门静脉高压性胃病

门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy ， PHG）是指由于肝硬化等原因导致门静脉压力增高，胃静脉血回流受阻引起的胃黏膜充血性病变，是肝硬化患者上消化道出血的原因之一。主要表现有烧心、呕血、黑便、上腹痛等症状，轻症患者通过及时治疗，预后一般较好，重症患者则预后较差。

根据胃镜下表现分为轻型和重型。

1、轻型

细微粉红色样斑点或猩红热样疹，粘膜皱襞表浅，红斑呈剥脱样或镶嵌图案样外观，即红斑充血斑块，粘膜呈现细白网状类似蛇皮样表现。

2、重型

弥散性樱桃红样斑点或弥漫融合性出血性胃炎。

无传染性。

该病暂无普通人群发病率，门静脉高压患者患该病几率为20%~75%；肝硬化患者患该病几率为35%~80%。

好发于门静脉高压患者及肝硬化患者。

门静脉高压性胃病发生的机理目前尚未完全清楚， 但门静脉高压是其发生的必要条件， 在此基础上各种情况所致的胃黏膜屏障功能削弱是其主要原因。

1、 门静脉压力增高

门脉高压性胃病最主要的原因是由于肝硬化引起门脉压力增高，进而使胃部静脉向门静脉回流受阻，造成胃部淤血并引起胃粘膜的继发损伤。如果没有门静脉的压力增高，则不会发生门脉高压性胃病。门静脉压力升高是门静脉高压性胃病发生的必要条件，升高的门静脉压力并不能直接造成胃黏膜损伤，而是使胃黏膜对损伤更加易感，要引起胃黏膜损伤，可能还须有其他因素起作用。

2、胃黏膜血流动力学改变及胃黏膜屏障功能受损

生理状态下，丰富的血流是胃黏膜维持正常功能的基础。胃壁动静脉分流异常开放是肝硬化门脉高压患者并发门静脉高压胃病最直接、最基本的原因。胃黏膜屏障包括胃黏膜层和胃黏膜上皮细胞层，门静脉高压性患者的两者皆受影响，致使其胃黏膜对损伤物敏感及抗损伤能力减弱。

3、肝功能障碍与食管静脉曲张

肝硬化患者常伴有严重的肝功能损害，表现为白蛋白合成减少、解毒功能低下、凝血机制障碍、感染，以及肝炎病毒本身直接和间接侵害等破坏胃黏膜屏障，降低胃黏膜的修复和防御能力，很容易发生胃黏膜糜烂、溃疡及出血等病变。

4、血管活性物质、胃肠道激素及热休克蛋白等的作用

门静脉高压性胃病患者的多种消化道激素及血管活性物质增加，主要为前列腺素、一氧化氮、肿瘤坏死因子、内皮素、生长因子、胃肠激素、热休克蛋白、环氧合酶—2等。这些物质主要参与门静脉高压的形成，同时在消化系统的运动及代谢等方面也有重要作用。细胞因子、炎性反应递质等可直接造成血管内皮细胞损伤，激活单核巨噬细胞和淋巴细胞，引起炎症和免疫反应，继而破坏血管壁，导致血管功能障碍；还可激活血管平滑肌细胞，释放多种血管活性物质，使血管顺应性下降，血流阻力增加。

5、其他因素

胃粘膜防御能力降低、内毒素血症和H⁺反渗透增加等也导致了胃粘膜的损伤，在门脉高压性胃病的发病机制中也有一定作用。

门静脉高压性胃病患者临床多无症状，常因其他原因进行检查（如筛查食管静脉曲张）获得诊断。门经脉高压性患者还会表现为慢性消化道出血引起的缺铁性贫血（IDA），较少患者会有急性消化道出血。

门静脉高压性胃病患者临床多无症状，然而，由于患者的胃黏膜较脆弱，可能发生扩张血管的破裂导致出血。其发生出血多为慢性，但也可发生大量或急性出血。门静脉高压性胃病慢性出血的患者可表现为大便潜血阳性和（或）缺铁性贫血；急性出血的患者则可表现为呕血、黑便，如发生大出血时则可表现为血便。发生急性出血的门静脉高压性胃病患者中90%~95%为重型门静脉高压性胃病。

1、感染

自发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎（SBP），是无腹腔内邻近器官直接细菌感染来源的情况下发生的腹腔感染，病死率高，肝硬化合并消化道出血、腹腔积液、蛋白水平低和肠蠕动功能减弱是自发性腹膜炎发生的诱因。

2、 肝肾综合征

是指严重肝病时出现的以肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统明显异常为特征的综合征。70%的肝肾综合征由于大量排放腹腔积液、其他部位感染、上消化道大出血等诱发因素所致。临床以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠为主要表现，治疗困难，病死率较高。

3、 肝性脑病

是肝功能衰竭过程中出现的一种危重症，是在代谢紊乱基础上出现的意识行为异常和昏迷等中枢神经系统功能失调，为重型肝炎和肝硬化门静脉高压症患者严重并发症和死亡原因之一。

因为门静脉升高，患者还可出现以下症状：

1、 脾大、脾功能亢进

脾大伴脾功能亢进时患者白细胞计数减少、增生性贫血和血小板减少。易并发贫血、发热、感染及出血倾向。

2、 腹腔积液

肝硬化晚期出现门静脉压力增高是，常伴发腹腔积液，其量往往超过500ml，多在1~4L，有时可达5~6L，最多时可达30L。

3、 门体侧支循环的建立

腹壁和脐部静脉曲张，沿静脉可触及震颤或杂音。

4、 门静脉高压性肠病（PHE）

临床上无特异的临床表现，主要表现包括下消化道出血、腹痛、排便习惯和粪便性状的改变，以及由此导致的贫血，或者无任何症状。门静脉高压性肠病则以下消化道出血为多见，慢性隐匿过程居多，主要表现为大便隐血阳性及黑便，大出血发生率仅为4%。

1、出现上消化道大出血，血压降低。

2、少尿甚至无尿。

3、意识行为异常和昏迷，甚至失血性休克。 以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、上腹部反复疼痛或不适。

2、长期出现食欲缺乏、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状。

3、出现不明原因的贫血、食欲减退、体重下降等。

以上均须及时就医咨询。

1、 出血情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、 病情平稳者须于消化内/外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、若考虑进行胃镜检查，注意检查前禁食6~8小时。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的大便平时正常吗？有没有黑便？

3、您平时有没有出现过呕血的情况？

4、您以前有确诊过肝硬化等肝脏疾病？是否进行过治疗？

5、您以前有诊断过乙型肝炎吗？

6、您平时有没有头晕、心悸的感觉？

1、我为什么会有这些症状啊？

2、我这个病是怎么引起的啊？

3、我需要做哪些检查啊？

4、我有乙型肝炎，我会不会反复得这个病啊？

5、这个病能治好吗？需要做手术吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、生化全项、粪便常规、内镜检查以明确诊断及评估疾病的严重程度。

门静脉高压性胃病患者可无明显体征，也可因为门脉高压出现仰卧位或侧卧位能摸到脾边缘。临床上，一般将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，亦称巨脾。也可在胸膝卧位叩诊可发现腹腔积液，腹中部叩诊呈鼓音，两侧腹部叩诊呈浊音；腹壁和脐周静脉曲张，沿静脉可触及震颤或闻及杂音。

1、血液常规

有助于诊断疾病及判断病情。部分出现慢性出血的患者可出现缺铁性贫血，血象呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）小于80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）小于26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于0.32。

2、粪便常规

粪便隐血试验阳性，有助于诊断疾病。

3、生化常规

（1）门脉高压伴有早期肝硬化的患者，血清白蛋白降低，但仍大于35g/L，胆红素小于35μmol，血清谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）轻度升高，谷草转氨酶（AST）可高于谷丙转氨酶（ALT），γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高。

（2）门脉高压伴有中晚期肝硬化的患者，有明显肝功能异常的表现，血清白蛋白小于35g/L，白蛋白（A）/球蛋白（G）小于1.0，明显黄疸，胆红素大于35μmol，谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）升高。

病理组织学检查发现胃黏膜和黏膜下血管，包括毛细血管、小动脉和小静脉普遍扩张，螺旋小动脉走行垂直，有的扭曲、扩张，形成动静脉短路和血管瘤，黏膜下静脉呈现动脉化。与此同时胃黏膜固有层和黏膜下层明显水肿，但无或少有以单核细胞浸润为特征的炎症变化。内镜活检标本显示门静脉高压性胃病患者胃的各部位均可见上述变化，但以胃体近端和贲门最明显。

内镜检查：门脉高压性胃病可在内镜检查下发现特征性的表现，如胃黏膜呈马赛克或蛇皮样表现，尤其主要位于胃底和胃体部位。如果此时诊断并不明确，则可行黏膜活检以确诊。

门静脉高压性胃病的诊断主要根据典型症状及病史，结合实验室检查结果和内镜下表现，排除其他疑似疾病，基本可以确诊。

1、慢性出血

对于有慢性出血的肝硬化门脉高压患者，需与包括整个胃肠道的疾病进行鉴别诊断，如消化道溃疡、血管畸形和肿瘤。评估潜血的来源时，需应用上消化内镜、结肠镜进行检查，必要时还可采用评估小肠的胶囊内镜或小肠镜检查。

2、急性出血

若肝硬化门脉高压患者合并门静脉高压性胃病的危险因素，由于肝硬化可能导致上消化道出血（尤其是食管静脉曲张），但也可能因消化道溃疡或食管炎出血，故需要进行鉴别诊断。上消化道内镜检查可用于鉴别这些不同病因的出血。

3、胃窦血管扩张症

肝硬化患者也常合并有胃窦血管扩张症（GAVE），其很难与门静脉高压性胃病相鉴别。但由于这2种疾病的治疗方法不同，故对两者进行鉴别非常重要。内镜下观察可发现，门静脉高压性胃病与胃窦血管扩张症具有不同的分布部位，门静脉高压性胃病一般影响胃近端，而胃窦血管扩张症一般影响远端胃。胃黏膜马赛克样包围红色多边形区域是门静脉高压性胃病的特征表现；而胃窦血管扩张症的红斑主要沿着胃窦皱襞呈线状分布，很少以弥漫性水肿为表现。当病变分布以胃窦为主，表现为经典的线状结构时，倾向于胃窦血管扩张症的诊断。如仍无法确定诊断，则可行病理组织学分析。胃窦血管扩张症的病理组织学表现包括广泛的血管扩张、纺锤状细胞增生、纤维素血栓和纤维素性玻璃样变，以此可与门静脉高压性胃病相鉴别。

轻型门静脉高压性胃病，一般无明显症状，很少引起出血，只需对门静脉高压进行治疗，并可适当应用胃黏膜保护剂，减少损伤因素对黏膜的破坏；重型门静脉高压性胃病患者常并发急、慢性上消化道出血，故对重型患者应积极治疗。治疗的目标为预防出血、治疗急性出血及防治再出血。

对于门静脉高压引起上消化道出血的患者

1、中、重度出血者应绝对卧床休息，以节省体力，有利于改善肝脏血液循环，促进肝细胞再生，避免再出血。平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸窒息。休克时应采取休克位，吸氧。

2、床上大小便，禁止下床或入厕大小便，防止贫血或低血容量引起脑供血、供氧不足，发生晕厥、摔伤。

1、β-受体阻滞剂

常用药物有普萘诺尔、卡维地洛，可通过收缩内脏小动脉使门静脉压力下降。普萘诺尔可减慢心率而导致低血压，因此在急性大出血时应用是有危险的。服药期间若出现严重低血压，心率小于55/min，肝性脑病等应减量或停药，长期用药不得突然停药。

2、其他药物

其它缩血管活性药物，如垂体后叶素、特利加压素、奥曲肽等，亦显著减少胃粘膜的血流量，可用于门静脉高压性胃病出血的治疗。缩血管药物可配合硝酸甘油等扩张血管药物，还可同时加用质子泵抑制剂或H₂-受体拮抗剂等抑酸药物。

普萘诺尔、卡维地洛、垂体后叶素、特利加压素、奥曲肽

1、门腔静脉分流术

可分为全门体分流术、选择性门体分流术和部分性门体分流术。全门体分流术即将入肝门静脉血流完全转流至体循环，以降低门静脉压力；选择性门体分流术即通过选择性降低胃脾区门静脉压力达到控制食管胃底静脉曲张破裂出血的目的；部分性门体分流术是在充分降低门静脉压力、控制出血的同时，通过限制分流到口径（8~10mm），尽可能保证门静脉的入肝血流，可减少肝衰竭和肝性脑病的发生率。但因创伤较大，目前较少使用。

2、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

采用Seldinger法穿刺右颈内静脉，经颈静脉在门静脉分支与肝静脉间置入可扩张的金属支架（直径为8~12mm），在肝内建立门体分流，而达到降低门静脉压力，防止门静脉高压并发症的目的。TIPS的止血和消除腹水的效果肯定，且对门脉解剖影响较小。主要适用于经药物和内镜治疗无效，肝功能Child-Pugh C级等待肝移植的病人。术后易发生分流道狭窄、闭塞以及肝性脑病。

治疗周期一般为1个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

门静脉高压性胃病是由门静脉高压引起的疾病，多为肝硬化的并发症。肝硬化是各种因素导致慢性肝损害的终末期纤维化疾病，病死率高。早发现、早预防、早诊治对阻止病情进展非常重要。

严重的门静脉高压性胃病可出现上消化道大出血，可致失血性休克，并可诱发肝性脑病、感染、肝肾综合征等合并症。出血后再出血率很高。

不可自愈，需要到正规医疗机构进行诊治。

早期门脉高压性胃病伴肝硬化可通过药物或手术控制病情发展，晚期很难治愈。

暂无大样本数据研究。

门静脉高压性胃病可通过治疗门静脉高压症达到缓解病情或根治的目的。

本病易复发，应注意预防。

门静脉高压性胃病患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、患者心理特点

患者多为老年人，性情固执，易情绪异常、乖张易怒。且此病病程长，易反复发作，患者存在悲观、焦虑、恐惧、不信任的心理。

2、护理措施

家属要耐心倾听患者的心声，能够换位思考，理解并安慰患者，做好解释工作，帮助其树立战胜疾病的信心。并发肝性脑病，出现性格、行为改变时，患者应多与医护人员、亲属朋友沟通，了解疾病相关知识，缓解巨大心理压力，积极配合治疗。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，是门静脉高压性胃炎康复的基础。注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、适当的活动

适量活动对健康有益处，减少对卧床的心理依赖，在医生帮助下制定活动计划，以增加生活情趣。

患者在积极配合药物或手术治疗的同时，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、患者如有出血，在出血停止24~48小时后，给予少量温流质饮食，无饱胀不适后再逐渐加量，宜选用米汤、豆浆等碱性食物，以中和胃酸、收敛黏膜有助止血。

2、给予高热量、富含维生素、适当脂肪且易消化的饮食，如鸡肉、牛肉、鱼肉、乳制品、绿叶菜、苹果、西红柿等。

3、食物要加工得细、碎、软、烂，烹调方法中多采用蒸、煮、炖、烩、煨等，要求食物要精工细作以保护胃黏膜。

1、避免粗糙、坚硬、油炸、带刺、辛辣的刺激食物，如油炸食品、生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

2、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料，否则可能会使病情加重，不利于康复。3、限制钠盐及蛋白质， 以预防肝性脑病的发生。

引起门静脉高压性胃病的必要条件是门静脉升高，门静脉升高多由肝硬化引起。在我国，引起肝硬化的主要病因是病毒性肝炎，因此应积极预防病毒性肝炎，治疗原发疾病。

乙肝疫苗：乙型肝炎易感者，主要用于婴幼儿，上臂三角肌肌内注射，免疫程序均按0、1、6个月各注射一针。以及其他高危人群，如肾透析以及其他职业性与乙肝密切接触者。