1、以男性为多，男女比例约为3.4：1。

2、各年龄段均有发病，以6~55岁为多。

3、我国的内脏利什曼病，非流行区的病例主要是有流行区工作经历的成年人，尤其是男性体力工作者，流行区的病例以婴幼儿为主。

4、免疫缺陷、器官移植者。

近年来我国内脏利什曼病主要分布在的西北部，西南部分区域也有较多病例报道，其中发病率最高的3个地区为新疆维吾尔自治区、甘肃省、四川省。内蒙古自治区、陕西省、山西省等为流行区。

全年各月均有发病，以2~6月居多。

器官移植者并发利什曼病的数量正逐年增长。其中肾移植患者占多数，绝大多数表现为内脏利什曼病。

利什曼病是感染利什曼原虫所导致，患病的动物及患者是主要传染源。主要通过白蛉叮咬传播，也可通过输血、共用吸毒注射用品以及垂直传播等方式传播。我国主要的利什曼原虫种类为杜氏利曼原虫和婴儿利什曼原虫。不同类型的利什曼病由不同的原虫感染引起，但有重叠。

1、内脏利什曼病一般由杜氏利什曼原虫与婴儿利什曼原虫感染引起；黏膜皮肤利什曼病大多数由巴西利什曼原虫感染引起；任何种类的利什曼病原虫感染均可引起皮肤利什曼病，但以维纳尼亚亚属的利什曼原虫多见。

2、当白蛉叮咬人体时，利什曼原虫从白蛉消化道释出并反流至人体血液循环。利什曼原虫随即入侵巨噬细胞，在细胞内复制，然后不断入侵并破坏新的巨噬细胞，刺激巨噬细胞增生，进而引起相应病变。

1、患有HIV等身体免疫系统异常的疾病。

2、长期服用抗免疫排斥的药物。

人受到利什曼原虫感染后临床表现多样，部分携带者无明显症状，患者可有皮肤溃疡、发热、贫血、肝脾大、口鼻、咽部黏膜损害等症状。

1、内脏利什曼病

（1）在流行区，内脏利什曼病在发病前可有10 d~1年不等的潜伏期，病情可缓慢进展，可出现长期不规则发热；面部、四肢及腹部皮肤颜色变深，故又名“黑热病”。

（2）散发病例可起病较急，感染3周~2年后突然出现畏寒、发热，体重迅速下降，易出现溶血性贫血、急性肾功能不全和黏膜出血等罕见并发症。

2、皮肤利什曼病

（1）大多数患者感染后并无临床症状，潜伏期2周至3个月不等，在白蛉叮咬处的皮肤形成一瘙痒性小红斑，随后形成丘疹，并在2周至6个月的时间内逐渐破溃形成典型皮损。通常情况下皮损在2~15个月内自愈，但可遗留大小不等的瘢痕。

（2）当头面部受累时，可出现类似结核样麻风，病灶内富含原虫，不形成溃疡，无法自愈且容易复发。

（3）部分患者还可出现累及口腔、生殖器黏膜或结膜部位的色素缺失性皮疹或红色斑疹，可逐渐形成丘疹或结节样浸润。

3、黏膜利什曼病

1%~10%的患者在局灶性皮肤利什曼病痊愈后1~5年内发生黏膜受累，25%的皮肤利什曼病起病之初已有黏膜病变。黏膜利什曼病常造成口鼻、咽部黏膜和软腭损害，甚至累及上呼吸道。

内脏利什曼病可有以下并发症：

1、继发细菌性感染

易并发肺部炎症、细菌性痢疾、齿龈溃烂、走马疳（坏疽型口炎）等。

2、急性粒细胞缺乏症

表现为高热、极度衰竭、口咽部溃疡与坏死、局部淋巴结肿大及外周血象中性粒细胞显著减少，甚至消失。

内脏利什曼病多伴有纳差、咳嗽、腹胀、消瘦、恶心、畏寒和腹泻等症状。

1、出现多处皮肤出血不止；

2、呼吸困难；

3、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、皮肤出现缓慢发展的瘢痕；

2、反复发热，伴有纳差、咳嗽、腹胀、消瘦、恶心、畏寒和腹泻等；

3、贫血、淋巴结肿大、体重迅速减轻；

4、面部、四肢及腹部皮肤颜色变深。

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前感染科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要对您的皮肤进行检查，请选择方便穿脱的衣物，同时不要在病损处使用化妆品。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您家住在哪里？您最近有过我国西北、西南地区旅游、工作的经历？

9、您的家人和邻居有出现类似症状吗？

10、您有免疫缺陷相关的疾病吗？

11、您是否在使用免疫抑制药物？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我的疾病会传染吗？我的家人需要做哪些防护措施？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生在询问患者病史后，通过体格检查、血常规检查了解患者的一般情况，再选择病原学检查、循环抗原监测、抗体检测、利什曼素皮内试验、分子生物学检测等检查方法确定患者所患疾病。

医生会通过视诊检查患者皮肤是否有红斑、丘疹，是否有口腔黏膜的损害等，通过触诊来检查是否有肝脾肿大。

1、血常规

内脏利什曼病患者血常规大多有不同程度白细胞系、红细胞系和血小板系下降，其中贫血最为常见（> 90%）。

2、骨髓检查

内脏利什曼病患者骨髓象可提示白细胞毒性变、巨核细胞成熟障碍、缺铁性贫血，而外周血多克隆性丙种球蛋白显著升高则为其特征性的实验室检查特点之一。

3、病原学检查

可通过骨髓、淋巴结和脾脏穿刺液镜检等方法寻找利什曼原虫，也选择穿刺物培养、动物接种或是皮肤活组织检查寻找利什曼原虫。检查出利什曼原虫可以确诊。

4、特异性抗体检测

血清学检查是目前诊断利什曼病尤其是内脏利什曼病的重要方法。间接免疫荧光抗体试验（IFA）、酶联免疫吸附法（ELISA）及间接血凝（IHA）等方法检测特异性抗体，敏感性及特异性均较高，其中IFA法及ELISA法阳性率几乎达100%，但可有假阳性。

5、特异性抗原检查

单克隆抗体抗原斑E点试验（MeAb-AST）及单降抗体斑点ELISA（Dot-ELISA）检测循环抗原，特异性及敏感性高，用于早期诊断，亦可用于疗效评估采用重组抗原rK39的直接凝集反应（IDT）和免疫色谱法（ICT）因其快速及敏感性高在现场筛选中应用多。但不能区分现症感染及既往感染。

6、分子生物学检测

分子生物学检测属于病原学诊断方法，与传统的病原学方法相比具有敏感性高、特异性强的特点，可确定内脏利什曼原虫的种类。实时定量PCR可有效检测评估感染者体内的虫体载量，有效评估疗效。亦为流行区无症状感染者的筛查提供了新的工具。环介导等温扩增技术（LAMP）在现场病例筛查逐渐得到广泛的应用。

详细询问患者病史，了解患者是否有长期不规则发热伴寒战等症状，并查明患者是否居住于疫区或是有疫区旅游、工作的经历，然后检查患者是否有肝脾大、进行性贫血、淋巴结肿大、消耗症状或有相应的皮肤黏膜表现，再结合实验室检查结果（病原学/抗体）可予以确诊。

1、皮肤黏膜利什曼病主要鉴别真菌或不典型分枝杆菌感染、梅毒、结核样麻风、寻常型狼疮、皮肤黏膜恶性肿瘤。这些疾病都伴有皮肤损害，比如皮疹、溃疡等，通过病原学检查、抗体检测或是病理检查等可以鉴别。

2、内脏利什曼病鉴别疟疾、斑疹伤寒、粟粒性结核、血吸虫病、布鲁菌病、组织胞浆菌病、马尔尼菲青霉菌病以及各种血液系统疾病。这些疾病导致患者长期发热、贫血以及消耗症状，但这些疾病发热的特点不同，通过病原学检查、血液检查等也可以较好的区分这些疾病。

利什曼病治疗以抗利什曼原虫为主，可选择对利什曼原虫有杀伤作用的锑剂或非锑剂，此外对于皮肤利什曼病和黏膜利什曼病还可在局部使用药物，增强局部的抗利什曼原虫作用。

1、锑剂

（1）对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用，具有便宜易得、应用经验丰富等优点，但锑剂耐药的现象时有发生。治疗内脏利什曼病时，锑剂可作为首选药物。

（2）锑剂的不良反应主要是心脏毒性，表现为T波倒置、Q-T间期延长，各类心律失常，其他不良反应包括关节肌肉痛、肝酶和胰酶升高等。原来正常的QT间期延长>0.5 s会显著增加发生严重或致死性心律失常的风险。

2、两性霉素B及其脂质制剂

（1）适应症：在锑剂耐药、免疫缺陷人群中，两性霉素B仍然表现出确切的疗效。治疗内脏利什曼病时，两性霉素B也可作为首选药物。

（2）药物特点：普通两性霉素B虽然疗效肯定，但不良反应较大。两性霉素B脂质剂具有疗效好，不良反应较小的优点，但价格远高于普通两性霉素B，在贫穷地区的应用受限。

（3）常用药物：现有三种两性霉素B含脂制剂，包括L-AmB、两性霉素B脂质体复合物（ABLC）、两性霉素B胶体分散剂（ABCD）。我国已有国产L-AmB可供使用。国外研究显示，L-AmB的疗效与普通两性霉素B相似。

（4）不良反应：主要的不良反应是肾毒性，此外还包括输液反应（血栓性静脉炎）、低血钾、心肌炎、白细胞下降、肝功能损伤等，故使用两性霉素B及其含脂制剂必须在有经验的医院住院治疗，且治疗过程中应密切观察不良反应。

3、其他

（1）可用于治疗内脏利什曼病的药物还包括戊烷脒、唑类抗真菌药、米替福新等，但由于我国缺乏这些药物，而且临床实践中极少用到这些药物。

（2）皮肤和黏膜利什曼病还可外涂巴龙霉素。

两性霉素B、锑剂、戊烷脒、米替福新、巴龙霉素

对于内脏利什曼病，必要时可考虑进行脾切除。

对于妊娠期皮肤利什曼病患者未必需要立即全身性给药的治疗方案，可根据患者具体病情使用冷冻疗法等物理治疗。

1、内脏利什曼病治疗周期一般为1-2周。

2、皮肤利什曼病治疗周期一般为8-12周。

但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

利什曼病的预后与患者的疾病类型有关，其中皮肤利什曼病患者病灶可在2～15个月内自愈，且自愈后对利什曼原虫有终身免疫力；黏膜利什曼病患者治疗较为困难，可因反复发生的肺炎而死亡；内脏利什曼病患者不经治疗死亡率超过90％。

皮肤及黏膜利什曼病可导致患者皮肤损害，严重者可能毁容，影响患者生活质量，对患者的正常社交造成影响。内脏利什曼病会导致患者出现发热、贫血等症状，影响患者生活质量，不经治疗死亡率高。

1、皮肤利什曼病病灶可在2～15月内自愈。

2、内脏利什曼病通常无法自愈。

利什曼病经过积极有效的治疗，部分患者可以治愈，部分患者治疗比较困难。

目前尚无大样本数据统计结果。

1、皮肤利什曼病患者痊愈后可获得终身免疫力。

2、黑热病患者经过特效药物治疗后，一般不会再次感染。

利什曼病患者在日常生活中注意保持卫生，避免发生感染，保持口腔清洁。保证休息，避免过度劳累，保持良好的心态，选择营养丰富的饮食。同时根据医嘱用药，不要擅自停药。

部分患者会出现面部皮肤损伤甚至毁容，患者可能因此出现自我否定、抑郁等不良情绪，患者需要及时的调节。患者可以在网上寻找有相同烦恼的人群，互相鼓励，还可以相互学习如何尽快的适应面容带来的不便，在心情不好时还可以相互倾诉。

1、遵医嘱用药，不要擅自的停药或者换药，有可能导致病情反复。

2、锑剂严重不良反应可致死，应用期间应密切监测药物不良反应，定期检测心电图。

3、使用两性霉素B时，应密切监测患者肾功能、电解质、血常规、尿常规、心电图，根据检测结果调整剂量及用药间隔。

1、注意口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清除食物残渣。

2、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物，及时补充水分。

3、避免劳累，保证充足的睡眠时间。

4、适当活动，及时排解学习、工作中的压力。

遵医嘱定期复查，及时了解病情变化；如有不适，随时就诊。

本病患者应从饮食中获得身体所需的营养，保证热量、蛋白质、维生素的充足摄入，同时保证充足的水分摄入。减少食用不健康、刺激性的食物。

1、保证每日的热量摄入，可以咨询医生每日所需的热量，选择合适的饮食计划。

2、保证充足的蛋白质摄入，可以选择含脂肪较少的鸡胸肉、三文鱼等食物。

3、多吃新鲜蔬菜、水果等食物，可以补充维生素，水果中还含有水分，有利于患者补充水分。

1、少吃辛辣刺激、油腻的食物。

2、有口腔病损者，少吃含骨、坚硬的食物，以免划伤口腔造成感染。

1、管理传染源

治疗患者，控制病犬。在流行区白蛉繁殖季节前，应普查及根治患者。在流行地区的犬使用含有驱虫剂的项圈。山丘地带应及时查出病犬，并捕杀掩埋。

2、消灭传播媒介

灭蛉、防蛉。在平原地区采用敌敌畏、美曲膦酯（敌百虫）等药物进行喷洒杀灭白蛉，防止其滋生。在山区、丘陵及荒漠地区对野栖型或偏野栖型白蛉，采取防蛉、驱蛉措施，以减少或避免白蛉的叮咬。

3、加强个人防护

（1）室内喷洒防虫剂，以及使用含长效防虫剂的蚊帐可以减少利什曼病的发病率。

（2）改变居住环境墙体材料也可能有一定作用。

（3）可用邻苯二甲酸甲酯涂皮肤以防白蛉叮咬。

（4）尽量不前往流行地区旅行或工作。