乳腺Paget's病

乳腺Paget's病（Paget's disease of breast）又称为乳腺湿疹样癌，临床表现为乳头、乳晕区反复破溃、结痂、脱落伴局部瘙痒疼痛等湿疹样改变，重者乳头变平甚至消失。本病最常发生于40～70岁，平均年龄为50岁, 以女性为主，绝经后女性多见。乳腺Paget’s病占所有乳腺癌的1%～3%，大多数患者合并潜在的乳腺内肿瘤。本病以手术治疗为主，伴有肿瘤的患者还需要对肿瘤进行治疗。

基于是否合并肿瘤可以分为：

1、无导管内原位癌的乳腺Paget’s病；

2、乳腺Paget’s病合并导管内原位癌；

3、乳腺Paget’s病合并导管内原位癌且合并继发性病变（距原位癌或距乳头乳晕复合体至少2cm的其他地方的浸润性乳腺癌）。

无传染性。

我国发病率占0.6%～3%，平均1.8%，以女性发病为主。男性患病少见, 仅占0.8%。

好发于绝经后女性。最常发生于40～70岁，平均年龄为50岁，发病高峰在绝经后第6～7年。

本病的病因与发病机制尚不明确。关于乳腺Paget’s病的发病原因，目前主要有嗜表皮理论和转化理论两大学说，还有一些其他病因学机制, 包括因子受体学说、内分泌学说和病毒学说。

1、嗜表皮理论

嗜表皮理论认为Paget's细胞来源于乳腺内部的乳腺癌细胞，该肿瘤细胞沿乳腺导管蔓延至乳头处。该理论主要解释那些乳腺Paget's病伴有乳腺肿物的病例，因肿瘤细胞会使正常紧密连接的角蛋白细胞分散，从而使得细胞间液渗出至皮肤表面而形成乳头区分泌物。因此临床上常表现为乳头乳晕区脱屑、瘙痒、红肿、溢液等经久不愈的炎性皮损表现，同时可在乳头乳晕深部触及到肿物。

2、转化理论

转化理论认为Paget's细胞是一种已经转变为恶性的角质形成细胞，或变性的黑色素细胞，是一种独立的原位癌，与乳腺深部肿物无关。这种观点解释了乳腺Paget's病不并发乳腺癌以及那些被误诊为恶性黑色素瘤的病例，可以较好地解释单纯乳头乳晕不伴有乳腺肿块的乳腺Paget's病。

3、因子受体学说

本学说从细胞受体的角度对病因进行了解释。

4、内分泌学说

该学说认为乳腺Paget's病与雌激素及雌雄激素比例失调相关。男性乳腺Paget's病患者与女性乳腺Paget's病患者在组织病理学中并无明显差别，但其预后却较女性乳腺Paget's病患者差，其5年生存率仅为20%～30%。据此可认为乳腺Paget's病病因与雌雄激素比例失调有一定相关。内分泌学说适合于解释男性乳腺Paget's病和激素水平波动的女性乳腺Paget's病的发病机制。

5、病毒学说

有研究认为乳腺癌及外阴Paget's病与人乳头瘤状病毒相关。此学说相关证据尚不完善，还需进一步验证。

1、激素水平紊乱或女性绝经后会增加乳腺Paget's病的患病风险。

2、有乳腺癌家族史。

乳腺Paget’s病是以乳头乳晕区反复破溃、结痂、脱落伴局部瘙痒疼痛等湿疹样改变，重者以乳头变平甚至消失为主要表现。少部分患者仅表现为皮肤表面色素沉着，部分可伴乳腺内肿块，多位于乳晕附近。

早期时常为一侧乳头瘙痒、变红，继而变为粗糙、增厚、糜烂、局部有痂皮、脱屑或渗出物，病变可逐步累及乳晕皮肤。初起时乳房内常无肿块，病变进展后乳房内可出现块物。

1、导管内原位癌（DCIS）

导管内原位癌又称导管内癌，为非浸润性癌，多数发生于终末导管小叶单位，也可发生于大导管，是局限于乳腺导管内的原位癌。DCIS被普遍认为是浸润性乳腺癌的前驱病变，DCIS不经治疗最终可能会发展为浸润性乳腺癌。

2、浸润性乳腺癌（IDC）

浸润性乳腺癌是一类具有向周围组织侵犯，有远处转移能力的恶性乳腺癌。其中以浸润性导管癌和浸润性小叶癌最为多见，分别占乳腺癌的85%和5%～15%。

1、伴有导管内原位癌或浸润性癌的Paget’s病，可在乳晕附近出现乳腺内肿块。

2、部分患者病情发展，可伴有同侧腋窝淋巴结肿大。也可发生远处转移。

1、反复出现的乳头乳晕部位反复破溃、结痂、脱落，伴局部瘙痒疼痛等湿疹样改变

2、乳房可触及明显肿块。

3、以上均须及时就医咨询。

病情平稳者可前往乳腺外科就诊，若发现乳腺肿块为恶性者，建议转诊至肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸部进行体格检查，穿着宽松易于暴露胸部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您平时工作生活压力大吗？

4、您有乳腺癌的家族史吗？

5、您之前进行过相关治疗吗？治疗方案是什么？

6、您每年会进行乳房检查吗？检查哪些项目？

7、您是否婚育？有没有流产过？

1、现在有明确的诊断吗？我这是乳腺癌吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做什么检查啊？会有辐射吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？ 我是不是不能染头发了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

9、我女儿以后会不会也得这个病？她应该注意些什么？

医生在详细询问完病情后，会对乳房部分进行体格检查，查看有无异常体征。之后可能建议做肿瘤标记物检测、组织病理学检查、乳腺超声、钼靶X线、乳腺核磁等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

首先医生会观察双侧乳房皮损状况；然后对双侧乳房进行触诊，查探是否存在乳房内肿块；最后触诊腋窝下淋巴结，查探淋巴结是否肿大。

1、肿瘤标记物检测：

（1）胚胎抗原CA153: 正常值≤25.00 U/mL。CA153是乳腺癌最重要的特异标志物，是目前临床普遍使用的乳腺癌诊断首选标记物。据报道，80%乳腺癌转移患者血清CA153呈高表达水平，并且其浓度水平与乳腺癌的病情变化密切相关。

（2）胚胎抗原CA125：正常值≤35.00 U/mL。CA125以往常作为卵巢癌标记物而被广泛使用，目前发现它是一种广谱肿瘤标记物，在乳腺癌患者血清中也有高表达。

（3）骨桥蛋白(OPN)：正常值≤49.9 ng/mL。骨桥蛋白在早期细胞免疫应答、肿瘤发生及转移的作用中备受关注，在肿瘤的复发、转移中起重要的作用，因为它有明显促进肿瘤恶化的倾向，在肿瘤转移病人血清中水平明显升高。骨桥蛋白作为广谱肿瘤标记物，可用于肿瘤的诊断和筛选，因此在乳腺癌患者血清中也有高表达。

2、免疫组化检查

可进一步明确该疾病，并与其他疾病相鉴别，常用的指标有：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、雄激素受体（AR）、人类表皮生长因子受体-2（Her-2）、细胞周期素D1（Cyclin D1）等。

此为有创检查，医生会通过专业的设备取出部分组织进行检查。确诊Paget’s病主要以组织学检查找到 Paget's 细胞为金标准。Paget's细胞镜下表现为细胞体积大，核染色质深染，具有丰富的嗜碱性或嗜两性的胞质，细胞核大而圆，核仁突出，通常分布于表皮中下层，可单独分散或呈簇状、巢状或具有空腔的腺样结构分布。

1、乳腺超声

乳腺Paget's 病在超声下表现为乳头、乳晕区的增厚以及导管扩张，乳头扁平、不对称等改变，同时超声对乳房深部病变敏感性较高，可见是否存在乳头下方或乳晕旁肿块。

2、钼靶X线

钼靶X线可显示乳头、乳晕皮肤增厚、钙化，乳晕后方导管增粗，乳头内陷，且能发现乳腺实质结构扭曲、紊乱，钙化，乳房内肿块等。对术前评估及预后判断有参考意义。

3、乳腺核磁共振（MRI）

乳腺MRI是发现隐匿性乳腺癌的重要诊断工具，在乳腺Paget's病中，常合并乳腺导管内癌或浸润性癌，约占10%～28%，因此乳腺MRI在早期诊断中起到重要作用。乳腺MRI能够以动态增强序列进行对比，有助于区分正常或病变的乳头、乳晕，并且帮助评估肿瘤的侵犯程度。

医生会询问患者疼痛、瘙痒、皮肤改变等症状出现的时间以及病情的变化情况，进一步结合辅助检查进行诊断。组织学检查中找到 Paget's 细胞为金标准，仅依靠临床表现无法确诊。若体格检查时触及到乳腺内肿块，应结合乳腺超声、钼靶X线、乳腺MRI等检查来判断肿块的良恶性。

1、浆细胞性乳腺炎

浆细胞性乳腺炎会引起乳腺导管腔内分泌物淤滞、乳腺导管扩张，导管周围出现无菌性炎症及肿块，乳头有粉刺样或浆液性溢液，病变中可找到大量淋巴细胞浸润。多见于30～40岁的非哺乳期妇女。通过影像学检查即可鉴别。

2、急性化脓性乳腺炎

是发生于乳房的急性化脓性疾病，多见于哺乳期妇女，以初产妇多见。急性化脓性乳腺炎也可表现为乳房疼痛、乳房肿块等症状，但有明显的红肿热痛的表现。通过临床症状和影像学检查即可鉴别。

乳腺Paget's病的治疗目的是改善症状、提高患者生存质量、延长患者生存期。目前乳腺Paget's病治疗方案以手术治疗为主，对于无肿瘤的乳腺Paget's病患者可采用保乳手术治疗，伴有肿瘤的患者在手术治疗的基础上，还需要结合放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等对肿瘤进行攻克。

1、内分泌治疗可选择他莫昔芬、戈舍瑞林、雄激素、孕酮类药物、雌激素等药物。乳腺 Paget's病较少选择内分泌治疗。

2、常用的靶向药物有曲妥珠单抗、拉帕替尼、来那替尼、吡咯替尼。雄激素受体的靶向治疗可能成为乳腺 Paget's 病治疗的未来趋势。

他莫昔芬、戈舍瑞林、雄激素、雌激素、曲妥珠单抗、拉帕替尼、来那替尼、吡咯替尼

1、改良根治术

根据嗜表皮理论，Paget's细胞来自乳腺内癌细胞，其沿导管上皮迁移，因此本病需行全乳切除术。多年以来，改良根治性切除术一直为乳腺Paget's病的标准术式。多选择长梭形手术切口，且包括需要切除的乳头和乳晕复合体。若选择行改良根治术患者追求美观，可选择乳房重建，包括背阔肌/腹直肌转移皮瓣重建，或植入假体等。

2、保留皮肤的全乳房切除术

随着手术技术的革新及医学的发展，保留皮肤的乳房切除术已成为可能并且必将作为新兴的手术趋势。沿乳头-乳晕复合体边缘作一个弧形小切口，通过切口切除包括乳头、乳晕及其下方的所有乳腺组织，但其他覆盖的皮肤都尽可能完整保留。与标准术式相比，保留皮肤的乳房切除术复发风险并未增加，对于患者来说是更加合理、美观的治疗方式。

3、保乳术

对不伴乳腺肿瘤，或伴导管内原位癌/浸润性癌肿块较小，无明显淋巴结肿大或转移的，临床分期较早，预后较好的患者可选用保乳术。

4、前哨淋巴结活检术（SNLB）

相较于单纯浸润性癌，乳腺 Paget's 病合并的浸润性癌成份侵袭性更强，预后差，尤其是存在淋巴结转移的情况下，淋巴结转移已成为本病预后的独立影响因素，因此，前哨淋巴结活检的应用尤为重要。

1、辅助性放疗

临床上主要根据术前是否触及明显肿块、淋巴结转移情况（包括腋窝、锁骨上下淋巴结）决定术后是否辅以放射治疗。目前标准的放疗方案为整个患侧乳房区域的外照射（总剂量为 50 Gy），对于瘤床或残余的乳腺组织（例如行保乳术后）可增加照射剂量，但无论短程或长程的放射治疗均会引起或多或少的放疗后不良反应。

2、辅助性化疗

如果合并有浸润性癌成份或导管内癌伴局部浸润，术后可按浸润性癌处理，予以相应化疗方案巩固治疗。值得一提的是，组织学已确诊乳腺 Paget's 病患者，术前影像学检查（如超声、CT）均提示腋窝或锁骨上下淋巴结考虑转移患者，需进一步全身评估是否有远处转移，术前可行辅助化疗，达到降级降期的目的，尽最大可能减小患者术后复发率，延长生存时间。

对于不愿意或不适合手术的患者，可用冷冻治疗替代传统手术。

治疗周期一般为30天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

不伴有乳腺内肿瘤的乳腺 Paget's 病一般预后较好。合并乳腺潜在肿瘤的乳腺 Paget's 病患者预后主要与伴发潜在肿瘤的组织学类型及 TNM 分期有关，一般来说肿瘤越大、TNM分期越高、淋巴结转移数目越多则预后越差。

1、本病会引起患者疼痛、瘙痒、异常分泌物等症状，影响患者正常生活。

2、合并有浸润型肿瘤的乳腺 Paget's 病若不积极治疗，最终会出现癌细胞扩散，导致死亡。

本病通常不能自愈，需积极治疗。

经过积极有效的治疗，不伴有乳腺内肿瘤的乳腺 Paget's 病患者症状通常可以得到缓解，预后较好。

目前尚无大样本统计数据。

本病病变限于乳头或乳晕时可通过手术治疗根治。

若乳腺Paget's 病误诊，未发现乳腺内肿瘤的存在，则本病可复发。

乳腺Paget's 病患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、一旦乳腺癌已确诊，多数病患均会出现焦虑及恐惧感，情绪就心理波动相对较大，一直处于极度的焦虑及恐惧感，彻夜难眠，睡眠质量持续下降，对于自己失去自信心。此时，患者要多休息，保持充足的睡眠，以养精蓄锐更好地抵御癌症。有疑问或是不良情绪时可以向医务人员寻求帮助。

2、可以通过网络或是咨询异物人员，充分了解疾病的相关知识，减轻对于疾病的恐惧感，更好地配合治疗。

3、乳腺癌最佳治疗方法为改良的根治术及化疗。但是，因根治术会导致患者缺失乳房，心理打击相对较大。患者可以多了解疾病的特点，明白治疗的必要性，以及可以通过佩戴义乳、乳房再造等方式重塑形体，恢复对生活的信心。

4、因乳腺癌病患失去一侧的乳房，对于今后病患的自信心及夫妻生活均会产生较大的影响。夫妻双方可以了解生活期间相关注意事项，确保不会影响到夫妻的生活质量。家属也要多给患者鼓励与支持，使患者感受到家庭的温暖，以积极的心态配合治疗。

5、患者可以寻找一些乳腺癌互助的团体，共同交流心得，相互安慰，提高治疗的信心。

接受化疗和靶向治疗的患者需时刻关注自己的白细胞水平和心脏情况，要严格遵守医嘱进行用药，不得擅自停药、换药，避免肿瘤细胞增生转移。

1、保持心情舒畅，培养自信、乐观的心态。

2、合理运动，锻炼身体，加强患侧肢体的功能锻炼。

3、健康饮食，平衡膳食，养成良好的饮食习惯。

4、多参加社交活动，增强社会融入感。可以利用服饰改变胸肩畸形或是佩戴义乳。

生活中注意自我检查，触及乳房肿块或是发现其他异常症状及时就医。

对于伴有导管内原位癌的乳腺Paget's 病患者应接受每6～12个月1次的病情随访和体格检查，持续5年后改为每年1次。每12个月应进行1次乳房X线摄片（保乳手术患者放疗后每6～12个月1次）及乳腺超声检查。

1、术后1～3 天

根据医生的指导进行饮食，不要触碰伤口，在医生允许后进行适当的功能锻炼。

2、术后4～8天

根据医生的指导进行功能锻炼，学习如何观察伤口液化、淋巴回流不畅及皮瓣坏死，发现异常及时汇报医生。

乳腺Paget’s病是一种特殊类型的乳腺癌，与体内激素水平的失调有很大关系，并且大多数患者都经历过手术，因此在饮食上注意营养均衡，养成良好的饮食习惯，有助于疾病的康复以及术后伤口的恢复。

1、饮食摄入要多样化，五谷、肉、蛋、奶、新鲜果蔬都要适当食用。

2、规律进餐，细嚼慢咽，饮食有节制，每餐吃七至八分饱即可。

3、多吃时令蔬菜水果，膳食营养要均衡。

1、少吃辛辣刺激食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等，以免伤口发炎。

2、忌吃海鲜等发物，以免加重湿疹。

3、对于激素依赖型患者，含有雌激素的食物应少服用，如蜂王浆，及在饲养过程中大量使用了含有激素的饲料的肉类。

4、少吃腌制、油炸食品，如腌菜、烧烤等，以免增加致癌几率。

5、少吃含糖量、含脂量高的食物，如奶油蛋糕、巧克力等。

本病目前尚无明确的预防措施，可通过以下方法及早发现病情，尽早治疗。

1、一般人群

40～70岁女性应每年进行乳腺癌的筛查，1～2年进行一次乳房X线检查或超声检查。

2、高风险人群

即有明显的乳腺癌遗传倾向者、既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌患者、既往30岁前接受过胸部放疗者，推荐起始年龄更早（<40岁）开展乳腺筛查，每年1次乳腺X线检查，每6～12个月1次乳腺超声检查、每6～12个月1次乳腺体检，必要时每年1次乳腺增强MRI。