妊娠期急性脂肪肝

妊娠急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy，AFLP）是妊娠期特有的、致命性的少见疾病，多发于妊娠末期，起病急骤，病势凶险，以黄疸、凝血障碍、脑病及肝脏小滴脂肪变性为特征，严重危及孕产妇及围产儿的生命安全，病死率高。通常选择保肝治疗、维持电解质平衡、血浆置换、抗生素等多种方法进行治疗，并根据患者情况决定是否终止妊娠。

不会传染。

妊娠期急性脂肪肝发病率约为1/16000~1/7000。

AFLP可在孕晚期任何时间发病，多发生于孕期31~42周。多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。大约50%的患者有子痫前期，20%的患者合并HELLP综合征。

AFLP的发病机制尚不十分清楚，但在初产妇、双胎及多胎妊娠时AFLP发病风险增加。胎儿性别为男性时，AFLP的发生风险增高3倍。此外，病毒感染、药物（如四环素）、遗传因素、营养不良等均有可能通过损害线粒体脂肪酸氧化使AFLP发生风险增高。

1、胎儿脂肪酸代谢障碍

研究显示，存在胎儿线粒体脂肪酸氧化障碍的胎儿的母亲易患AFLP。

2、性激素

妊娠对脂肪酸β-氧化作用的影响与雌激素类物质有关。脂肪酸β氧化的损害可引起微血管代谢紊乱，使甘油三酯在肝细胞内及其他脏器内迅速堆积。妊娠是以产生大量雌、孕激素为特征，故AFLP有可能是因妊娠对脂肪酸代谢发生影响所致；加之妊娠时肝内糖原的储备减少，更有利于脂肪沉着在肝细胞内。

3、药物

药物（如四环素）、毒物和感染等因素可引起肝脏脂肪样变性。

4、免疫机制

有研究认为AFLP可能与Fas系统的免疫调节密切相关。AFLP时肝细胞膜上Fas抗原强烈表达，使肝细胞大量凋亡，引起一系列组织学改变，包括肝内胆汁淤积急性胆小管炎和肝细胞坏死，导致肝脏功能损害，严重者出现肝功能衰竭，发生相应的病生理变化。

5、其他机制

有学者认为产前子痫、HELLP综合征和AFLP可能为疾病从轻微到严重以致威胁生命的多系统功能障碍的谱系改变。AFLP患者中双胎、多胎更为常见，双胎、多胎母亲血小板计数下降及抗凝血酶活性增高明显，两者均有肝酶升高危险倾向，故更易于发生HELLP综合征、AFLP等病症。

初期仅有恶心或呕吐、腹痛（尤其上腹部），乏力、全身不适等消化道症状，同时可伴有上腹痛或头痛。相继出现黄疸，进行性加深，一般无瘙痒。1~2周后病情迅速变化，出现少尿、皮肤瘀斑、瘀点、消化道出血等凝血障碍性出血表现，进而发展为暴发性肝肾衰竭、肝性脑病、昏迷、休克及死胎、早产、死产等，病人可于短期内死亡。少数病人可有急性胰腺炎、低血糖低蛋白血症等。约一半病人在就诊时或在病程中出现高血压、蛋白尿和水肿等子痫前期的体征。

孕妇可出现低血糖、凝血功能障碍、上消化道出血、急性胰腺炎、尿少、无尿和肾衰竭、腹水、败血症、意识障碍、精神症状及肝性脑病。胎儿出现宫内窘迫、死胎、新生儿死亡。

患者可出现血压升高、蛋白尿、水肿等伴随症状。

如孕妇出现昏迷、剧烈腹痛时须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、出现恶心、呕吐、食欲不振、厌食；

2、出现腹痛、腹泻、消化道出血；

3、皮肤发黄、瘙痒、瘀斑；

4、孕妇血压高；

5、出现其他异常情况。

当孕妇出现以上情况时请及时就医。

通常选择妇产科就诊即可，病情危重的患者可选择急诊科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些不舒服吗？何时出现的？

2、您是否按时进行了孕期的检查？结果正常吗？

3、您的症状是何时出现的？病情有哪些变化？

4、您以前怀孕过吗？这是第几次？

5、以前是否生产过？一共几次？结果如何？

6、您出现症状后进行过治疗吗？效果如何？

1、我的疾病是如何引起的？

2、我的疾病会影响继续妊娠吗？

3、疾病对胎儿是否有影响？会引起畸形吗？

4、都有哪些治疗方法？

5、在生活中有哪些注意事项吗？

医生常通过血常规、肝功能、肾功能、血脂检查、凝血检查判断患者的病情；了解患者的基本情况；还可通过超声、CT、MRI等影像学检查了解患者组织病变情况，有助于排除其他肝脏疾病；此外还可选择基因检测或肝活检。

1、血常规

可见白细胞显著升高、血小板减少。

2、肝、肾功能

转氨酶轻到中度升高；血清碱性磷酸酶胆红素明显增高，可出现胆酶分离现象，低蛋白血症；尿酸、肌酐、尿素氮水平增高，低血糖，严重者出现乳酸酸中毒。

3、血脂检查

低胆固醇血症、甘油三酯降低。

4、凝血因子检查

低纤维蛋白原血症、凝血酶原时间延长、抗凝血酶Ⅱ减少。

5、基因检测

胎儿或新生儿行LCHAD突变检测可有阳性发现。

医生还可选择肝穿刺活检，AFLP特征性的镜下改变是肝细胞小泡样脂肪变性，可表现为微小的胞质空泡或弥漫性细胞质气球样变。肝内胆汁淤积的组织学特征也较常见，约50%的病例可见到肝细胞炎症改变，但均不明显，无大片肝细胞坏死，肝小叶完整。

1、超声检查

超声图像显示弥漫性肝实质回声增强，呈现"亮肝”。

2、CT检查

显示病变肝脏密度降低，肝脏CT值低于40HU提示明显脂肪变性。

3、MRI

是检测细胞质内少量脂肪的敏感方法。

询问患者恶心、呕吐等症状出现的时间以及病情的变化情况；同时详细询问患者妊娠期的血压、用药史、既往肝脏情况等信息；结合患者的临床表现以及血常规肝功能、凝血检查、肝活检等辅助检查结果综合做出诊断。

1、急性重症病毒性肝炎

肝脏衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要表现，临床上与AFLP极为相似，应特别注意鉴别。急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查往往阳性(包括肝炎病毒的抗原和抗体检测)；转氨酶极度升高，往往＞1000U/L；尿三胆阳性。血尿酸升高不明显，白细胞计数正常，肾功能异常出现较晚。外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞。肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏。

2、妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高；而AFLP无瘙痒和胆汁酸的升高。妊娠期胆汁淤积症的组织学改变主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积；而AFLP的肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无明显改变。

3、妊娠高血压（妊高征）肝损和HELLP综合征

AFLP的肾曲小管上皮细胞有游离脂肪酸沉积，肾曲小管的重吸收障碍，导致水钠滞留，出现恶心呕吐、高血压、蛋白尿、水肿等，类似于妊高征的表现；同时重症的妊高征亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能的障碍；当妊高征进一步发展，出现HELLP综合征时，其临床表现和实验室检查与AFLP十分相似。妊高征先兆子痫和HELLP综合征极少出现低血糖和高血氨，这可以作为重要的鉴别要点。肝区超声和CT检查对鉴别诊断有帮助，但明确诊断只能依靠肝组织活检。

AFLP一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，同时还应根据患者病情给予保肝治疗、纠正水电解质平衡，进行输血或血浆置换，还可选择应用肾上腺皮质激素、抗生素等药物进行治疗。

卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。

1、保肝治疗

维生素C、支链氨基酸（六合氨基酸）、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等。

2、肾上腺皮质激素

短期使用以保护肾小管上皮，如氢化可的松。

3、其他

根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，以维持胃液pH＞5，不发生应激性溃疡。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林，防治感染。如发现DIC，可选择肝素、凝血酶原复合物治疗。

六合氨基酸、氢化可的松、氨苄西林、肝素

AFLP一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，终止妊娠的方式是经剖宫产或是经阴道分娩，根据患者的详细情况选择。

1、一般认为宫颈条件差或胎位异常者，多采用剖宫产。

2、若胎死宫内，宫颈条件差，也应行剖宫产分娩。

3、剖宫产时如凝血机制障碍，出血不止经用宫缩剂等保守治疗无效者，应行次全子宫切除。

4、若条件许可，胎盘功能好，引产阴道分娩的结果也较好。

5、少数患者虽经迅速终止妊娠及上述各种方法治疗，病情继续恶化的，可考虑肝脏移植。

1、换血或血浆置换

国外使用3倍于血容量的血换血，配以血液透析，对1例AFLP多脏器衰竭患者治疗获得成功。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。

2、成分输血

大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。

治疗周期一般为2～6周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

AFLP患者由于病情进展迅速、易致肝衰竭、异常凶险，且早期症状不特异，母儿死亡率均较高。目前，母亲死亡率约为10%，胎儿死亡率为20%左右。

1、孕妇可出现凝血功能障碍、肝功能衰竭等，病情凶险，死亡率较高。

2、本病也可导致胎儿死亡。

本病需要积极治疗，不经治疗的母亲和胎儿都有死亡可能。

目前经过积极的诊治，患者病情可好转，基本恢复正常。

目前尚无大样本数据统计结果。

AFLP患者再次妊娠仍有复发的倾向。

患者在生活中要注意术后的休息以及卫生，在允许的情况下进行运动。不要抓挠皮肤，戒烟戒酒，做好预防感染的措施。及时调节自身的情绪。遵医嘱按时进行复查。

患者在孕期可能由于各种因素出现烦躁、焦虑、紧张、抑郁等不良情绪，需要及时调节心态，可以多和家人、朋友或是医务人员诉说自身的想法，尽量消除不良情绪。家属也要多关心、陪伴患者，让患者感受到支持与鼓励，帮助其度过这段时间。

1、出现皮肤瘙痒的患者不要用力抓挠，避免发生感染。可以与医生沟通使用一些止痒的药物。

2、注意休息，避免熬夜，不要有剧烈的体力活动。

3、戒烟戒酒，减少二手烟吸入。

4、注意排便是否顺利，多喝水，多吃水果、蔬菜有利于排便通畅。如有必要可联系医生使用药物。

根据医生的建议及时进行复查，了解身体的恢复情况。

1、注意卧床休息，不宜哺乳。

2、注意居住环境的卫生，及时更换干净的衣物、被褥，防止感染发生。

3、剖腹产术后根据医生的建议下床活动，不要过于剧烈地运动，慢走可降低下肢血栓发生的风险。

术后先禁食，听从医生的安排，先选择易消化的食物，根据身体情况逐步恢复正常饮食。注意食物不要过于油腻，限制脂肪的摄入。多吃新鲜蔬菜、水果等食物。

1、选择含必需氨基酸的高价蛋白，保证蛋白质的摄入。

2、以低脂、多糖、易消化的食物为主。

3、多吃新鲜蔬菜、水果，有利于排便通畅。

1、避免辛辣刺激、生冷的食物，浓茶、咖啡等饮料也要少喝。

2、少吃油腻、油炸的食物。

3、不要暴饮暴食，保持规律的进食量。

1、妊娠期间做好各项产检，及时发现出现的异常。

2、有高危因素的孕妇可在医生的指导下口服药物预防妊娠期高血压的发生。

3、孕妇在身体条件允许的情况下适度运动，但要适度，于运动后及时检查孕妇及胎儿的情况。

4、健康饮食，饮食不要过于油腻，保持合适的进食量。

5、孕妇尽量戒烟戒酒。