脑损伤

脑损伤，亦称脑髓损伤，是头部内伤的重证，包括脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等。脑挫裂伤是暴力打击致脑组织的器质性损伤，由于损伤部位、范围和程度的差异，轻者的临床表现及预后同脑震荡，重者则治疗颇为棘手。颅内血肿多因脑膜血管损伤或原发性脑损伤继发形成，关键在于早期明确诊断，若及时处理（包括手术）则预后良好。脑干损伤是指中脑、脑桥和延髓损伤，涉及生命中枢，故预后极差。本病属于中医头部内伤的范畴。

1、按脑损伤发生的时间和机制分类

（1）原发性脑损伤：是指外力作用于头部时立即发生的损伤，包括脑震荡和脑挫裂伤。

（2）继发性脑损伤：是指受伤一定时间后出现的脑损害，包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等。

2、按脑与外界是否相通分类

（1）闭合性脑损伤：凡硬脑膜完整的脑损伤均属于闭合伤。

（2）开放性脑损伤：硬脑膜破裂，脑与外界相通者则为开放伤。

无传染性。

男性的发病率高于女性。

农村的发生率高于城市。

脑损伤是因暴力作用于头部所致。

脑损伤主要是由于暴力直接或间接作用所致，直接作用是指暴力直接打击于头部，例如棍棒打击于头部或头部撞击于硬物上等。间接作用指外力先接触于身体的其他部位，经传导使力到达头部，例如人从高处坠落时，臀部或足部着地，力经脊柱传递至颅底等。除此之外，交通事故、房屋倒塌、火器伤或爆炸等也可造成脑损伤。

绝大多数人伤后可能出现意识障碍、头痛、恶心呕吐等表现。

1、脑震荡

伤后立即出现短暂的意识丧失，持续时间一般不超过30分钟。有的仅表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷。同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能记忆，即逆行性遗忘。多有头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状，一般持续数日、数周，少数持续时间较长。

2、脑挫裂伤

损伤后患者昏迷，其程度要比脑震荡深些，时间也要长些，但两者并无明显的界线。损伤后患者的主要表现也与脑震荡相似，但脑挫裂伤患者还有颅内压增高的症状与神经损伤的定位症状等。

（1）颅内压增高的症状

主要是病人生命体征的变化，如意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等方面的变化，轻者血压逐渐上升，脉搏减慢，脉缓而无力，呼吸仍可正常。当颅内压继续上升，伤员意识逐渐昏迷，瞳孔对光反应消失，脉搏渐渐增快，心跳减弱，血压逐步下降，呼吸不规则或出现潮式呼吸（时快时慢、交替出现的呼吸）。

（2）神经损伤的定位症状

这类症状取决于脑损害的部位，常见的定位症状有：

①单瘫：即一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪。

②偏瘫：一侧的上下肢都瘫痪。

③抽搐：可发生在一侧肢体或两侧。

④其他：如感觉障碍和失语症等。

3、颅内血肿

颅内血肿若抢救不及时可危及生命，其主要症状是再昏迷和瘫痪进行性加重。

4、脑干损伤

脑干损伤是指中脑、脑桥及延髓的损伤，是头部内伤中最为严重的损伤，损伤后症状严重，死亡率高。患者可出现昏迷、高热、去大脑强直（患者肢体多呈角弓反张状态，即四肢过度伸直，同时颈部后伸）等表现。

癫痫、偏瘫、失语、肺部感染等。

医生通常先对患者进行体格检查，初步了解疾病的概况；然后可能建议患者先做头部CT或MRI等检查；再根据个体情况选做脑脊液、脑电图、全脑血管造影等检查。

1、脑震荡

神经系统检查多无明显阳性体征。

2、脑挫裂伤

蛛网膜下腔出血，血液混杂在脑脊液内而引起脑膜刺激征，主要表现为颈项强硬和屈髋屈膝试验阳性。

3、颅内血肿

偏瘫对侧的颅内有血肿时，查体可见肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。

4、脑干损伤

由于脑干内的锥体束损伤，可出现肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，或出现一侧或双侧病理反射。受伤后全部反射消失，肌张力由增高而变为松弛，常为死亡前兆。

脑脊液检查，轻型脑损伤病例脑脊液的压力，镜检及生化测定均为正常。较重的病例可有脑脊液压力增高和血细胞数增加，脑挫裂伤患者的脑脊液常为血性。

1、脑电图

用于判断急性脑损伤是否存在外伤性癫痫的高危因素，尤其是重型脑损伤急性期的诊断有参考价值。

2、近红外光谱技术（NIRS）

可以应用于脑损伤后脑认知等高级功能和心理异常活动的研究，临床的应用目前尚未成熟。

1、头颅X线片

能明确是否有颅骨骨折，骨折的部位及类型，气颅，有无颅内异物存留及有无钙化松果体的移位等，尤其对于金属贯通伤，能有助于确定金属异物在颅内的位置和初步解剖定位。

2、头颅CT

是最常用的脑损伤诊断工具，其对颅内血肿、脑挫裂伤以及骨折都可以非常清晰地显示。根据头颅CT可以明确颅内血肿和脑挫裂伤的部位、量、特点；骨折的部位、是否有气颅，提示是否有颅底骨折等开放性脑损伤的存在。

3、磁共振成像（MRI）

磁共振成像技术由于需占用较长时间，且在鉴别出血与水肿及脑肿胀等方面不及CT，脑损伤急性期不作常规诊断手段；但在病情稳定的情况下，磁共振对于脑损伤的严重程度和预后判断比CT更具有价值，尤其是对于慢性硬膜下血肿的诊断更加敏感。

4、全脑血管造影

外伤性颈内动脉海绵窦瘘、外伤性动脉瘤或者外伤合并动脉瘤的患者，全脑血管造影有利明确诊断，以便完善治疗方案至关重要。

5、头颅超声探查

对指示脑中线结构的移位是有帮助的，但只能确定移位的方向，不能决定血肿的部位。术中超声对于血肿和侧脑室的定位具有一定价值。B型超声能透过儿童颅骨较薄处，对儿童的脑损伤具有实用价值。经颅多普勒超声对于脑血流的测定，对于继发性脑缺血、脑损伤病情的判断评估和治疗方案的制订具有一定的价值，很有应用前景。

6、PET

可以用来观察脑损伤后局部和全脑的氧代谢，可用于继发性脑缺血的评估，但是由于费用昂贵，不合适推广。

医生应根据外伤病史，再结合症状、体征及辅助检查（如头颅CT、MRI、脑脊液等）结果，进行诊断。

1、脑挫裂伤与脑震荡

脑挫裂伤有脑的定位症状，有生命体征变化，有阳性神经系统体征，脑脊液混有血液。脑震荡无上述表现。

2、脑挫裂伤与颅内血肿

（1）脑挫裂伤定位症状在伤后即出现，而且比较稳定；颅内血肿的定位症状隔一定时间后出现，呈进行性加重。

（2）颅内血肿多有清醒期，而脑挫裂伤很少出现清醒期。

（3）颅内血肿常可出现颞叶疝，脑挫裂伤则很少出现，而两者均有颅压增高。

（4）脑挫裂伤在伤后即出现偏瘫，无进行性加重，自主活动少，颅内血肿则不然。

急性脑损伤的治疗原则是尽可能控制或减少继发性脑损害，预防并发症，兼顾合并伤。急性期以维持生命体征、控制颅内压为主；后期以防治并发症，恢复功能为主。

1、入院后24小时内，每15~30分钟测呼吸、脉搏、血压1次，随时检查意识、瞳孔变化，注意有无新症状、新体征出现，并做好术前准备。

2、如伤员呕吐频繁，或有昏迷者应禁食，待病情好转后再给饮食，一般以高蛋白、高热量的流质或半流质为宜。

1、排除颅内血肿后，应及早进行系统的非手术疗法。因颅内压增高的主要原因除颅内血肿外，还可由脑水肿引起，故抗脑水肿的治疗应尽早开始，可应用脱水药物如高渗葡萄糖、20%甘露醇、25%山梨醇，并合理使用肾上腺皮质激素。

2、蛛网膜下腔出血严重者，可用止血剂，如6-氨基己酸、酚磺乙胺、对羧基苄胺等。

3、合并脑脊液漏出者，应使用抗生素，预防颅内感染。

甘露醇、山梨醇、酚磺乙胺、对羧基苄胺等

手术治疗是颅脑创伤最重要的治疗措施之一。手术目的是清除颅内血肿和脑挫裂伤，必要时去骨瓣减压、脑室内颅内压监测有利于引流脑脊液，从而控制颅内压不高于20mmHg、保障脑灌注压、保障脑血流灌注和脑氧供。在达到上述要求目的前提下，手术力求简小。是否开颅手术取决于患者的GCS评分、脑挫裂伤和血肿大小、瞳孔的状况、合并伤、头颅CT表现、年龄、基础疾病以及颅内压水平等综合因素。

1、对疑有颅内血肿者，可行脑血管造影、CT或MRI检查，确诊后尽快手术。

2、对严重对冲性脑挫裂伤，并发颞叶沟回疝而不易与颅内血肿鉴别者，则应开颅检査，进行脑组织清创，并进行颅内减压术。

1、渗透性治疗

单纯的硬膜外血肿而没有脑疝等继发性脑损害的患者，不需要渗透性治疗。美国的颅脑创伤指南建议的渗透性治疗目标是300～320mmol/L，目标渗透压要求应根据颅内压、脑水肿的程度、肾功能、年龄的不同而应作合理调整。甘露醇高渗盐水、白蛋白、血浆、羟乙基淀粉等胶体都可以提高血浆渗透压。精准的渗透性治疗必须有颅内压和血浆渗透压的监测，同时必须结合年龄、全身血容量心功能状态、肾功能、血钠浓度、血流动力学状态、情况是否紧急等综合因素来制定。

2、纠正凝血功能

凝血的功能状态包括内外源性凝血通路、血小板的数量和功能、纤溶功能，血栓弹力图能比较全面地反映凝血功能状态。正常的凝血功能状态是减少脑损伤后颅内血肿扩大和手术成功的重要因素之一，所以必须重视，及时纠正。急性期的创伤性凝血病，主要是补充相应的凝血底物；对于服用阿司匹林的老年人，术前首选输注血小板，在没有血小板的情况下，精氨酸加压素和合理剂量的凝血Ⅶ因子是术前紧急改善凝血功能可以选择的替代方案。服用华法林首选凝血酶原复合物加维生素K₁能高效而迅速纠正凝血功能。

3、水、电解质紊乱处理

注意及时纠正水盐代谢，保持电解质的平衡，并予足够的维生素。

4、预防癫痫

在脑损伤急性期需要控制颅内压阶段，预防和控制癫病至关重要，否则癫痫导致颅内压控制更加困难，加重颅内压升高，甚至恶性循环、病情急剧恶化而危及生命；所以存在急性脑损伤癫痫高危的患者，都应早期给予预防癫痫治疗。使用抗癫痫药物的同时，合理适度的镇痛镇静有利癫痫的预防。癫痫药物的选择和用法，应该根据药物的疗效、副作用、经济条件等因素来确定。

5、神经精神心理治疗

脑损伤后神经心理改变非常多见，患者表现为性格人格改变、淡漠抑郁、激惹易怒、头痛失眠、记忆力显著下降等症状，神经外科医生需要足够重视、能够早期鉴别，早期精神心理科医生参与治疗，可以取得意想不到的疗效，提高患者的生活质量和预后。

6、康复治疗

脑损伤后脑功能的康复是脑损伤诊治的重要组成部分，患者病情稳定脱离生命危险后，尽早考虑康复治疗，包括肢体的康复、认知功能和心理康复治疗等。

7、其他

（1）头痛严重者，可行腰椎穿刺，放出部分血性脑脊液，并注入过滤空气5~10ml，有助于减轻头痛和促进血性脑脊液吸收。

（2）伴高温、肌张力增高或去大脑强直者，应尽早开始冬眠低温治疗。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，脑损伤的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、保持呼吸道通畅，清除口腔内呕吐物、血块，将舌头牵出，并将伤员放置于半卧位，以防舌后坠，或呕吐物阻塞呼吸道引起窒息而死亡。如已窒息且无他法解救，可做气管切开术。

2、制止头部伤口出血，及时处理休克。

3、对呼吸循环不稳定的伤员，切忌远道转送，而应原地抢救，待心率、呼吸、血压稳定后再转送。

轻度脑损伤经早期积极治疗后，多数可以挽救生命，提高生活质量；病情严重或贻误治疗者则预后较差。

脑损伤的死亡率和致残率均较高，可引起偏瘫、失语、癫痫等后遗症，影响患者的工作和生活。

本病一般不能自愈。

积极治疗可降低死亡率和致残率。

轻症通过积极治疗可挽救患者生命，提高生活质量；重症较难治愈，可能危及生命，或者遗留偏瘫等严重并发症。

部分患者通过积极治疗，可以根治；重症者不能根治，可能遗留并发症。

一般不会复发。

患者应积极配合治疗，遵医嘱做好相应的护理调整，良好的日常生活管理有利于提高患者的生活质量，改善预后。

患者由于突发意外损伤，对疾病的治疗、费用以及日后的工作和生活等顾虑较多，可通过与医生的交流，了解疾病的进展和治疗措施，做好心理准备，树立与疾病做斗争的信心。

1、对合并脑损伤者禁用吗啡类药物。

2、严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量；一旦发生不适表现，要及时告知医生，以免延误病情。

1、营造舒适、安静的休息环境。

2、患者应保证充足的睡眠，避免过度劳累，恢复期间避免剧烈活动。

3、注意患者个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，以防感染。

4、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒。

密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化，注意有无休克、呕吐、抽搐等。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

提倡低盐、清淡、高蛋白、高维生素流质饮食。

恢复期间，禁烟酒及辛辣刺激食物。

脑损伤是神经外科较为常见的危重症，在平常的生产与生活中应严加防范，建立与遵守安全的规章制度，是预防其发生的关键。在平常的生活中要注意安全，运动或骑车时应佩戴头盔；行走在高层建筑路段时，应尽量走防护内街，不要紧贴建筑物行走，以避免高空坠物；住楼房者，应在窗外安装防护装置，以免幼儿玩耍时坠落。驾车时，应遵守交通规则，不酒后驾驶，不疲劳驾驶，系好安全带。生活中，不参与打架斗殴。