四肢血管损伤

四肢血管损伤是指外来性致伤因素使四肢血管受损引起的急性病症，临床常见。病因可分为直接暴力损伤和间接暴力两种。主要临床表现为出血、缺血、血肿、震颤及杂音等。经积极治疗，可改善临床症状。

1、根据有无伤口，四肢血管损伤分类如下：

（1）开放性血管损伤

多数由于致伤物刺入造成血管损伤，可伴有皮肤、肌肉甚至骨关节损伤，少数病例是由骨折端向外刺伤而造成开放性损伤。

（2）闭合性血管损伤

通常因钝性损伤等所致，也可因骨折端刺伤，导致血管痉挛挫伤或断裂。闭合性损伤比较少见，因无伤口，容易漏诊，不可忽视。

2、根据病理类型，四肢血管损伤分类如下：

（1）血管壁切伤、部分撕裂、血管穿孔

血管壁部分损伤的主要特征是血管伤口发生持续性或反复性出血，有时比血管壁完全断裂的出血更为严重，这是由于血管壁中肌肉纤维强烈收缩，使破口拉开、扩大所致。可在皮下及肌层间隙出现膨胀性血肿，如血块堵塞血管伤口可使出血停止，血管腔仍可保持通畅，肢体远端可无缺血表现。肿胀性血肿是产生损伤性动脉瘤的基础。

（2）血管壁完全断裂

动脉完全断裂后，均出现收缩反应。血管断端退缩于周围软组织中，出血可导致局部血肿或皮下淤血。血管断端环行肌层的收缩、血凝块形成和血压下降可使管腔闭合而使出血停止。肢体远端的血流减少、缓慢甚至中断，可发生血栓形成及蔓延，造成肢体远端的缺血及坏死。

（3）血管内膜挫伤或断裂

暴力的大小不同可造成不同程度的血管壁层挫伤。轻者出现局限性内膜挫伤、进而引起血栓形成。重者可出现内膜撕裂、壁层血肿，内膜及中层断裂、发生内膜卷曲及血栓形成，导致肢体远端缺血及坏死。

（4）损伤性动脉瘤及动静脉瘘

当动脉损伤后，如果出血局限在动脉周围软组织内形成血肿，血肿通过破口与动脉互相沟通，血流通过破口循环地进出于血肿内腔，其中残余血块逐渐被液化及吸收，血肿周围逐渐被增生的纤维组织所包绕，这样就形成了损伤性动脉瘤（也叫假性动脉瘤或交通性血肿），一般形成时间约需6～8周。损伤性动脉瘤可逐渐增大，外伤和感染可造成破裂出血，瘤腔内血块脱落可产生远端血管栓塞。动脉和静脉常常伴行，如果两者同时损伤破裂，从动脉破口流出的血液压力较高，可沿着阻力较小的途径流入静脉破口，相互沟通，形成一个瘘管，造成损伤性动静脉瘘。瘘管近端的动脉破口往往大于血管正常口径，而瘘管另一端的静脉则变粗和增厚。损伤性动脉瘤常常是动静脉瘘的一部分。

（5）血管受压

可因骨折、关节脱位、血肿、异物、石膏、夹板或绷带包扎过紧等所致，甚至止血带压力过高或时间过长也可发生。受压时间越长，后果越严重。动脉严重受压可使血流完全阻断，血管壁也因此受到损伤，引起血栓形成和发生肢体远端的缺血和坏死。

（6）血管痉挛

血管壁受到损伤性因素刺激，甚至较长时间的暴露、寒冷刺激或手术骚扰，使动脉外膜中的交感神经过度兴奋，动脉壁的平滑肌产生持久而强烈的收缩导致血管痉挛。血管痉挛可局限于受伤部位的血管，也可累及损伤部位远侧的血管。长时间的血管痉挛可导致血管栓塞，血流中断，甚至造成肢体坏死。

（7）继发性出血

血管损伤出血停止后，因某些因素的刺激又再次出血。如搬运病人时血管破口的凝血块脱落或挫伤的血管壁破裂，伤口感染使血管壁受到侵袭破坏等均可造成继发性出血。

（8）血栓形成

血管壁尤其是内膜损伤破裂导致内膜游离，血流缓慢或有涡流形成，损伤后血液黏稠度增加，以及血管内皮细胞释放凝血活酶等原因均可导致血栓形成。

本病不会传染。

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四肢血管损伤的原因可归纳为直接暴力损伤和间接暴力损伤两种。其中直接暴力损伤，是由于锐性和钝性暴力直接作用于四肢血管而造成的损伤。

1、直接暴力损伤

（1）锐性损伤

是由尖锐的利器直接伤及血管而造成血管部分撕裂或完全断裂，因这类损伤都伴有皮肤伤口及伤道，所以也称为开放性或穿透性血管损伤。医源性血管损伤多属此类。锐性损伤占血管损伤的多数，为70%左右。

（2）钝性损伤

是由钝性暴力撞击而造成的血管损伤，此类损伤一般不伴有皮肤伤口，所以也称为闭合性血管损伤。钝性血管损伤时，血管外膜常保持完整而不表现出血征象，特别是在肢体肿胀比较明显的情况下，容易造成误诊。

2、间接暴力损伤

是由暴力的传导致使附近或远处的血管发生过度牵拉、伸展或扭曲而造成损伤，这类损伤也容易误诊。约5%～10%的血管损伤病人，由于在急性损伤时误诊而未及时处理，造成后期的慢性血管病变，如动脉血栓闭塞症、损伤性动脉瘤、动静脉瘘等。

四肢血管损伤临床表现多种多样，其中主要的临床表现包括出血、低血压和休克、血肿、震颤和杂音、肢体远端缺血的表现等。

1、出血

肢体主要血管损伤一般都有较大量的出血。开放性损伤时，动脉出血为鲜红色，呈急速的喷射性或搏动性出血，如果损伤的动脉位置较深，则可见有大量鲜红色血液从伤口涌出。而静脉出血则为暗红色，较为持续和缓慢。出血除向伤口流出外，也可向周围软组织间隙渗透，形成血肿或皮肤瘀斑。闭合性损伤时，损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀，皮下可有广泛性淤血。

2、低血压和休克

出血较多可造成血容量减少，血压降低，同时由于出血、创伤及疼痛，病人可发生不同程度的创伤性休克或出血性休克。

3、血肿

闭合性动脉损伤或伤口小而深的开放性动脉损伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，动脉出血可在皮下形成血肿，血肿常与血管破口相沟通，临床上一般都显示为膨胀性或搏动性血肿。有时血肿可呈炎性反应，显示红、肿、热、痛现象，易误诊为脓肿。曾有一例桡动脉损伤性动脉瘤的病人，在外院误诊为脓肿而进行切开引流，发生喷射性出血，急诊送到北京积水潭医院进行了血管修复。

4、震颤和杂音

当受伤部位出现损伤性动脉瘤时，动脉血流通过动脉破口进出血肿而产生涡流，触之可感到震颤，听诊有收缩期杂音。在动静脉瘘时，可闻及血流来回性的连续性杂音。

5、肢体远端缺血的表现

典型的表现就是5“P”征（pain疼痛、pallor苍白、pulselessness动脉搏动消失、paralysis瘫痪、paresthesia感觉异常）。

1、慢性血管病变

约有5%~10%的血管损伤患者在发生急性损伤后，由于症状及体征不明显而未及时诊断处理，后期可发展成慢性血管病变，包括动脉血栓、狭窄和闭塞，损伤性动脉瘤和动静脉瘘。

2、心功能损害

当大、中型动脉受到损伤发生动静脉瘘时，动脉血流大量异常回流，加重心脏负担，最终可能导致心脏扩大及心力衰竭。

1、遭受严重损伤，大量出血或出现迅速增大的皮下血肿。

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、四肢受伤一段时间后出现血肿。

2、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者伤势较重时，应及时到急诊科就诊；若伤势较轻，可到血管外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量保持平静的状态，不要过于紧张，也不要奔波劳累，以免加重病情。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可安排家属陪同就医。

5、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您什么时候受的伤？

3、您是怎么受的伤？

4、自从您受伤以来，症状有没有加重？

5、您有没有自行处理？怎么处理的？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

3、这些治疗方法有什么风险吗？

4、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

5、回家后我该怎么护理？

6、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现出血、低血压、休克、血肿、震颤和杂音等症状时，需及时到医院就诊。医生会让患者进行X线检查、血管造影、超声多普勒检查等，以明确诊断。

1、X线检查

对诊断血管损伤很有参考价值，如分析骨折、关节脱位的情况，异物存留的位置等，再综合其他症状，以明确诊断。

2、血管造影

血管损伤依靠分析受伤史和细致的检查，一般即可明确诊断和准确定位。在诊断和定位困难时，有条件的可做血管造影。但血管造影可引起严重并发症，应谨慎进行。

3、超声多普勒检查

可记录血流流速波形。由于是无创检查，可反复检测以帮助了解动脉管腔是否狭窄、肢体端缺血情况以及管腔是否有栓塞。

根据患者有外伤的病史，以及出血、低血压、休克、血肿、震颤和杂音、肢体远端缺血等临床表现，结合相应的检查结果进行分析，一般可以明确诊断。

首先要通过及时止血、保持呼吸道通畅和保持有效血液循环纠正休克，挽救病人生命。在此基础上，做好伤口清创，妥善处理损伤血管，力争尽早恢复肢体血液循环，保全肢体，减少残废。

抗痉和抗凝治疗：常用的抗痉药物有罂粟碱和利多卡因；常用的抗凝药物为肝素。

罂粟碱、利多卡因、肝素

血管损伤的诊断一经确立，应立即进行手术修复。肢体血液循环恢复越早，功能恢复就越好。一般应在6小时内恢复血液循环，90%以上的肢体功能恢复良好。如果血液循环恢复过晩，肢体远端发生缺血性肌挛缩或坏死的几率则明显增高。

（1）手术指征

①病史中伤口曾有搏动性出血。

②膨胀性或搏动性血肿。

③损伤部位有明显杂音和震颤。

④伤肢远端有缺血性表现。

⑤伤口靠近主干动脉，血管造影显示有动脉损伤。

（2）手术方法

①血管取栓术：适用于动脉管腔内有血栓形成堵塞管腔者。在动脉栓塞处切开动脉取栓，取栓后再缝合修复血管壁，也可在血管造影时进行导管溶栓或取栓。

②血管结扎术：只适用于非主干血管，结扎后不会产生肢体远端组织的缺血性坏死。但有条件时还是要进行血管修复，以保证患肢恢复最佳功能。

③血管修补术：适用于动脉有破口但未断裂者。如果动脉破口较小，可直接缝合破口修复；如果动脉破口较大，可切取伤口附近的一小段自体小静脉，纵形切开管腔，制作补片进行修复。

④血管端端吻合术：适用于血管断裂后断端较为整齐，或清创后血管缺损不超过2cm者。

⑤血管移植术：适用于血管缺损在2cm以上者。如果损伤的血管直径在8mm以下，可切取适当长度的自体静脉进行移植，最常用的自体静脉为大隐静脉，也可选用头静脉和贵要静脉。需要注意的是自体静脉移植时要倒转应用，以避免瓣膜阻挡动脉血流。如果损伤的血管直径在8mm以上，就需要选用人造血管进行移植。常用的人造血管材料有涤纶或膨体聚四氟乙烯（PTFE）。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、伤口止血

常用的方法为压迫止血法。条件许可时可用消毒纱布填塞伤口，外面用绷带加压包扎，止血效果良好。紧急情况下可用手指压迫肢体近端动脉或出血动脉的破裂处暂时控制出血。如用止血带压迫肢体近端动脉止血，一般压迫时间不要超过1个小时，在较长时间的转运途中，每压迫1个小时要松开止血带15分钟，以防肢体远端发生缺血性坏死。

2、输血和输液

维持血容量、保持有效的血液循环以纠正休克，同时给予抗生素预防感染。

3、脏器伤的处理

迅速处理危及生命的脏器伤，以降低病死率。

本病的预后与患者的病情、治疗是否及时等因素有关。若救治及且病情不严重，一般预后较好。若病情严重或治疗不及时，可能会导致患者出现截肢或死亡。

病情严重且治疗不及时，可能会导致患者出现截肢或死亡。

经积极治疗可改善患者临床症状，挽救患者生命。

患者术后应注意休息，患肢抬高，保持伤口清洁、干燥，注意观察伤口，可在医生指导下适当活动。另外，患者在日常生活中应注意劳逸结合，保护患肢，促进患肢恢复。

1、心理特点

患者因意外创伤加之创伤后疼痛、出血而容易产生恐惧、焦虑心理。

2、护理措施

（1）家属多与患者交流沟通，给予患者安慰和鼓励，减轻患者的心理负担。

（2）患者应尽量保持情绪稳定，多与家属及医护人员交流，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

1、病情恢复期间注意劳逸结合，避免患肢负重。

2、休息时抬高患肢，避免患肢受压。

3、注意保护患肢，避免损伤部位再次受伤。

4、病情允许时可进行适当的体育锻炼，但要注意避免剧烈活动。

遵医嘱按时复诊，检查患肢恢复情况。

1、术后取平卧位，患肢抬高，促进静脉回流。患肢手术部位需制动，以防过早活动引起吻合口张力过大，导致血管破裂出血。

2、观察伤口有无出血，局部有无红、肿、热、痛等感染征象，若发现及时通知医生处理。

3、遵医嘱按时换药，保持手术伤口清洁、干燥，避免伤口感染。

4、卧床期间遵医嘱进行肢体主动或被动活动，避免深静脉血栓的形成。

5、注意患肢保暖，以免因低温引起血管痉挛，影响肢体血液循环。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，多吃新鲜的蔬菜水果。

病情恢复期间应尽量避免食用油腻、辛辣、刺激的食物。

平时注意安全，工作时做好防护措施，可能会降低本病的发病风险。