膀胱阴道瘘

膀胱阴道瘘（vesicovaginal fistula，VVF）是指阴道与膀胱间的异常通道。其常由分娩损伤及妇科手术损伤等病因引起，可累及膀胱和阴道等部位，典型表现为阴道不自主漏尿。经过及时治疗，一般可治愈，预后较好。

膀胱阴道瘘根据瘘孔大小、数量及部位、膀胱功能受损情况、是否有合并症等可以分为简单型、复杂型和最复杂型。

1、简单型

简单型是指瘘孔＜3cm的膀胱阴道瘘。

2、复杂型

复杂型膀胱阴道瘘是指瘘孔＞4cm，无论是否合并膀胱功能受损（容积缩小、尿道离断），瘢痕累积膀胱三角或尿道膀胱连接处，多发性膀胱阴道瘘，膀胱宫颈阴道瘘，既往手术修补失败者。

3、最复杂型

最复杂型膀胱阴道瘘是指瘘口>6cm，尿道离断或膀胱严重瘢痕化，瘘孔位于后穹窿，合并小膀胱或膀胱结石，放疗导致的尿瘘。

无传染性。

膀胱阴道瘘是有滞产史和妇科手术史妇女当中并不罕见的一类疾病，年发病为5~10万。

好发于有滞产史和妇科手术史的妇女。

膀胱阴道瘘在发展中国家好发。

随着我国经济、医疗条件的不断改善，临床因产科分娩损伤导致的膀胱阴道瘘逐年减少，而医源性损伤，尤其是经腹全子宫切除术后造成的膀胱阴道瘘则明显上升。

由于膀胱与女性生殖器官的解剖位置非常相近，滞产和妇科手术很容易发生膀胱损伤并形成尿瘘。此外，长期放置子宫托、晚期盆腔癌肿、膀胱结核等也可引发本病。

1、滞产

头盆不称、胎位异常、胎儿异常、先天性阴道畸形或阴道瘢痕等导致胎儿先露部在小骨盆腔下降受阻，造成滞产，阴道前壁、膀胱等软组织因长期受压迫导致组织坏死脱落，从而引发本病。

2、妇科手术

妇科盆腔炎、子宫内膜异位症或妇科肿瘤等致盆腔严重粘连，或解剖关系发生变异，包括子宫脱垂膀胱膨出者，在施行经腹或经阴道手术时，可直接损伤膀胱，导致膀胱尿道瘘。

3、其他

盆腔放疗后、长期放置子宫托、晚期盆腔癌肿、膀胱结核等也可引发本病。

主要表现为阴道不自主漏尿，漏尿量的多少因瘘孔的部位、大小和患者体位而异。膀胱阴道瘘的瘘孔大者，完全失去自控性排尿；瘘孔小或瘘道弯曲者，不但漏尿量少，且平卧时不漏尿，站立才漏尿。常伴有腰痛、腹痛、恶心、低热、血尿等症状。

1、感染

外阴部皮肤长期受尿液的浸泡，外阴、臀部及大腿内侧的皮肤发生皮炎、皮疹、湿疹，引起局部瘙痒、刺痛，甚至发生皮肤继发感染和溃疡。此外，患者也易发生泌尿道感染。

2、继发性月经改变和不孕

许多尿瘘患者可出现月经稀少或闭经，原因可能与精神因素所导致的卵巢功能低下有关，可伴有性欲减退、性交困难，继发性不孕者较多，其原因除患者的继发性闭经外，分娩遗留的盆腔炎症以及尿液不断从阴道流出，影响精子的存活等因素，均可导致不孕。

3、精神痛苦

昼夜不停的漏尿影响患者外出参加社会活动和生产劳动；漏尿者阴道狭窄短锁或部分闭锁，丧失或影响性生活及生育力，损伤夫妇感情和家庭和睦关系，必然给患者带来极大的精神痛苦，严重者精神抑郁。

1、阴道不自主漏尿。

2、腰痛、腹痛、恶心、低热、血尿等症状。

3、外阴部、臀部皮疹、皮肤瘙痒刺痛。

4、闭经或月经稀少。

5、精神持续抑郁。

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

出现阴道漏尿症状的患者可去妇科就诊，需要手术治疗的患者可去泌尿外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要做妇科检查，需要憋尿。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您有做过盆腔手术吗？您生产过吗？产程顺利吗？

4、您精神状态怎么样？

5、您做过相关检查吗？检查结果是什么？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因是什么？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做哪些检查？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

6、我平时应该注意什么？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

当患者出现阴道不自主漏尿症状时，应及时就诊。医生首先会进行体格检查，初步了解病情。然后可能建议进行B超检查、静脉肾盂造影、CT检查、MRI检查、膀胱镜检查、阴道镜检查、亚甲蓝试验等，以明确诊断。

医生通过妇科检查，可发现外阴、臀部或大腿内侧不同程度的皮炎、皮疹或湿疹样改变。明显的膀胱阴道瘘瘘孔及溢尿可在窥器暴露下看清楚。巨大膀胱阴道瘘可见鲜红色膀胱黏膜，甚至有时可见到输尿管口喷尿。

1、膀胱镜检查

可进一步明确瘘口的数量、位置、大小及与输尿管开口的距离、瘘口周围组织条件等。

2、阴道镜检查

可了解阴道内瘘口位置、大小及阴道内组织情况，观察是否有阴道结石、阴道狭窄等，有助于治疗方案的确定。

3、亚甲蓝试验

当瘘孔位置不清楚，或瘘孔很小，或可疑输尿管阴道瘘时，则以稀释的亚甲蓝液200~300ml注入膀胱，以视其瘘液部位，如为一侧输尿管瘘，则注入的亚甲蓝液不漏出，而阴道中仍继续流尿，当可疑非瘘孔性尿失禁时，可在阴道内留置一块白色纱布，令患者咳嗽和其他动作诱发漏尿，若仍有尿液漏出，而纱布不染色，可排除膀胱阴道瘘，但不能排除输尿管阴道瘘。

1、B超检查

腹部B超可以了解膀胱充盈度，子宫形态大小，并可了解阴道前壁和膀胱后壁间有无回声通道，若有明显通道，加压扫查，可以看见液体自膀胱经通道向阴道内流动。

2、静脉肾盂造影

主要方法是含碘水溶性对比剂于静脉注入后，由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内，可显示膀胱内壁和内腔形态，通过造影剂的外泄部位可明确诊断。

3、CT检查

CT扫描具有直观和敏感性高等特点，在造影剂存在下，可以清楚显示瘘孔部位、大小及走向。

4、MRI检查

可以显示积水的输尿管、膀胱及阴道及其比邻关系、瘘孔部位和形态。

根据患者滞产、妇科手术病史，以及阴道不自主漏尿的临床表现，再结合B超检查、静脉肾盂造影、膀胱镜检查等辅助检查结果，一般可作出诊断。医生在诊断的过程中，需除外输尿管开口异位、压力性尿失禁、充盈性尿失禁、急迫性尿失禁、尿道憩室、结核性膀胱挛缩等疾病。

1、输尿管开口异位

二者都有漏尿表现，但输尿管开口异位为先天性泌尿道畸形，输尿管开口多位于尿道、阴道、子宫、宫颈、前庭处。可单侧或双侧，以单侧较常见。多伴有重肾或双输尿管。临床特点为持续漏尿同时有正常的分次排尿。静脉注射靛胭脂可确定异位输尿管口。

2、压力性尿失禁

能正常排小便，仅在腹压加大时方有尿漏出。病史上常有诱发尿失禁的因素，如分娩、阴道或尿道手术、外伤等。检查时尿道、膀胱及输尿管均无痿孔存在。

3、充盈性尿失禁

仅在有尿意时，有少许尿从尿道口溢出，而不能自排小便，膀胱内可导出大量尿液。此类患者往往有其原发病的临床表现及有关神经系统的阳性体征。妇科检查无瘘孔存在。

4、急迫性尿失禁

中年妇女居多，排尿急迫、难以忍耐，有不能控制的感觉，但尿排后感轻松，失禁流出的尿量较多，有的可将膀胱内的尿液完全排空。膀胱镜、膀胱压力测均无尿肌异常收缩。

5、尿道憩室

排尿后尿失禁，失禁尿量相似；挤压阴道前壁见尿失禁；非持续性漏尿，常伴尿路感染。B超下尿道造影检查可确诊。妇科检查无瘘孔存在。

6、结核性膀胱挛缩

严重膀胱挛缩，膀胱容量仅约10ml，日夜排尿，次数可达百余次或呈尿失禁现象。但本病有其典型的结核病史，有较长期尿频、尿急、尿痛等症状。妇科检查未见瘘口。排泄性尿路造影和膀胱镜检查可见典型结核病变。

本病的治疗目的是确切修补，防止复发，达到解剖和功能上的恢复。医生会根据瘘口大小、患者阴道和膀胱情况等给予个体化的治疗方案。一般可采用保守治疗和手术治疗。

暂无特效药。

暂无

1、经腹途径膀胱阴道瘘修补术

适用于阴道条件差的患者；膀胱容量小或顺应性低，术中需同时行膀胱扩大成形术的患者；合并输尿管梗阻或输尿管瘘，需同时行输尿管再植的患者；复杂性膀胱阴道瘘或合并肠瘘，以及其他需手术的腹腔内疾病；膀胱子宫瘘及经阴道修补失败的复发瘘等情况。

2、经膀胱途径膀胱阴道瘘修补术

适用于瘘口位于膀胱三角区上部、膀胱底部的高位膀胱阴道瘘；阴道狭窄暴露困难无法经阴道修补的膀胱阴道瘘；膀胱子宫瘘及经阴道修补失败的复发瘘。该术式不需要打开腹腔，避免了游离粘连的腹腔脏器的困难。与经阴道途径手术相比，可以直视下看清输尿管口和瘘口的关系，降低了损伤输尿管的可能。但对于瘘口较大、合并输尿管损伤或瘘口周围组织损伤粘连严重合并感染时，不推荐应用该术式。

3、经阴道途径修补术

适用于有足够大的阴道容积，必要时可行会阴侧切；阴道壁柔软，血供未受损；瘘口周围有足够的正常阴道壁。对于非巨大的膀胱阴道瘘（瘘口直径<2.5cm）、瘘口周围瘢痕化较轻的重复修补手术的患者可优先选择该术式。对于有多次经腹手术史，腹腔内脏器粘连严重、腹膜后组织血供较差的患者，推荐首选经阴道修补治疗。

4、尿流改道

复杂型膀胱阴道瘘修补失败或局部条件差难以进行修补的情况下可选择行尿流改道处理，包括不可控尿流改道、可控尿流改道及原位新膀胱等几种方式。

保守治疗对术后即刻发现的瘘口＜3mm的单纯性膀胱阴道瘘可留置导尿管3~4周，同时应用抗生素预防感染。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病与患者病情、治疗干预是否及时等多种因素有关。一般经及时正规治疗后可治愈，预后较好。

1、由于漏尿，会影响患者正常的生活。

2、本病会并发尿路感染、闭经等，严重影响患者的身体健康。

对于程度较轻的膀胱阴道瘘患者，有自愈可能。

本病通过积极治疗，一般可治愈。

膀胱阴道瘘患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，努力纠正不良生活习惯。 还要定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）长期的漏尿会导致患者生活不便、自尊心受损、工作受限、家庭冷落、与社会隔绝，导致患者出现焦虑、抑郁、心理障碍等表现。

（2）由于患者多次进行手术治疗，对手术及术后结果存有畏惧及担忧情绪。

2、护理措施

（1）对需要进行手术治疗的患者，家属术前要帮助患者建立良好心态，使其充满信心的迎接手术，同时又要帮助患者做好手术失败及术后尿失禁的心理准备。

（2）必要时家属可请心理科医师对患者进行心理辅导，消除患者的不适感并鼓励患者积极配合治疗。

1、保持生活规律、情绪稳定。

2、出院3个月内避免重体力劳动、剧烈运动和性生活，1~2年内避免阴道分娩，以免瘘复发。

3、养成良好的排便习惯，保持大便通畅，避免便秘。

4、膀胱功能锻炼，由于漏尿，膀胱容积明显缩小，易引起膀胱张力的减弱，术后病人排尿功能恢复缓慢，而有意识地会阴部、盆底肌肉及腹壁肌肉的舒缩锻炼，能使支配膀胱的神经得到一定的恢复，阻止膀胱肌肉的萎缩，加强尿道括约肌的作用，促进自主排尿功能的恢复。

监测阴道漏尿情况，可判断病情是否痊愈。

1、常规术后3周、4周、8周、12周、6月、1年需要复诊。

2、术后复诊包括有无尿瘘、尿失禁、排尿困难等，作尿常规、尿流率测定、CT尿路造影和膀胱尿道造影等。

1、留置导尿管

家属应遵医嘱帮助固定、保护导尿管，保持导尿管的通畅，如发现堵塞，要及时告知医生更换导尿管。

2、预防感染

家属应每日为患者测体温3次，鼓励患者多饮水，以达到自然冲洗膀胱的目的。

3、防止腹压增加

腹压增加易影响伤口愈合，应保持大便通畅，咳嗽的患者应尽量避免剧烈咳嗽。并且患者应尽量避免下蹲等增加腹压的动作。术后卧位尽量取俯卧位或侧卧位，减少瘘孔处受尿液浸泡感染。

4、保护患处

术后患者3个月内禁止性生活和阴道检查，否则有可能使修补之尿瘘破裂。

5、分娩方式

生殖道瘘修补术后的患者如果将来妊娠，要采取剖宫产方式分娩。

患者漏尿可导致皮肤的刺激，引起皮炎，故还应进行皮肤护理。首先用温水初步处理受损皮肤，然后用棉球蘸取生理盐水再次清洗，自然晾干后，用造口护肤粉均匀喷洒在受损皮肤处，最后使用3M伤口保护膜喷洒在受损皮肤处，由于患者两侧臀部交界处皮肤也有受损，分开两侧皮肤，分别按上述方法进行护理，待自然晾干后再恢复皮肤位置。早、中、晚各护理皮肤1次，同时告诫患者尽量多走动及侧卧位。

膀胱阴道瘘患者多需进行手术，饮食的时机、种类与手术范围的大小有关，同时特别注意饮水情况，有利于达到内冲洗作用。

1、术后常规禁食、补液24~48小时，待肠蠕动恢复、肛门排气后，由医护人员拔除胃管，之后可试进少量流食，逐步增加到全量流食、半流食、直至恢复普食。

2、病人进食后应多饮水，增加尿量，达到内冲洗的作用，利于保持各管道通畅。

1、忌食辛辣刺激等不利伤口愈合的食物。

2、忌烟酒。

膀胱阴道瘘可以预防，主要预防措施包括提高产科质量及妇科手术质量等。

1、产科方面

（1）不断提高产检质量，作好产前检查，早发现骨盆狭窄及胎位不正。

（2）难产手术后常规进行阴道检查，疑有膀胱受压或损伤者，应留置尿管，使膀胱空虚，改善局部血运，防止尿瘘形成。

（3）遇子宫破裂者，应检查有无输尿管、膀胱损伤，及时处理。

（4）尿瘘修补术后如再孕需剖宫产，已有子女者，建议施行绝育术，术后3个月内禁止性生活和阴道检查。

2、妇科方面

（1）子宫切除时游离膀胱要充分，一般来说至少游离至阴道切除部位以下1cm处。

（2）若膀胱宫颈间隙疏松，下推膀胱时可以行钝性分离，若有粘连，其间隙寻找困难时，则应锐性分离，避免造成分离过浅或过深使膀胱肌层撕伤甚至穿孔。若有粘连且为良性疾病可采用筋膜内子宫全切，膀胱会随着保留的宫颈筋膜而自行下降，从而减少损伤可能性。