胎儿生长受限

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）又称宫内生长受限，指的是胎儿无法达到他的潜力增长，具体的定义指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。该病是围生期主要并发症之一，20%的死胎源于宫内胎儿生长受限，宫内生长发育受限的新生儿死亡率比正常高4~8倍，并且50%的存活婴儿存在并发症。胎儿生长受限的病因多而复杂，至少40%的患者病因尚不明确。

FGR临床可分为三型，分别如下：

1、内因性均称型

一般发生在胎儿发育的第一阶段，因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。

2、外因性不均称型

胚胎早期发育正常，至孕中晚期才受到有害因素影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。

3、外因性均称型

其病因有母儿双方因素，多系缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致。在整个妊娠期间均产生影响。

无传染性。

我国胎儿生长受限的发生率约6.39%～9.4%。

妊高症孕妇。

影响胎儿生长的因素复杂，约40%病人病因尚不明确。与母体情况（如孕妇偏食、妊娠剧吐等）、胎儿自身（如胎儿基因或染色体异常）、胎盘及脐带有关。

1、母体因素

最常见，占50%～60%。

（1）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。

（2）妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。

（3）其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。

2、胎儿因素

研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。

3、胎盘及脐带因素

胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。脐带因素如脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结、脐带边缘或帆状插入等。

1、孕妇年龄超过40岁，吸毒、酗酒、抽烟等。

2、有过胎儿生长受限、死胎等不良分娩史。

3、母亲有慢性高血压、糖尿病、血管疾病、肾功能不全、抗磷脂综合征。

4、阴道出血情况。

5、不明原因的产前出血，孕妇低体重。

胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17～32周）：细胞继续增殖但速率下降，细胞体积开始増大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因临床表现有所差异。

1、内因性均称型FGR

属于原发性胎儿生长受限，体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良。产后新生儿脑神经发育障碍，智力障碍的发生率比较高。

2、外因性不均称型FGR

属于继发性胎儿生长受限，新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变，常有梗死、钙化、胎膜黄染等，加重胎儿宫内缺氧，使胎儿在分娩期对缺氧的耐受力下降，导致新生儿脑神经受损。新生儿在出生后躯体发育正常，容易发生低血糖。

3、外因性均称型FGR

为上述两型的混合型，新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响。

FGR的近期及远期并发症发病率均较高。近期并发症主要有新生儿窒息、低体温、低血糖、红细胞増多症等；远期并发症主要有脑瘫、智力障碍、行为异常、神经系统障碍；成年后高血压、冠心病、糖尿病等心血管疾病及代谢性疾病的发病率较高，约为正常儿的2倍。

当孕妇产检发现身长、体重、头径小于孕龄正常值，应及时就诊。医生常规对孕妇腹部进行触诊，评估胎儿在宫内的情况，超声可帮助医生观察。还可进行尿雌三醇测定、妊娠特异蛋白测定等检查，以明确诊断。

医生会对孕妇进行仔细的体格检查，在温暖安静的环境下，对孕妇腹部进行触诊，初步评估胎儿在宫内的情况。

1、抗心磷脂抗体（ACA）的测定

近年来，有关自身抗体与不良妊娠的关系已越来越多被人们所关注，研究表明，抗心磷脂抗体（ACA）与FGR的发生有关。

2、尿雌三醇测定

（1）不匀称型FGR：妊娠27周后，尿雌三醇值不再增高，到妊娠38周时曲线尚在两个标准差以下，提示有严重代谢功能不足。

（2）匀称型FGR：尿雌三醇曲线位于正常值和两个标准差之间，呈平行状态。

3、蛋白激素酶测定

（1）甲胎蛋白（AFP）：AFP＞3SD，在妊娠37周前发生FGR的可能性5.8倍于正常。

（2）妊娠特异蛋白：约78.56%病例在妊娠24周后小于第十百分位。

（3）碱性核糖核酸酶测定：羊水中碱性核糖核酸酶和尿酸含量升高对诊断FGR有一定帮助。

1、超声胎儿生长测量

（1）测头围与腹围比值（HC/AC）：胎儿头围在孕28周后生长减慢，而胎儿体重仍按原速度增长，故只测头围不能准确反映胎儿生长发育的动态变化，应同时测量胎儿腹围和头围（HC/AC），比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数，即应考虑可能为FGR，有助于估算不均称型FGR。

（2）测量胎儿双顶径（BPD）：正常孕妇孕早期每周平均增长3.6～4.0mm，孕中期2.4～2.8mm，孕晚期2.0mm。如超声动态监测双顶径时发现每周增长＜2.0mm，或每3周增长＜4.0mm，或每4周增长＜6.0mm，于妊娠晚期双顶径每周增长＜1.7mm，均应考虑有FGR的可能。

（3）羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水偏少、胎盘老化的超声图像。

2、彩色多普勒超声检查

脐动脉舒张期血流缺失或倒置对诊断FGR意义大。妊娠晚期脐动脉S/D比值通常≤3为正常值，脐血S/D比值升高时，也应考虑有FGR的可能。测量子宫动脉的血流（PI及是否存在切迹）可以评估是否存在胎盘灌注不良可能，从而预测FGR的发生。

孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，准确的判断胎龄，并通过孕妇体重和宫高的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期行超声检查，根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，结合子宫胎盘的灌注情况及孕妇的产前检查表现，尽早诊断FGR。医生在诊断的过程中，需除外早产儿、死胎等情况。

1、临床指标

测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小，简单易行，用于低危人群的筛查。

（1）宫高、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85％以上。

（2）计算胎儿发育指数

胎儿发育指数=宫高（cm）-3×（月份+1），指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。

（3）在孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg，若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。

2、相关检查

结合超声、抗心磷脂抗体测定、尿雌三醇测定、蛋白激素酶测定相关辅助检查，即可明确诊断。

1、早产儿

主要是FGR儿与早产儿的鉴别，一般根据胎龄与体重即可区别，对于胎龄未明的低体重儿则可从神态、皮肤、耳壳、乳腺、跖纹、外生殖器等方面加以鉴定是FGR儿还是早产儿。临床上往往可以发现一些低体重儿肢体无水肿，躯体缺毳毛，但耳壳软而不成形，乳房结节和大阴唇发育差的矛盾现象，则提示为FGR儿的可能。

2、死胎

除有宫体小于妊娠月份的特点外，检查无胎心胎动。

治疗越早，效果越好，孕32周前开始疗效佳，孕36周后疗效差。FGR的治疗原则是：积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。常见的改善胎盘循环及补充营养的方法有静脉营养等，但治疗效果欠佳。

1、均衡膳食，吸氧，这种方法在均称性FGR妊娠孕妇中未得到证实。尽管如此，许多医生建议一种改良式的休息方式即左侧卧位，增加母体心排出量的同时可能会使胎盘血流达到最大量。

2、进行严密的胎儿健康情况监测，可以进行无应激试验（NST）、胎儿生物物理评分、胎儿血流监测如脐动脉彩色多普勒，大脑中动脉血流，静脉导管血流等。脐血流的舒张期缺失、倒置和静脉导管的反向A波提示了较高的围生儿发病率与死亡率。胎儿的多普勒血流改变往往早于胎心电子监护或生物物理评分。

3、应即时处理新生儿，以免因缺氧发生胎粪吸入，清理声带下的呼吸道吸出胎粪，并做好新生儿复苏抢救。及早喂养糖水以防止低血糖，同时应注意低血钙、防止感染及纠正红细胞增多症等并发症。

4、如果孕妇有吸烟习惯，应戒烟。

1、营养类

氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要来源，为胎儿生长发育的物质基础，以主动运输方式通过胎盘到达胎儿；能量合剂有助于氨基酸的主动转运；葡萄糖是胎儿热能的来源。故理论上给予母体补充氨基酸，能量合剂及葡萄糖有利于胎儿生长。但临床单纯应用母体静脉营养的治疗效果并不理想。

2、其他

（1）β-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育。

（2）硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。

（3）丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。

（4）低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起FGR者有效。

（5）预计34周前分娩的生长受限胎儿应该注射糖皮质激素，以促胎肺成熟。

葡萄糖、氨基酸、硫酸镁、低分子肝素、阿司匹林

胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。对于①治疗后FGR无改善，胎儿停止生长3周以上。②胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现。③NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提示胎儿缺氧。④妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠，一般在孕34周左右考虑终止妊娠，如孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠。FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。

1、阴道产

胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。

2、剖宫产

胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，应行剖宫产结束分娩。

胎儿生长受限的治疗周期一般为7-14天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

生长受限的胎儿的围生期死亡率较同期正常围生儿高，在妊娠期给予适当的早期治疗能使围生期死亡率下降。一般来说早期正确诊断，通过适当治疗，均能存活分娩。

该病可导致胎儿发育异常，甚至出现畸形，影响脑神经发育，重症者危及生命。

该病只能通过积极有效的治疗措施来改善胎儿情况，不能完全治愈，胎儿各方面发育较正常新生儿差。

无法完全治愈，一旦发现宫内生长受限，须采取严密的监测及相应的措施，适时终止妊娠。

无法根治，但孕妇积极治疗原发病，保持健康的生活方式，做好孕检和产检，可一定程度上预防胎儿生长受限。

怀孕期间胎儿胎盘、脐带异常，母体患有疾病，宫内发生感染等因素均有可能导致再次出现胎儿生长受限。

生存周期不一，部分胎儿可能会发生死亡。经过严密监测，积极采取干预措施，胎儿活产，但其出生后患病的风险相对较高。

日常生活中孕妇要保持良好的心态，健康饮食，同时遵医嘱用药，做好胎儿监护，如有不适及时就诊。

家属鼓励孕妇诉说心理的担忧，向医生了解相关知识。家人支持孕妇，将成功的病例介绍给她，让她重建信心，消除其心理上的紧张情绪。

遵医嘱给FGR孕妇给予营养物质，如氨基酸片、脂肪乳注射剂、能量合剂、叶酸、维生素E、维生素B族、钙、铁、锌剂等。另外，丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。用药过程中应注意药物用量、用法正确，在采取静脉滴注时应加强巡视，及早发现异常，及时停药。

1、日常生活中孕妇左侧卧位，以改善子宫胎盘循环，必要时间歇吸氧。

2、增加营养，均衡膳食，保障胎儿生长发育需要。

3、戒烟戒酒，更不能吸毒。

4、注意环境卫生，尽量避免感染。

密切注意胎心、胎动、体重、宫高等变化，每日行胎儿电子监护，发现异常及时报告医师。

遵医嘱按时复诊，如有不适及时随诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

孕妇需加强营养，均衡膳食，多食高蛋白、高维生素、高热量、含铁和钙丰富的食物，增加粗纤维食物及水果。

1、孕妇避免烟酒刺激。

2、不吃辛辣刺激性或者过冷过热的食物。

1、孕早期（<20周）的超声能够比较精确的评估孕龄，从而能够较好的发现孕中晚期的FGR，及早进行干预。

2、通过控制高危因素的暴露而减少罹患FGR的风险：如戒烟，戒酒，控制母体合并症如糖尿病、高血压等。

3、遵医嘱使用相应的药物，如小剂量的阿司匹林用于预防FGR的发生有一定的效果。

4、对营养不良的孕妇进行均衡的营养补充，饮食结构中注意三大营养素的合理搭配能够预防FGR的发生。