全身型重症肌无力

全身型重症肌无力（generalized myasthenia gravis，GMG）是神经肌肉接头处因自身抗体破坏突触后膜导致神经肌肉接头传递障碍的疾病。临床表现为骨骼波动性无力、不耐疲劳，活动后加重，休息后减轻。症状多分布于眼部、球部、四肢肌肉，严重者累及呼吸肌造成呼吸衰竭。主要以药物治疗为主。

根据临床表现，按Osserman分为以下5型：

1、Ⅰ型

眼肌型，表现为上睑下垂、复视等。

2、ⅡA型

轻度全身型，四肢肌群轻度受累。

3、ⅡB型

中度全身型，四肢肌群中度受累，通常有咀嚼、吞咽和构音障碍。

4、Ⅲ型

重度激进型，进展快，数周或数月内累及咽喉肌，半年内累及呼吸肌。

5、Ⅳ型

迟发重度型，缓慢进展，2年内累及呼吸肌。

6、Ⅴ型

肌萎缩型，起病半年内出现骨骼肌萎缩。

无传染性。

年平均发病率为8.0/100000～20.0/100000人。

任何年龄段均可发病。在我国有两个发病高峰，40岁以前和60岁以后。40岁以前女性多于男性，60岁以后男性多于女性。

全身型重症肌无力是获得性自身免疫性疾病，主要与自身抗体介导的突触后膜抗乙酰胆碱受体（AChR）损害有关。这些抗体可以联合补体，破坏神经肌肉接头，导致神经肌肉接头传递功能障碍，最终引起肌肉疲劳无力。

各种原因可导致自身免疫系统功能紊乱，从而产生一系列抗体，其中最常见的为乙酰胆碱受体抗体，其次为抗骨骼肌特异性酪氨酸受体激酶（MuSK）抗体、脂蛋白4（LRP4）抗体。

全身型重症肌无力累及骨骼肌时，可出现晨轻暮重的特征性表现。累及其他肌群时，可出现相应的表现，如上睑下垂、饮水呛咳、吞咽困难、颈软、抬臂困难等表现。严重者还可出现呼吸衰竭。

1、骨骼肌受累的表现

骨骼肌无力表现为波动性和易疲劳性，肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪，休息后症状减轻。肌无力于下午或傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种波动现象称之为“晨轻暮重”。

2、其他肌群受累的表现

（1）经常从一组肌群开始，逐渐累及其他肌群，以上睑下垂和复视为最常见的发病症状，约占80％。

（2）面部肌肉和口咽肌受累时，可出现表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；说话带鼻音、发音障碍。

（3）累及胸锁乳突肌和斜方肌时，可表现为颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。

（4）四肢肌肉受累时，多以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，腱反射通常不受影响，感觉正常。

3、重症肌无力危象

部分病人可进展至呼吸衰竭，出现重症肌无力危象，是致死的主要原因。

患者可能出现肌无力性危象，当肌无力症状突然加重时，可引起呼吸肌、吞咽肌麻痹，危及生命。

本病通常仅影响肌肉的功能，其他组织一般无异常。

患者如果出现呼吸困难、全身肌肉无力等危重表现，应尽快拨打120或去急诊科就诊。

患者若出现肌肉无力、上睑下垂、看东西重影、发音障碍等表现，应尽快就医。

1、神经内科

本病属于神经内科的诊疗范围，大部分患者的首诊科室均为神经内科。

2、急诊科

若出现呼吸困难等表现，应尽快去急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、最好安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的主要症状是什么？

2、这些症状持续了多长时间了？

3、您有没有其他疾病？

4、有没有出现过呼吸困难的情况？

5、吃东西的时候有感觉吞咽困难吗？

6、家族中有没有其他人有类似的症状？

7、近期有没有做过什么检查或治疗？

8、最近有没有服用某些药物？

9、具体药名是什么？用法和用药剂量是什么？

1、我为什么会得全身型重症肌无力？

2、这个病有什么危害？会影响我的生活吗？

3、可以治好吗？怎么治？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、治疗费用大概是多少？

6、治疗周期大概多久？

7、这个病会遗传吗？

8、我还能结婚生子吗？

9、回家后我该注意些什么？

10、需要复查吗？多久一次？

医生通常先对患者进行体格检查，初步了解疾病的情况；然后根据个体情况，选做血清抗体检测、胸腺CT、MRI检查、新斯的明试验、电生理检查等，以明确诊断。

神经科查体可见四肢近端、躯干、颈部、颅面部肌肉无力，不耐疲劳，Jolly试验（即疲劳试验，嘱患者持续上视后出现上睑下垂，或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性）阳性，腱反射正常，无感觉障碍，无病理征。

血清抗体检测：

1、乙酰胆碱受体（AChR）抗体

为MG最常见的抗体，用放射免疫法（RIA）测得，全身型MG阳性率90％以上。有典型的临床表现且测得AChR抗体阳性，即可做出MG诊断。

2、骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（MuSK）抗体

见于AChR抗体阴性的全身型重症肌无力，用RIA法测得占3％～10％。有典型的临床表现且测得MuSK抗体阳性，即可做出MG诊断。

3、LRP4抗体

一般用酶联免疫法测得。

4、抗横纹肌抗体

包括titin抗体、RyR抗体等，在伴有胸腺瘤的晚发型MG或对于药物治疗不敏感的MG中阳性率较高。

1、诊断性试验（新斯的明试验）

肌内注射斯的明，注射前可参照MG临床绝对评分标准，选取肌无力症状最明显的肌群，记录一次肌力，注射后每10分钟记录1次，持续记录60分钟。观察前后肌肉无力的变化特点，以改善最显著时的单项绝对分数，依照公式计算相对评分作为试验结果判定值。

2、电生理检查

（1）低频重复电刺激：用2~5Hz电刺激神经干，常规检测的神经包括面神经、副神经、腋神经和尺神经。持续时间为3秒，结果判断用第4或5波与第1波的波幅相比较，波幅衰竭15％以上为阳性。

（2）单纤维肌电图（SFEMG）：提示“颤抖”增宽，伴或不伴阻滞。

医生可选择胸腺CT、MRI检查，约20％患者合并胸腺瘤，约80％患者合并胸腺异常。MG症状可出现于胸腺异常发生之后和胸腺手术后。

询问患者既往肌肉无力、瘫痪等症状出现的时间以及病情的变化，结合患者的临床表现以及辅助检查结果综合做出诊断。出现典型临床表现并且新斯的明试验阳性，可以临床拟诊；如检测到相关抗体或有电生理异常，并除外其他神经肌肉病时可确诊。

1、临床表现

常见以上睑下垂、复视起病，肌无力分布于面部、球部、颈部、背部、四肢近端，具有晨轻暮重、疲劳不耐受，查体Jolly试验（疲劳试验）阳性。

2、新斯的明试验

试验结果呈阳性。

3、电生理

重复电刺激低频递减＞15％，单纤维肌电图（SFEMG）见Jitter增宽、伴或不伴阻滞。

4、实验室检查

外周血中检测到AChR（乙酰胆碱受体）、MuSK或LRP4抗体之一。

具有重症肌无力（MG）典型临床症状和体征，电生理/新斯的明试验/实验室检查三者有一条，临床上可诊断MG。并且需要除外其他神经肌肉病，即可诊断。

1、眼肌型重症肌无力（MG）鉴别

主要与累及眼外肌的各种疾病进行鉴别，常见的疾病如下：

（1）Miller-Fisher综合征：表现为急性眼外肌麻痹；共济失调和腱反射消失；肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液有蛋白-细胞分离现象，在部分病人可检测到GQ1b抗体，可以帮助两者的鉴别。

（2）慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）：属于线粒体脑肌病。表现为双侧进展性无波动性眼睑下垂、眼外肌麻痹，可伴近端肢体无力。肌电图示肌源性损害，少数患者可伴有周围神经传导速度减慢。血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于鉴别。

（3）眼咽型肌营养不良（OPMD）：属于进行性肌营养不良症。表现为无波动性的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于鉴别。

（4）Meige综合征：属于锥体外系疾病。表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂变小，伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛。服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射A型肉毒毒素治疗有效。

2、全身型MG鉴别

需与引起全身无力的其他疾病鉴别，常见的疾病如下：

（1）Lambert-Eaton综合征：是免疫介导的、累及神经肌肉接头突触前膜疾病，表现为肢体近端无力、易疲劳，短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳，伴有自主神经症状（口干、直立性低血压、胃肠道运动迟缓、瞳孔扩大等）。肌电图示低频重复电刺激可见波幅递减，高频重复电刺激可见波幅明显递增。多见于伴发小细胞肺癌，也见于其他肿瘤，可不伴发肿瘤。可通过临床表现以及肌电图检查进行鉴别。

（2）多发性肌炎：为多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变。表现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和疼痛。肌电图示肌源性损害，可以帮助鉴别。

（3）代谢性肌病：为肌肉代谢酶、脂质代谢或线粒体受损所致肌肉疾病。表现为弛缓性肢体肌无力，不能耐受疲劳，腱反射减低或消失，伴有其他器官受损。肌电图示肌源性损害。心肌酶正常或轻微升高、肌肉活检和基因检测有助于鉴别。

（4）肉毒素中毒：由肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致。表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反应迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌可伴有LEMS样的自主神经症状，临床表现以及肉毒杆菌毒素接触史可以帮助鉴别。

全身型重症肌无力主要以药物治疗为主，常用药物如胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。轻症者可通过控制体重和限制运动来减慢疾病的进展；肌无力危象者需进行人工辅助呼吸；胸腺瘤患者需进行胸腺手术或胸腺放射性治疗。

对于轻症患者应进行体重控制，并适当限制活动，将有助于病情控制。

1、胆碱酯酶抑制剂

胆碱酯酶抑制剂为治疗重症肌无力（MG）的一线药物，常用药物如溴吡斯的明，既可作为初始治疗，也可用于长期的症状控制。

2、糖皮质激素

糖皮质激素为治疗MG的一线药物。常用药物如甲泼尼龙、醋酸泼尼松、醋酸泼尼松龙等。对于全身型或难治性重症肌无力，可给予甲泼尼龙冲击治疗，起效后再遵医嘱改为口服。部分病人在服用激素后会出现病情一过性加重，并有可能促发肌无力危象，因此，对肌无力危象和危象前期的病人慎用激素冲击疗法。此外，长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、类固醇肌病、消化道症状等。用药期间遵医嘱定期复查。也可加服钙剂和双磷酸盐类药物预防骨质疏松，使用抗酸类药物预防胃肠道并发症。

3、硫唑嘌呤

一般与糖皮质激素联用，有助于减少糖皮质激素用量。建议从小剂量开始，然后在医生指导下逐渐加量，并定期监测血常规、肝功能。常见的不良反应包括骨髓抑制、肝功能异常、脱发等，若出现WBC＜3×10⁹/L或ALT＞正常值3倍以上，需停药。

4、其他免疫抑制剂

如环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚、利妥昔单抗、依库珠单抗等，应用时应充分考虑适用人群和不良反应。

溴吡斯的明、甲泼尼龙、醋酸泼尼松、醋酸泼尼松龙、硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚、利妥昔单抗、依库珠单抗

对于可疑胸腺瘤的患者应尽早行胸腺手术。胸腺手术后部分患者仍需接受长期规范的免疫治疗。对于药物反应不佳的全身型重症肌无力患者，胸腺切除术可能有效。一般选择胸腺手术的年龄为18岁以上。

对于胸腺瘤不能手术切除者，尤其是对药物治疗反应不好的全身型重症肌无力患者，可采用胸腺放射性治疗。

还包括肌无力危象的治疗，患者在病情任意阶段均可出现重症肌无力危象，诱因包括感染、药物、妊娠、疲劳等。出现危象时应积极人工辅助呼吸，加强护理，积极预防或控制肺部感染。血浆置换或免疫球蛋白冲击有效，在充分气道保护下，可应用激素口服或静脉应用。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

重症肌无力患者一般预后良好，但重症肌无力危象的死亡率较高。合并恶性肿瘤或其他疾病者，一般预后不良。

1、全身型重症肌无力累及全身的骨骼肌，可致上睑下垂、饮水呛咳、吞咽困难、发音或走路困难等，严重者还可造成瘫痪，直接影响患者的生活质量。

2、一旦发生重症肌无力危象则病情凶险，发展迅速，甚至危及生命。

一般不会自愈，需要积极治疗。

通过积极治疗可以延缓疾病的进展，减轻全身型重症肌无力的症状，延长患者的生存周期。

目前尚无大样本数据统计结果。

通常本病较难根治。

患者要遵医嘱用药和复查，及时了解疾病的进展情况。在生活中注意安全，家中做好防护措施，避免患者跌倒受伤。进行适当的运动，增强肌肉力量。家属要多陪伴、安慰患者。

重症肌无力是一种病程长，容易反复发作、病情缓解与恶化交替、难以治愈的疾病，而且有致残或致死的风险，患者往往承担着巨大的心理压力，容易产生烦躁、恐惧、悲观等情绪。家属应多与患者沟通，也可通过与医生的交流，了解疾病的基本情况，解除思想顾虑，树立治疗的信心，更好地配合治疗。在生活上应细心照顾患者，让患者体会到家人的关爱，并通过给患者放音乐、讲笑话等方式，使患者保持乐观开朗的心态，减少疾病带来的不良情绪。

1、用药期间要遵医嘱定期复查，不能擅自停药或随意加减剂量，以免诱发肌无力危象。

2、全身型重症肌无力患者须在生活中避免使用能引起神经肌肉接头功能障碍的药物，包括部分抗感染药物（如氨基糖苷类抗生素等以及两性霉素等抗真菌药物），部分心血管药物（如利多卡因、奎尼丁、β受体拮抗剂、维拉帕米（异博定）等），部分抗癫痫药物（如苯妥英钠、乙琥胺等），部分抗精神病药物（如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等），部分麻醉药物（如吗啡、哌替啶等），部分抗风湿药物（如青霉胺、氯喹等）。

1、保持室内安静、整洁及空气流通。

2、患者要养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累，避免熬夜或情绪波动等。

3、注意个人卫生，勤换衣物，加强口腔及皮肤护理。

4、及时增添衣物，避免受凉，防止感冒的发生。

5、长期卧床患者，家属要做好护理，可使用气垫床，并定时给患者翻身，同时注意保持床铺和衣物的干爽、整洁，避免压疮的发生。

6、可在医生的指导下，适当进行运动，以增强患者的体力及肌肉力量，防止肌肉萎缩，但是不能运动过量。

7、患者由于肌肉无力，有可能造成行动不便，或者易发生跌倒，因而在日常生活中，要注意防护。居室的布置应尽量宽敞、简洁，地面可加铺地毯或防滑垫，桌角或家具的棱角处可用海绵进行包裹，避免摆放鱼缸、瓷器等易碎的物品。患者外出时，最好有家属陪同。

1、严密观察病情变化，全身型重症肌无力患者病情危重、变化快，观察病情变化十分重要。如发现患者出现烦躁不安、呼吸困难或吞咽困难等，应立即就诊。

2、注意监测呼吸、心率、体温、血压等生命体征的变化。

合理正确的饮食对病情恢复有重要意义，全身型重症肌无力患者易发生吞咽困难或饮水呛咳，应给予易消化和易咀嚼的食物，同时进食速度宜缓慢。避免食用坚硬或刺激性食物。

1、给予高蛋白、高维生素、高热量并易消化的食物。

2、对于吞咽困难、咀嚼无力者，应予流质或半流质食物，必要时给予鼻饲。

3、进食或饮水时，速度要缓慢，避免发生呛咳。

1、禁烟限酒，避免食用辛辣刺激、生冷、油腻的食物。

2、避免食用坚硬、不好咀嚼的食物，如脆骨、坚果等，以免阻塞气道。

本病目前尚无有效的预防措施，可通过以下方法降低发病风险、预防并发症出现。

1、提倡优生优育，有家族史的患者需进行遗传咨询和产前诊断。

2、日常生活中，要保持良好的生活习惯，多吃新鲜的蔬菜水果，避免熬夜，适当进行体育锻炼，以增强身体的抵抗力。

3、长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、骨质疏松等并发症。用药期间患者要遵医嘱定期复查，同时要控制食量，预防肥胖。也可口服钙剂和双磷酸盐类药物来预防骨质疏松。