糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是胰岛素不足和拮抗胰岛素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征，为最常见的糖尿病急症。表现为呼吸深快，呼气中有烂苹果味，口干，头疼等，严重者可有不同程度的意识障碍，甚至昏迷。其生化表现为高血糖、酮症和酸中毒。可通过补液、胰岛素注射等措施进行治疗。

糖尿病酮症酸中毒根据中毒的严重程度可以分为轻度、中度以及重度。

1、轻度

pH值在7.25~7.3之间，HCO₃^-在15~18mmon/L。仅有酮症没有酸中毒，以多饮、多尿为主。病人体内胰岛素不足，使血糖升高，然而身体却无法利用它作为能量来源，导致体内脂肪分解过度，酮体产生过多，既不能被有效利用，也难完全排出体外，在血液中大量蓄积，造成血酮水平升高。当酮体只是轻度增加时，身体通过调节，使血液酸碱度保持在正常范围，称之为酮症。

2、中度

pH值在7.0~7.25之间，HCO₃^-在10~15mmon/L。有酮症，轻、中度酸中毒。酮症发生后，酮体进一步增多，导致血液变酸，出现代谢性酸中毒。

3、重度

pH值在＜7.0，HCO₃^-在＜10mmon/L。有酮症酸中毒伴有昏迷；或无昏迷但二氧化碳低于10mmoL。

本病一般不会传染。

由于目前缺乏大样本数据研究，因此具体的发病率并不十分清楚。

相关研究发现多见于儿童及30岁以下的男性。

糖尿病酮症酸是一种严重的代谢紊乱综合征，当体内缺乏胰岛素时，人体无法有效摄取和利用血液中的葡萄糖，会导致脂肪分解产生大量酸性的酮体，在体内蓄积，最终引起糖尿病酮症酸中毒。本病一般好发于糖尿病患者、直系亲属有糖尿病酮症酸中毒病史者，此外，感染、创伤因素、胰岛素使用不规范、药物因素等可诱发此病。

糖尿病酮症酸中毒主要表现为多饮、多食、多尿以及乏力等症状加重，之后会出现疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，出现尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷。晚期患者还可出现不同程度意识障碍，昏迷。

1、脑水肿

由于患者的血糖、血纳下降过快，从而导致血渗透压下降过快，使水分进入那脑细胞和脑间质。而且如果酸中毒纠正过快，也会增加脑水肿的发生。主要表现为经过治疗后患者神志一度转清楚后，再度昏迷，并常伴喷射性呕吐。

2、低血糖

治疗过程中过量使用胰岛素可能会导致低血糖，需监测血糖水平。

3、低血容量性休克

当糖尿病酮症酸中毒严重失水时，会导致血容量减少，引起低血容量性休克。

4、低血钾

补液过程中可能会使血液中的钾水平快速的下降，从而引起低血钾，从而损害患者的心脏、肌肉和神经的正常功能。

5、急性肾损伤

长时间的少尿、无尿可导致患者出现急性肾损伤。

有些患者在糖尿病酮症酸中毒严重时，会出现严重的水和电解质紊乱，血容量减少，伴有腹痛、呼吸困难、心跳加快、脉搏微弱、四肢冰冷等症状。

糖尿病酮症酸中毒起病非常迅速，而且严重时危及生命，若患者出现呼气烂苹果味、呼吸困难、腹痛、意识模糊等症状时，应及时去急诊科就诊或拨打急救电话。

1、出现多饮、多食、多尿以及乏力等症状加重；

2、出现疲乏、食欲减退、恶心呕吐等症状；

3、伴有多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快等症状；

4、出现其他进展性的症状或体征。

以上均需及时就医。

1、病情严重时需及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者可到内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您主要表现为哪里不舒服？出现多长时间了？

2、您既往是否有糖尿病？近来感觉糖尿病的症状又加重吗？如需要经常喝水、吃东西？

3、您是否有食欲减退、恶心、呕吐等不适？

4、您最近有没有酗酒的情况？

5、您近期有吃过什么特殊药物吗？

6、最近或经常吃一些甜食吗？

1、我的情况严重吗？

2、是什么原因可能导致了我的症状？

3、我现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、药物治疗会有副作用吗？手术治疗有什么风险呢？

6、这些在医保报销范围内吗？

6、我还有其他疾病，这会影响我的治疗效果吗？

7、治愈后会不会影响之后的生活呢？会遗传吗？

8、现在开始我应该注意什么呢？

9、我需要复查吗？大概多久一次呢？

医生在询问完患者的病史后，通常需要患者做一些检查，如血液检查、尿液检查等实验室检查，为了明确病因患者可能还需要进行胸部X线检查、头部CT以及心电图检查。

1、尿液检查

可查出尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿。

2、血液检查

阳性表现：

(1) 血糖增高，一般为16.7-33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上。

(2) 血酮体升高，>1.0mmol/L为高血酮，>3.0mmol/L提示可有酸中毒。

(3) 血β-羟丁酸升高。

(4) 血实际HCO₃^-和标准HCO₃^-降低，CO₂结合力降低，pH可下降；剩余碱负值增大，阴离子间隙增大与HCO₃^-降低大致相等。

(5) 血钾在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若补钾不足可严重降低；血钠、血氯降低。

(6) 血尿素氮和肌酐常偏高。

(7) 血浆渗透压轻度上升。

(8) 血清淀粉酶和脂肪酶可升高，治疗后数天内降至正常。

(9) 白细胞数及中性粒细胞比例可升高。

心电图检查：有利于排除诱因是否为心肌梗死。

通过胸部X线检查、头部CT有助于明确诱因或伴发疾病，从而判断患者是否有心脑血管疾病以及感染。

临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应考虑到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。如血糖>11mmol/L伴酮尿和酮血症，血pH<7.3及（或）血碳酸氢根<15mmol/L可诊断为本病。

临床上凡出现高血糖、酮症和酸中毒表现之一者都应排除糖尿病酮症酸中毒，鉴别诊断主要包括其他类型糖尿病昏迷，如低血糖昏迷、高渗高血糖综合征等。

1、低血糖昏迷

患者主要表现为大汗、颤抖、昏迷、视力模糊、饥饿、面色苍白、心悸、恶心呕吐等。一般通过血糖浓度测定等相关检查可以鉴别。

2、高渗高血糖综合征

此病主要以高血糖、高血浆渗透压、脱水为主要特点，患者可出现不同程度的医生障碍或昏迷。一般可通过血糖浓度检测、血浆渗透压检测、尿酮体检查等帮助鉴别。

尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，并积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。同时还需要监测患者的心、肾功能，观察患者的神态变化。

1、补液

补液的基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。轻度脱水不伴酸中毒者可以口服补，中度以上的病人须进行静脉补液。通常先使用生理盐水，之后根据病情改为葡萄糖或葡萄糖生理盐水。

2、胰岛素

胰岛素缺乏是引起糖尿病酮症酸中毒的重要原因，因此需要迅速补充胰岛素。一般采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，使血清胰岛素浓度恒定，从而抑制脂肪分解和肝糖异生，降低并发症发生几率，纠正电解质及酸碱平衡失调。

3、补钾

患者在进行补充胰岛素和补液治疗后可能会出现不同程度失钾。医生会根据血钾和尿量来为患者补钾，可通过静脉输入或口服氯化钾的方式补充。治疗前血钾低于正常，在开始胰岛素和补液治疗同时立即开始补钾；血钾正常、尿量>40ml/h，也立即开始补钾；血钾正常、尿量<30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。治疗过程中定期监测血钾和尿量，以调整补钾量和速度。

4、补碱

本症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。但严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能，应给予相应治疗。补碱指征为血pH<7.1，HCO₃^-<5mmol/L。应采用等渗碳酸氢钠溶液，或将碳酸氢钠加注射用水配成等渗溶液。

5、磷酸盐

当患者体内的血钙正常，但是血磷过低（＜0.3mmol/L）时，可以补充磷酸盐，不过要定期监测血钙浓度，以防发生低钙血症。

6、葡萄糖补充治疗

当血糖降低（＜13.9mmol/L）到一定程度时，若患者体内的血尿酮体依旧升高，此时可适当补充葡萄糖和胰岛素，以帮助快速降低酮体的产生。

胰岛素、氯化钾、碳酸氢钠、葡萄糖

本病一般不需要进行手术治疗。不过如果患者合并有需要手术的疾病时，医生会综合考虑患者的机体水平，以决定手术时机。

本病受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

传统医学的中药、针灸等方法对于糖尿病酮症酸中毒的治疗效果，还有待进一步研究和评估。

本病所引起的病理生理改变，经及时正确治疗是可以逆转的。因此，本病预后在很大程度上取决于早期诊断和正确治疗。

一些严重的患者可因心肌梗死、肠坏死、休克和心、肾衰竭等原因导致死亡。

一般不会自愈。

本病若经过及时有效的治疗，可以逆转病情。

由于目前缺乏大样本数据研究，因此具体的治愈率并不十分清楚。

糖尿病酮症酸中毒患者如果能够及时得到治疗，护理得当，一般不会影响自然寿命，但老年人和已有严重慢性并发症者的可能会有死亡的风险。

患者在出院后要注意定期监测血糖以及酮体的水平，严格遵医嘱用药，可以适当的进行锻炼，注意控制体重，做好日程生活管理。

本病虽然经过及时治疗可以逆转病情，但部分人群仍有死亡的风险，容易导致患者出现恐惧、紧张的情绪，甚至于惶惶不可终日。此时患者可以多和医生沟通交流，学习本病的相关知识，正确认识本病，然后积极配合治疗，从而帮助迅速控制本病。另外，家属也应多关心、鼓励患者，帮助患者树立克服疾病的信心。

患者一定要严格遵医嘱用药，补不可自己随意加减药量，尤其是一些具有降糖功效的药物，以免影响治疗效果或发生不良后果。

1、病情允许时，患者可以适当的进行锻炼，以增强身体素质。

2、平时注意控制体重，避免大吃大喝。

要注意定期复诊，定期监测血糖、酮体，积极治疗糖尿病。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、病情允许时，可以当时吃一些米粥等碳水化合的食物。

2、患者要合理控制食物中热能、蛋白质、脂肪碳水化合物等营养物质的比例，在满足机体正常需求的基础上，适当多吃一些富含膳食纤维的食物。

1、尽量少吃一些容易使血糖快速升高的药物，如某些甜食。

2、尽量少吃一些油腻的食物，防止血脂升高，如牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉。

3、少吃或不吃对富含胆固醇的食物，如动物内脏，还有禽类的蛋黄，肥肉，以及加工食品，比如黄油、奶油，另外还有某些海产品，比如墨鱼、鱿鱼等。

糖尿病患者日常生活中注意控制血糖水平，监测尿酮水平，有利于在一定程度上预防糖尿病酮症酸中毒。

1、良好控制糖尿病，及时防治感染和其他诱因，是主要的预防措施。

2、监测血糖水平，确保血糖水平保持在目标范围。

3、如果血糖控制不佳，根据需要调整胰岛素剂量。

4、监测尿酮水平，如发现尿酮水平过高，及时就医。