食管间质瘤

食管间质瘤（esophageal stromal tumor，EST）是一种原发于食管内具有多分化潜能的间叶源性肿瘤，属于临床罕见的胃肠道间质瘤。好发于食管下段，大小不一，小病灶患者多无任何临床症状，大病灶患者可表现出梗阻感或吞咽困难等。一般好发于中老年人群，男性多于女性。

1、有学者根据肿瘤直径和有丝分裂指数将间质瘤恶性度分为极低度危险性、低度危险性、中度危险性、高度危险性四种。

（1）极低度风险性

肿瘤直径≤2cm，核分裂指数＜5/50HPF。

（2）低度危险性

肿瘤直径2～5cm，核分裂指数＜5/50HPF。

（3）中度危险性

肿瘤直径＜5cm，核分裂指数为6～10/50HPF；或肿瘤直径为5～10cm，核分裂指数＜5/50HPF。

（4）高度危险性

肿瘤直径＞10cm，任何核分裂象或核分裂象＞10/50HPF。

2、有学者根据肿瘤指标将食管间质瘤分为良性、潜在恶性和恶性三种。

（1）指标

①恶性指标：远处转移（需组织学证实）；浸润邻近器官。

②潜在恶性指标：肿瘤坏死明显；核异型大；细胞密度大；镜下可见黏膜固有层或血管浸润。

（2）肿瘤良恶性程度

①良性：无恶性指标。

②潜在恶性：仅具备一项潜在恶性指标。

③恶性：具备一项肯定恶性指标或两项以上潜在恶性指标。

3、有学者提出根据形态学特点决定间质瘤恶性指标。

（1）指标

①肿瘤>5cm，浸润邻近器官；

②瘤体内出现坏死；

③核质比增高；

④核分裂象>1/10HP；

⑤肿瘤浸润被覆盖的黏膜。

（2）肿瘤恶性程度

①具有上述两项以上者为恶性。

②具有一项者为潜在恶性。

无传染性。

食管间质瘤是临床上罕见的胃肠道间质瘤，中国报道食管间质瘤发病率较低。

可发生于任何年龄，以50~60岁中老年为多，男性比女性多见。

随着超声内镜诊疗技术和免疫组织化学检测的普遍应用和迅速发展，食管间质瘤的发生率和检出率以及内镜下治疗的患者呈上升趋势。

食管间质瘤属于胃肠道间质瘤的一种，其发病原因尚不完全清楚。目前研究表明，由于染色体上的c-kit原癌基因多个位点发生突变，导致其编码的KIT蛋白异常活化，持续激活酪氨酸激酶，致使细胞异常生长，最终导致食管间质瘤的发生。不良的饮食习惯、环境因素、吸烟、遗传因素等都可能导致食管间质瘤发生风险增加。

1、不良的饮食习惯

营养不均衡、过多食用油炸类等不健康食品、过度饮酒、进食过快等不良的饮食方式都可能增加食管间质瘤的发生风险。

2、环境因素

长期处于污染的环境中，吸入的刺激性气体会对食道产生慢性刺激，容易发生食管间质瘤。

3、吸烟

烟草中的致癌物质有可能随唾液或食物下咽到食管或吸收后作用于食管引起癌变。长期吸烟导致食管间质瘤发生风险增加。

4、遗传因素

亲属中有患有食管间质瘤的人将导致本病发生危险增加。

食管间质瘤的临床表现与食管癌与平滑肌瘤相似，无特异性，早期难以发现和区别，与肿瘤大小、部位和生长方式有关。主要表现为进食不适，吞咽困难，胸骨后隐痛，胸闷不适等。瘤体增大过程中若向消化道管腔内突出、浸润，则可表现为溃疡或出血等。恶性食管间质瘤患者还可出现体重下降、贫血等症状。

食管间质瘤生长具有异质性和不可预测性，具有恶性潜能，有侵袭性和复发、转移倾向。肝脏是恶性间质瘤最常见的远处转移部位，肿瘤较少转移至区域淋巴结、骨和肺。

伴有消化道出血的患者，可能出现嗳气反酸、腹痛、黑便、呕血等症状。

1、突然出现严重的吞咽困难，不能进食；

2、剧烈的胸痛；

3、大量呕血；

4、出现其他紧急情况。

以上均须急诊处理，必要时拨打120急救电话。

1、反复出现吞咽困难；

2、伴胸骨后疼痛、胸闷不适；

3、伴恶心、呕吐、黑便甚至呕血等症状；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，一般首诊科室为消化内科或肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有服用药物，可预先记录药名与剂量，方便与医生沟通。

3、若有相关病历、检查报告等可于就诊时携带。

4、可由家属陪同就诊，共同决定后续治疗方案。

5、预先准备想要咨询了解的问题。

1、您都有哪些不舒服？您什么时候开始不舒服的？

2、您的症状什么情况会缓解或者加重？

3、您几个月来体重变化如何？

4、您的饮食习惯怎么样？您平时喜欢吸烟饮酒吗？

5、您工作或居住的环境怎么样？

6、您家里人有过类似的情况吗？

7、您之前去其他医院就诊吗？去的哪个医院？做了什么检查？治疗如何处理的？治疗效果如何？

1、我的情况严重吗？诊断明确吗？

2、是什么原因可能导致了我的症状？

3、现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、手术治疗有什么风险呢？手术的效果如何？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响治疗效果吗？

8、治愈后会不会影响之后的生活呢？会复发吗？会转移吗？

9、生活中需要注意什么呢？

10、需要复查吗？大概多久一次呢？

患者出现胸痛、吞咽困难、恶心等症状，应及时就医。医生会依据患者病情建议患者进行血常规、CT和MRI、PET-CT、消化道内镜、免疫组化检查、组织病理学检查等，了解肿瘤的大小、大体形态特征、与邻近组织的关系等情况，进一步明确诊断。

血常规检查可以通过查看白细胞、红细胞、血红蛋白等血细胞计数初步了解患者的基本身体状态。

组织病理学检查能够确诊食管间质瘤。

1、消化道内镜

胃镜或超声内镜是发现和诊断EST的主要方法，内镜超声对间质瘤敏感，可检测出直径<1cm的肿瘤，并可较准确地与其他黏膜下病变进行鉴别。

2、免疫组化检查

免疫组化对诊断具有重要作用，绝大多数间质瘤的CD117为高表达。一般以胞质染色为主，可显示斑点样的“高尔基体”形式。多用CD117与间质瘤的另一种抗原CD34联合检测，平滑肌瘤和神经鞘瘤则不表达CD34。

1、CT和MRI

CT和MRI可直接显示肿瘤大小、形态、密度、内部结构和边界及对邻近组织的侵犯情况，并可观察其他部位的转移灶，对于食管间质瘤的分期、鉴别与诊断有重要的意义。

2、PET-CT（正电子发射断层-X线）

PET-CT对食管间质瘤的分期、观察肿瘤内代谢情况、监测治疗有重要作用，为临床诊治提供依据。

食管间质瘤临床表现缺乏特异性，通常根据内镜等影像学检查检出具有一定特征性的黏膜下肿块，再根据特定组织学表现和免疫组织化学结果即可作出诊断。其中超声内镜的应用是发现和诊断EST的主要方法之一，免疫组化检查是诊断本病的“金标准”。在诊断过程中，医生需排除临床表现与影像学检查都与本病相似的食管平滑肌瘤和食管癌。

根据2013年中国临床肿瘤学会（CSCO）提出新的诊断思路和标准，可按以下步骤诊断：

1、CT扫描或内镜检查证实为实体性肿瘤；

2、肿瘤组织具有梭形细胞为主，有局灶上皮样细胞成分的病理学特征；

3、CD117或DOG-1免疫组织化学为阳性，是诊断的“金标准”。

1、食管平滑肌瘤

是指起源于食管壁肌层，向管腔内外缓慢生长，但不侵犯黏膜和黏膜下层的食管良性肿瘤。一般表现为较轻的吞咽梗阻感或胸骨后钝痛，多呈间歇性发作。与食管间质瘤类似，免疫组化检查可鉴别二者。

2、食管癌

是常见的消化道恶性肿瘤，主要症状有吞咽困难、咽下疼痛、胸骨后灼痛刺痛、反流、呕吐、消瘦、贫血等。与食管间质瘤类似，食管镜、PET-CT等检查可鉴别二者。

外科手术是食管间质瘤的治疗首选，完全切除、切缘阴性是原发局限无转移食管间质瘤治疗的基本原则。目前治疗方法趋于多样性，最佳治疗方案仍存在争议。

1、甲磺酸伊马替尼

是用于治疗晚期的、转移复发或不可切除的食管间质瘤的标准一线药物。可被用于食管间质瘤的术前辅助治疗，作用是缩小肿瘤大小，保证切缘阴性，实现完整的手术切除。术后伊马替尼辅助治疗可提高患者术后的无进展生存期和总生存期。

2、舒尼替尼

适用于甲磺酸伊马替尼治疗失败或者不能耐受的患者。

3、瑞戈非尼

适用于伊马替尼和舒尼替尼治疗后发生疾病进展或不能耐受伊马替尼及舒尼替尼的患者，可使患者中位无进展生存延长5月。

甲磺酸伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼

外科手术切除是食管间质瘤的首选治疗方法，完全切除、切缘阴性是原发局限无转移食管间质瘤治疗的基本原则。目前主要有3种手术方式：

1、内镜下切除

包括内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）。

2、肿瘤摘除术

包括传统开胸术、胸腔镜手术和胸腔镜辅助小切口手术。

3、食管部分切除术

食管间质瘤的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

食管间质瘤的治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

食管间质瘤的生物学行为难以预测，目前认为其预后与患者的年龄及性别、肿瘤大小与核分裂象、基因突变、免疫组化表达、恶性度等有关。一般年轻男性患者预后差；肿瘤越大，核分裂象越多，预后越差；有c-kit基因突变者比无突变者预后差；波形蛋白阳性表达的预后较差，血管内皮生长因子、增殖标志PCNA和Ki-67表达率高者预后差；低度恶性者有50%复发，60%转移；高度恶性者有83%复发，全部发生转移。

1、食管间质瘤可能发生恶变，具有复发、转移倾向。

2、食管间质瘤患者可能遗传给下一代。

一般无法自愈，应积极就医治疗，避免疾病进展。

本病经药物、手术等治疗通常可有效缓解症状，控制疾病进展，延长寿命，改善预后。

食管间质瘤具有复发可能，肿瘤的有丝分裂的数量常常影响复发的速度。术后复发率较高，主要在肿瘤原部位，即使彻底切除仍高达40%~80%，大多数在术后3~5年内复发，有的术后随访10~20年，甚至有“良性瘤”术后30年复发的报道。

食管间质瘤患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，保持良好的生活习惯，积极定期随访，与医生及时沟通病情，及时调整治疗方案。

1、心理特点

胃肠道间质瘤死亡率较高，且治疗费用昂贵，患者及家属大多承受着较大的心理压力，可能会产生抑郁焦虑情绪。

2、护理措施

（1）家属可以为患者提供持续的情感支持与照顾，使其心理上得到安慰，积极配合治疗，可以安排家庭成员与亲朋好友定期来看望患者。涉及经济费用问题，尽量避开患者，共同给患者创造一个宽松的心理环境，消除患者的负面情绪。

（2）患者可以通过各种途径进行心理疏导，与家属、医生多沟通，及时疏导自己的负面情绪，也可以通过其他健康的文体娱乐活动疏泄自己的情绪，如书法、绘画、下棋等。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或产生不良影响。

2、伊马替尼常见不良反应包括水肿、腹泻、恶心、乏力、肌肉痉挛、腹痛和皮疹；舒尼替尼与瑞戈非尼常见的不良反应为乏力、高血压、手足综合征、口腔黏膜炎、贫血与粒细胞减少。如有异常，应及时就医。

1、患者应根据具体情况，参加力所能及的体育锻炼，以增强抗病能力。

2、家属应为患者创造一个舒适满意的康复环境。

一般认为需要15~20年的随访期。NCCN建议术后3~5年内，每3~6个月行1次CT扫描，以后每年1次。胃肠间质瘤专家委员会建议按复发的危险分级确定随访频次，中、高危患者，应该每3个月检查1次，持续3年，然后每6个月1次；5年后每年随访1次。低危患者，应该每6个月检查1次，持续5年。

1、术后患者及家属应密切观察生命体征、腹痛、腹胀有无皮下气肿等，若有异常情况，可能与出血、穿孔发生有关，应及时报告医生，做相应处理。

2、术后患者常规禁食24小时～48小时。开放饮食后，应由流质、半流质慢慢过渡，避免过热、粗糙及刺激性食物对食管黏膜的再损伤。

3、术后卧床休息3天～7天，术后绝对卧床24小时，24小时后可床上活动。一个月内患者应避免用力大便及剧烈运动等。

4、保持手术切口附近清洁干燥，遵医嘱按时服用抗感染药物以预防感染。如果手术切口附近出现红、肿、热、痛、脓液等炎症征象，应及时就医。

食管间质瘤好发于食管下段，患者应重视饮食调理对于病情的影响，饮食宜规律，定时进餐，少食多餐，进食过程中应多咀嚼，促进食物的消化。避免食用刺激性强、粗糙过硬的食物，防止食物对食管黏膜的损伤。

1、消化功能良好的患者，可多食鱼肉、乳类、瘦肉、新鲜的蔬菜和水果，进食富含维生素、高蛋白质饮食，提高机体的免疫力。

2、消化功能欠佳的患者，可进食面条、软饭、面片等食物，肉类可选择小里脊肉、鸡胸脯，水果尽量去皮，可食用香蕉、橘子、苹果等水果。

3、确保优质的食物质量，多选择容易提高患者食欲的烹饪方式，保证患者的营养摄入。

4、吞咽困难的患者，可以考虑肠外营养或鼻饲饮食，维持患者的营养状况。

5、多食用具有防治癌症的食物，如蘑菇、香菇、黑木耳、海带、动蜂乳、胡萝卜、菠菜、番茄、南瓜、豌豆、刀豆、优质绿茶如龙井茶、乌龙茶等。

1、禁烟酒。

2、避免食用咖啡、浓茶等刺激性饮品。

3、忌食熏制、腌制、富含硝酸盐或亚硝酸盐、霉变的食物。

4、出现腹泻的情况时，避免食用含纤维较多的食物，如豆类、芹菜、韭菜等，避免食用乳制品。

5、避免食用生冷、油腻、甜食，以及其他难以消化的食物，减轻胃肠负担。

食管间质瘤的病因尚不完全清楚，暂无特效的预防方法。但以下措施有助于降低本病发生危险：

1、养成良好的饮食习惯，保证营养摄入均衡，搭配合理，少食用油炸类、腌制类等容易致癌的食品。

2、忌烟酒。

3、保持周围环境清洁卫生、空气清新，如去往污染的环境，注意佩戴口罩。