肾静脉血栓

肾静脉血栓（renal vein thrombosis，RVT）指肾静脉主干和（或）分支内血栓形成，导致肾静脉狭窄或阻塞，儿童患者多与脱水等因素有关，成人多由肾病综合征引起。慢性肾静脉血栓患者可无明显的症状，急性肾静脉血栓患者可有严重腰腹部疼痛、肾脏肿大、蛋白尿、肉眼血尿、发热、水肿等临床表现。目前临床上选择性肾静脉造影检查是诊断该病的“金标准”。医生会根据患者的实际情况给予相应的药物、手术等治疗。

基于血栓形成的快慢进行分类

1、急性肾静脉血栓

多见于儿童和青年，血栓多产生于肾静脉主干，有时可完全阻塞。

2、慢性肾静脉血栓

多见成人，易有侧支循环形成，临床常无症状，难以识别。

该病是由于血栓阻塞肾静脉所引起的，无传染性。

肾静脉血栓为罕见病，且许多慢性肾静脉患者并无临床症状，因此难以获得确切的患病率。但是肾病综合征特别是膜性肾病患者的肾静脉血栓发病率较高，多数研究显示为20-40%。

肾病综合征患者，特别是膜性肾病患者容易并发肾静脉血栓。男性更容易患病，种族之间无明显的差异性。

肾静脉血栓的发生通常与血液高凝状态、肾静脉受压、肾静脉血管壁受损有关。临床上以肾病综合征并发肾静脉血栓最为常见。此外，肾静脉血栓还可继发于肾静脉介入、腹部创伤、其他部位血栓扩散、肿瘤扩散等。

1、血液高凝状态

肾病综合征患者由于体内大量蛋白质（白蛋白为主）从尿中排出，及代偿性肝脏合成增加，引起凝血、抗凝、纤溶系统成分改变及血小板功能紊乱：如抗凝血酶Ⅲ水平降低、蛋白S和蛋白C水平改变、血小板聚集增加等，使体内血液出现高凝状态。血液高凝状态下容易导致静脉血栓形成。

2、肾静脉血流淤滞

婴儿肾静脉血栓形成，常发生在严重腹泻、脱水和肾血流障碍时；此外，腹膜后的外源性压迫，如淋巴结、腹膜后纤维化、脓肿、主动脉瘤等，也可以导致肾静脉血流减慢而形成血栓。

3、肾静脉血管壁受损

肾细胞癌可特征性侵害肾静脉，阻碍静脉血流，导致肾静脉血栓形成。此外，肾静脉造影、肾移植、血管炎症等均有可能导致患者肾静脉血管内皮损伤，增加血栓形成的风险。

肾病综合征、严重腹泻和脱水、重度感染、血凝障碍性疾病、肿瘤转移、糖尿病、妊娠、腹部外伤、肾静脉介入造影等可增加患病的风险。

肾静脉血栓的临床表现取决于血栓形成的快慢、被堵塞静脉的大小、血流阻断程度以及有无侧支循环形成等。患者可表现为急性或慢性起病，急性患者发作时症状明显，慢性患者可无明显不适。

1、急性肾静脉血栓

（1）急性肾静脉血栓的患者可有发热、恶心、呕吐等全身症状。

（2）患者可出现一过性腰腹疼痛、肿胀感，还会有肾区叩击痛、患侧肾脏增大等局部症状。

（3）患者会出现一过性肉眼血尿，尿蛋白骤然增加导致出现尿液泡沫增加。双侧急性肾静脉血栓甚至会出现少尿和急性肾衰竭。

2、慢性肾静脉血栓

（1）多见于成年人，大多数患者无明显的临床表现，起病相对隐匿。

（2）患者尿检异常，几乎均有血尿，常有肉眼血尿，无菌性蛋白尿。

（3）患者会有持续的腰背部疼痛不适，还可出现高血压、颜面浮肿、恶心、呕吐等表现。

血栓栓塞并发症：肾静脉血栓可造成如肺动脉、腋窝和锁骨下动脉、股动脉、冠状动脉、肠系膜动脉等处的血栓并发症。肾静脉血栓易并发肺栓塞，导致患者出现呼吸困难、胸痛、咯血等不适，严重者可致死。

1、突然出现高热、恶心、呕吐、剧烈腰或胁部疼痛或腹痛，出现肉眼血尿或少尿。

2、突然出现血压升高，甚至晕倒。

3、突然出现肺栓塞症状，如胸痛、呼吸困难、咯血、或其他部位栓塞。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、患者出现肾区叩击痛。

2、患者有腰腹痛等不适。

3、患者有发热、水肿等异常。

4、患者有肉眼血尿、泡沫尿等表现。

5、患者有恶心、呕吐等不适。

6、患者出现其他不适。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于肾内科就诊，部分患者可在泌尿外科就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腰背部进行体格检查，着宽松易于暴露腰背部的衣物，方便检查。

3、医生可能会考虑进行尿液检查，可以提前饮水或留尿。

4、经期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您哪里不舒服？严重程度如何？

2、您什么时候出现不适的？哪些情况下，症状会缓解或加重？

3、有没有异常因素诱发的？之前是否出现过类似症状？

2、您有没有特殊疾病史，如肾病综合征、肿瘤、自身免疫病、先天性血栓症等？

3、您是否在妊娠期或产褥期？

4、您有没有肾脏外伤史？有没有肾脏手术史或移植史？

5、您是否有长期服用的药物，如避孕药、皮质醇类药物？

1、肾静脉血栓是什么？

2、我是怎么患上肾静脉血栓的？能治好吗？

3、我需要做哪些检查？要吃哪些药？需要长期吃吗？医保能报销吗？

4、目前都有哪些治疗方法？哪些方法最适合我？治疗期间需要注意什么？

5、肾静脉血栓会复发吗？复发时我该怎么做？

6、这个病对肾功能有影响吗？

对于前来就诊的患者，医生询问完病史后，首先会对其进行仔细的体格检查，初步判断有无异常体征。之后可能会建议做超声、CT、磁共振、肾静脉造影等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生会注意观察患者有无水肿的表现，同时用手叩击患者腰部肾区，部分患者可能出现肾区叩击痛。

1、尿液检查

肾静脉血栓患者可能出现尿液检测结果异常：如蛋白尿突然加重、肉眼血尿或镜下血尿。部分患者肾小管功能出现障碍，会有糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸化机制障碍等。合并有肾病综合征患者出现尿蛋白水平明显上升。

2、血液检查

肾静脉血栓患者可能出现血肌酐和血氮升高的表现，表明肾功能的下降。急性肾静脉血栓患者可能出现白细胞升高。急性肾静脉血栓婴幼儿患者可能出现血浆乳酸脱氢酶升高。部分患者还可能出现血液浓缩，如红细胞、血小板计数升高。

3、凝血功能检查

医生采集患者血液进行检查，可发现血小板黏附与聚集增加，凝血时间、凝血酶时间等可能缩短。患者凝血因子活性升高，纤维蛋白原持续升高。

肾穿刺病理表现：发生肾静脉血栓的肾脏体积肿胀，镜下可见肾内弓状静脉，小叶间静脉内血栓形成。肾小球毛细血管襻淤血扩张，可有微血栓形成，有时可见中性粒细胞呈节段性聚集并黏附于毛细血管壁。肾间质高度水肿。长期不能解除肾静脉血栓的肾脏，则出现肾间质纤维化及肾小管萎缩。

1、X线

急性肾静脉血栓形成可见肾影增大，慢性肾静脉血栓形成可见肾影缩小。

2、B超表现

B超偶可见肾脏形态增大或缩小。患侧肾脏回声较对侧降低等表现。多普勒超声能显示肾静脉主干内血流回流障碍。

3、CT表现

CT血管重建对于诊断肾静脉血栓敏感性较高。CT平扫血栓为均匀稍高密度影，增强扫描示肾静脉主干及分支内见充盈缺损影，可见血栓延伸至下腔静脉继发其属支静脉内血栓。

4、MRI

急性肾静脉血栓形成，肾脏出现水肿，MRI表现为肾脏增大。慢性静脉血栓形成，因侧支循环的建立。肾脏增大不常见，但由于长期静脉瘀血。可见肾萎缩，肾皮质变薄。

5、肾静脉造影

肾静脉造影是诊断肾静脉血栓形成的最准确的方法，特异性高。医生通过经皮股静脉穿刺选择性肾静脉造影发现血管腔充盈缺损或静脉分支不显影即可确诊该病。

肾静脉血栓患者的临床症状和体征无明显特异性，无法作为该病症的诊断依据。目前主要通过超声检查、磁共振和肾静脉造影等影像学检查对肾静脉血栓进行鉴别、诊断。其中，经皮股静脉穿刺选择性肾静脉造影是诊断肾静脉血栓的“金标准”。

1、症状

绝大多数肾静脉血栓患者常无临床症状。急性肾静脉血栓患者常表现为突然出现的腰痛、腹痛、发热，可能伴有呕吐。

2、体征

急性肾静脉血栓患者可出现肾区叩击痛、腹壁静脉怒张等。

3、辅助检查

（1）实验室检查：镜下血尿增多，甚至肉眼血尿，尿蛋白突然增加；肾功能突然下降；凝血功能增加。

（2）影像学检查：确诊肾静脉血栓依靠选择性肾静脉造影检查，若发现静脉腔内充盈缺损或静脉分支不显影即可确诊。非创伤性影响检查（如多普勒超声、CT及磁共振）对发现肾静脉血栓欠敏感，仅对肾静脉主干大血栓诊断有一定帮助。

医生会注意对有相似症状的疾病进行鉴别：

1、输尿管梗阻

患者有时也会出现与肾静脉血栓类似的症状。输尿管梗阻的影像学检查会发现输尿管充盈缺损和尿道不规则变窄，帮助医生明确鉴别。

2、浸润性生长的肿瘤

移行细胞癌、肾淋巴瘤或转移瘤等可出现与肾静脉血栓类似的症状。影像学检查发现该类患者病灶边缘不清、形态不规则，结合病理检查和明确鉴别。

3、肾盂肾炎

医生通过影像学检查发现患者肾影增大、多发坏死性肿块，结合临床和尿液检查可鉴别。

肾静脉血栓一经确诊，应尽早开始抗凝治疗，可以应用抗凝药如肝素（普通肝素，小分子量肝素）、华法林，目的是降低凝血因子的血浆浓度或阻止凝血因子的激活，从而降低血液的高凝状态，以预防血栓形成和阻止血栓的发展。肾静脉血栓已经造成急性肾损伤的患者，应立即纤溶治疗。肾静脉主干大血栓溶栓无效且反复导致肺栓塞时，可考虑手术取栓。

1、保持良好的心理状态及充足睡眠。

2、饮食多样化，保证优质蛋白，避免营养不良。避免高脂饮食，减少对肝肾的代谢负担。

3、适当活动和运动，减少血液淤滞。

1、抗凝药物

肾静脉血栓患者血液循环中的凝血因子增多，抗凝因子减少，导致患者血液呈高凝的状态，患者一经确诊，应立即给予抗凝治疗。

（1）肝素：为抗凝时首选药物，包括普通肝素和低分子肝素。

（2）华法林：肝素治疗后维持使用。

2、纤溶治疗

急性肾静脉血栓早期可应用纤溶治疗，包括使用链激酶和尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。

3、抗血小板药物

肾静脉血栓的患者往往会有血小板功能增强的现象，此时需要积极的接受抗血小板制剂治疗：

（1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林。但主要注意的是，合并有溃疡病的患者要注意慎用阿司匹林，以防止消化道出血。

（2）增加血小板环磷酸腺苷的药物，如双嘧达莫。

（3）作用于血小板膜的药物，如低分子右旋糖酐、肝素等。

（4）其他药物，如ADP受体拮抗剂氯吡格雷、吲哚布芬等。

普通肝素、低分子肝素、华法林、链激酶、尿激酶、重组组织性纤溶酶原激活剂、阿司匹林、双嘧达莫、低分子右旋糖酐、氯吡格雷、吲哚布芬

1、手术切除

手术摘除血栓仅适用于急性肾静脉大血栓形成而保守治疗无效者，尤其双肾、孤立肾或右肾大血栓（右肾不易建立侧支循环）伴肾功能损坏者。通过手术摘除肾静脉血栓，可恢复肾脏血流循环，某些患者术后可能肾功能改善，尿蛋白减少。曾对急性双侧肾静脉主干血栓且反复出现肺栓塞者行外科手术切除血栓治疗，但多数患者疗效不佳，现已少做。

2、介入治疗

已逐渐推广，包括导管介入局部药物溶栓及机械切除血栓治疗，主要用于急性RVT伴肾功能迅速减退者，若应用及时得当，常可迅速改善肾功能，降低病死率。导管介入局部输注溶栓药较全身输液给药的优点是：血栓部位药物浓度高，溶栓效果好；可减少溶栓药使用剂量，减少药物副作用。导管介入机械切除血栓前后均应辅以抗凝治疗，谨防血栓再形成。若机械切除不彻底尚有残留血栓，可在切除术后继续保留导管实施局部药物溶栓以清除残留血栓；若机械切除血栓后出现肾静脉狭窄，也能利用介入技术再实施球囊扩张静脉成形术，放置（或不放置）支架进行治疗。

肾静脉血栓的治疗所需的时间一般都在4个月以上。实际的治疗时间要根据患者的实际病情、就诊的医院医疗水平、采取的治疗手段等综合而定。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

急性的、体积大的肾静脉血栓会损害患者的肾功能，但一般来讲经过及时有效的治疗，患者多可不同程度的恢复。慢性肾静脉血栓对肾功能可无明显的影响。需要注意的是肾静脉血栓有可能血栓脱落栓塞肺动脉，致成肺栓塞，严重者可危及生命。

1、肾静脉血栓可出现血栓栓塞并发症，如增加肺栓塞发病率，严重者可致死。

2、肾静脉血栓可影响肾功能，如肾静脉大血栓可使肾功能恶化，增加蛋白尿，加重肾脏负担。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

1、肾静脉血栓轻症患者可以通过积极治疗、改善生活习惯，一般可达到临床治愈，病情不再进展。

2、肾静脉血栓重症患者能否治愈，取决于基础疾病，并且要看对肾功能的损害程度。

暂无大样本数据研究。

若不去除原发病，肾静脉血栓一般难以根治。

肾静脉血栓的发生与体内血液高凝状态有关，若平时未保持抗凝、抗血小板的治疗则易复发。

肾静脉血栓患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）肾静脉血栓病情易反复，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）肾静脉血栓患者可能会出现腰部疼痛、血尿等症状，影响日常生活，可出现焦虑情绪。

（3）患者对病过分忧虑，如担心肺栓塞等，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医生咨询。

（3）患者平时可适量运动，转移对疾病的注意力。

1、遵医嘱，合理使用预防性抗凝药物，不能私自停药、换药或加大药量。

2、服用阿司匹林抗血小板的患者需注意不良反应和用药禁忌，如服用阿司匹林可能出现恶性、呕吐等胃肠道症状，儿童患者发热禁用阿司匹林退热，合并哮喘患者禁用阿司匹林。需要注意的是合并有溃疡性疾病的患者要注意不可滥用阿司匹林，以免引发消化道出血。

1、促进血液循环

鼓励患者增加活动，注意进行肢体主动或被动运动，如四肢自主伸屈活动或按摩腿部肌肉，以促进静脉回流。

2、避免血液淤滞

除非病情危重，出现严重的胸水或腹水等情形，其他患者要进行适当的活动和运动，如散步、按摩、气功、打太极等，注意不可终日卧床不起。

1、病情观察

日常生活中注意观察病人生命体征，如血压、脉搏、体温等；注意监测尿量的变化，同时注意创口敷料有无渗血、渗液；多注意皮温、皮肤颜色、动脉搏动、肢体感觉等，以判断术后血管通畅程度、肿胀消退情况等。

2、体位

对高危患者，包括活动减少的老年人、肥胖者手术后或制动的患者，可在双下肢套上弹性绷带或穿弹力袜，以促进血液回流。

3、其他

经外科手术治疗的患者短期内可能会留置有各种引流管，平时注意保持引流管的通畅，并注意观察引流液的颜色、量等变化。

肾静脉血栓患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、及时补充水分，避免短时间大量脱水。

2、适量补充优质蛋白。

3、患者可多吃蔬菜水果，也可适量补充粗纤维的食物。

肾静脉血栓患者注意避免进食辛辣、油炸、烟熏等刺激性食物，也要避免生冷、过酸的食物。注意不饮酒、不喝浓茶、少喝咖啡。

1、平时增加活动促进血液循环，注意进行肢体主动或被动运动，如四肢自主伸屈活动，或按摩腿部肌肉，4次/d，每次10min，以促进静脉回流。

2、日常生活中注意避免血液淤滞。活动减少的老年人、肥胖者、手术后或制动的患者，术后即在双下肢套上弹性绷带或穿弹力袜以促进血液回流；避免在膝下垫硬枕，过度屈髋，以免影响静脉回流。

3、保护静脉血管，避免血管壁受损尤其对手术后长期输液的患者，尽量保护其静脉，避免在同一静脉同一部位反复穿刺；输刺激性药物时，尽量避免药液渗出血管外。

4、可在专业医师指导下预防性使用抑制血小板凝集药物，口服小剂量肠溶阿司匹林、复方丹参片等减少血小板积聚。