糖尿病心肌病

糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）是指由于长期糖尿病引起的独立于高血压、冠心病等疾病的特异性心肌病变，是临床较常见的一种糖尿病并发症。主要是因高血糖导致心肌代谢功能紊乱或心脏微血管损伤的病变，患者往往会出现心律失常、心衰、心源性休克甚至猝死，危及其生命健康。

无传染性。

在临床上具有较高的发病率。

糖尿病、高血压、血脂异常以及肥胖人群多发。

随着糖尿病发病率的增加，糖尿病心肌病的发病率也呈上升趋势。

糖尿病心肌病是长期糖尿病患者重要的并发症，其发病机制及病理过程尚未完全阐明，心肌细胞代谢紊乱、心肌纤维化、心肌细胞凋亡、微血管病变等均可导致糖尿病心肌病的发生。

1、心肌细胞代谢紊乱

（1）高糖血症：降低葡萄糖清除率，糖异生增加，心肌细胞葡萄糖摄取减少，继而影响心肌细胞能量代谢，导致糖尿病心肌病。

（2）游离脂肪酸增加：是心脏的重要供能物质，心脏收缩的能量2/3来自于脂肪酸氧化。糖尿病时，游离脂肪酸在心肌细胞内聚积，损伤心肌钙调蛋白，从而影响心肌细胞的舒张收缩功能；还可促进心肌细胞凋亡。

（3）胰岛素抵抗：是糖尿病心血管并发症的重要危险因素。细胞胰岛素信号通路与血管重构，导致心肌肥厚、心肌纤维化、细胞凋亡有关。

2、心肌纤维化

糖尿病心肌病病人由于心肌局部组织的交感神经活性增加可使心脏肾素-血管紧张素系统发生激活，使神经末梢释放去甲肾上腺素增加，导致血管收缩。而心脏血管收缩和血管平滑肌增生可促进转化生长因子基因表达，促进血管上纤维蛋白原物质的合成。

3、心肌细胞凋亡

细胞凋亡与心血管疾病的发生发展密切相关，心肌细胞凋亡，最终导致糖尿病性心肌病。

4、微血管病变

糖尿病微血管病变导致糖尿病性心肌病的机制尚未明确。高糖血症、脂代谢紊乱、氧化应激、炎症反应一氧化氮合成减少及内皮受损、血小板功能受损和凝血异常等都可能造成血管内皮细胞损伤或功能紊乱，导致微血管舒缩异常、血管壁通透性增加、基底膜增厚，最终发展为糖尿病性心肌病。

糖尿病心肌病在临床早期常无明显症状，随着病情发展，患者可出现心力衰竭的相关症状。心功能减低程度较低时，患者可出现胸闷、气短、乏力、运动耐力降低等；程度加重时，患者可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；严重者可出现咳粉红色泡沫痰、意识模糊等心衰症状。

1、充血性心力衰竭

为糖尿病性心肌病的主要临床表现，胰岛素依赖型糖尿病患者较成年2型糖尿病患者发生心肌病多见，主要表现有呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、下肢水肿等。

2、心律失常

可表现为房颤，病窦综合征，房室传导阻滞，室性期前收缩及室性心动过速等。

3、心绞痛

多表现为胸部压榨性疼痛。

糖尿病心肌病患者可并发心力衰竭、心律失常等并发症。

部分患者可伴随头晕、食欲减退等症状。

患者出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、头晕、意识障碍甚至昏迷时，须立即到急诊科就诊。

1、运动耐力降低。

2、心悸、气急。

3、下肢水肿。

4、胸闷。

5、乏力。

糖尿病患者出现上述症状应立即到正规医院就医。

1、出现昏迷等紧急情况须及时到急诊科就诊。

2、病情平稳时可到心血管内科或内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能进行血液检查，检查当天需空腹，以免影响检查结果的准确性。

4、可能需要进行心脏磁共振检查，最好不要随身携带金属或磁性物品。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可以将目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

7、提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状是什么时候开始的？

2、从发病以来，症状有没有加重？什么情况会出现症状的加重呢？

3、您现在有没有服用什么药物？

4、您平时喜欢饮酒、吸烟吗？

5、您有没有其他方面的疾病呢？

6、您有没有接受过治疗？治疗效果怎么样呢？

7、您的亲属有没有糖尿病？

1、我出现糖尿病心肌病的原因是什么？

2、还有其他可能的原因吗？

3、我需要做哪些检查？检查前需要注意些什么？

4、我的情况严重吗？会不会危及生命？

5、我需要如何治疗？

6、这些药可以报销吗？我将尝试多少个疗程？

7、治愈的概率大吗？

8、我在日常生活中应该注意哪些问题？是否需要调整某些生活习惯？

9、是否需要定期复查？多久来一次？

详细询问患者病史后，为了诊断疾病，评估病情，医生会进行体格检查、心电图、超声心动图、心脏磁共振等检查，必要时可进行心内膜组织活检。疑似心衰患者，还需进行负荷超声心动图等辅助诊断。

患者需暴露上身，以进行体格检查。医生通过视、触、叩、听可以发现患者颈静脉怒张、水肿、心脏听诊闻时的第四心音等体征，有助于疾病的诊断。

1、心房脑钠肽（BNP）

可作为早期诊断糖尿病性心肌病的参考指标。随着心脏舒张功能的降低，空腹血糖升高，低密度脂蛋白升高，BNP可升高。

2、尿微量白蛋白

尿微量白蛋白可以灵敏的反映早期的肾功能损害及血管内皮损伤。糖尿病伴早期出现微量白蛋白尿者，左室舒张功能下降更明显。早期检测尿微量白蛋白，可能有助于2型糖尿病患延缓或阻断心血管事件发生。

心内膜组织活检术是临床诊断糖尿病心肌病的金标准，可清晰检测到心肌细胞的肥大、坏死情况以及心肌纤维化等病理改变。然而，该方法不能够显示早期亚临床阶段心脏的舒张功能异常情况，且具有一定的创伤性，故临床一般不将其作为糖尿病心肌病早期诊断的首选方法。

几乎所有心肌病患者的心电图检查结果存有不同程度的异常，可见其ST-T段变化，或是出现房颤、室早等。有研究显示，糖尿病心肌病的心律失常发生率较单纯糖尿病明显增高，故可将心律失常作为糖尿病心肌病的早期表现，临床可通过心电图检查作辅助诊断。

1、超声心动图

超声心动图能够观察到人体心室结构的变化以及其心室顺应性的改变等，故该方法是临床早期诊断糖尿病心肌病的首选辅助手段。

2、脉冲组织-多普勒成像

该方法是在传统的超声心动图的基础上发展而来，其能够测量二尖辨的血流频谱以及运动频谱及早发现糖尿病心肌病患者舒张功能变化，故脉冲组织-多普勒成像可用于糖尿病心肌病亚临床阶段的早期诊断。

3、心脏磁共振

心脏磁共振通过对心肌组织成像来显示心室的重构情况，进而有助于判断糖尿病心肌病患者的心肌肥厚程度，并以此评估心脏的收缩、舒张功能。但是，心脏磁共振的检查费用较高，且对于携有起搏器、血管支架的患者禁用，故该法目前在临床中多为超声心动图的协助检查手段。

4、X线检查

多数糖尿病心肌病患者心脏大小正常，伴心力衰竭或高血压的病人可见左心室增大。

5、放射性核素检查

放射性核素检查在运动试验时能够检测到糖尿病心肌病患者的左室射血分数下降，有助于早期诊断糖尿病心肌病，但由于其检测费用高，当前只能将其作为超声心动图的辅助手段。

医生主要通过患者的病史及呼吸困难等临床症状、体征，并结合心电图、超声心动图、X线胸片、心功能检查等综合分析确诊。患者的糖尿病病史常大于5年，中、重度糖尿病病人，女性常见；早期多无明显症状体征，随着病情发展，逐渐出现以疲倦、乏力为首发症状，后出现左心衰或右心衰的症状；此外，还需排除高血压或冠心病等引起的心功能不全。

糖尿病心肌病的治疗主要目标是减轻心衰症状，治疗方法包括合理运动、饮食等生活方式干预及降糖、降压、降脂等药物治疗。

1、患者应改善生活方式，高血糖、高血脂、高血压等的发生与生活方式密切相关，患者应合理膳食、戒烟酒、控制体重，建立良好的生活习惯。

2、医生会根据患者的病情制定控制血糖的方案，合理控制血糖。

1、口服降糖药

临床常用的降糖口服药有双胍类、磺酰脲类、胰岛素增敏剂等。常用药物有二甲双胍，能够通过调节糖脂能量代谢来增加一氧化氮（NO）的合成量，减少晚期糖基化终末产物的生成，继而改善线粒体的功能，减轻心肌纤维化。

2、注射用胰高血糖素样肽1类似物（GLP-1）

GLP-1通过激活GLP受体提高心肌对胰岛素的敏感性，进而改善外周组织对机体葡萄糖的摄取率，而且还可促进心肌的能量代谢，提高抗氧化能力，有助于抑制心肌细胞凋亡，达到治疗糖尿病心肌病的目的。

3、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂

螺内酯为一种醛固酮拮抗剂，在糖尿病小鼠模型中能够通过提升谷胱甘肽过氧化物酶、过氧化氢酶的抗氧化活性，抑制氧化应激反应，发挥改善心功能的作用。

4、β受体拮抗剂

如美托洛尔，即可降低心肌细胞对葡萄糖的摄取利用率，又可增加氧化应激反应因子SOD1、SOD2的表达水平，抑制氧化应激产物产生，可用于糖尿病心肌病的治疗。

5、钙离子通道拮抗剂

该类药物能够改善糖尿病心肌病的患者的心肌损害。例如维拉帕米，其能够调节细胞内外钙离子平衡，长期服用可有效改善心肌肥厚或心肌纤维化。

6、他汀类药物

属于调脂药物，常用药物有阿托伐他汀。他汀类药物能够改善机体的内皮细胞功能以及心脏的舒张功能，有助于防止糖尿病性心肌病。但是，长期临床实践发现，他汀类药物在减少心血管不良事件发生的同时，能够导致机体血糖水平升高，加重糖尿病病情，故临床在对糖尿病心肌病患者应用他汀类药物时，应注意监测患者的血糖变化。

7、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物

常用药物有卡托普利、依那普利等，具有降压作用，可以抑制心室重构、抑制心肌纤维化，改善心功能，减少心律失常的发生。常见不良反应头晕、头痛、心悸等，如有发生，应及时咨询医生。

二甲双胍、螺内酯、美托洛尔、维拉帕米、阿托伐他汀、卡托普利、依那普利

一般无须手术治疗。

有研究显示合理的体育运动可改善心功能，因此患者可在医生指导下进行适当体育锻炼。

治疗周期一般为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

中医一般根据病情的轻度、中度、重度进行辨证论治。

1、轻度

此期以原发病糖尿病（消渴病）辨证为主，兼有轻度心气虚、心阴虚表现。在常规糖尿病（消渴病）辨证施治的同时，可参考以下证型 。

（1）心气不足证

①临床表现：口干口渴，乏力，劳累后心悸不安、胸闷气短，失眠多梦，面色苍白，舌淡或紫暗苔薄白，脉弱或细。动态心电图可见偶发心律失常或fQRS波。

②治疗原则：益气补心、安神定悸。

③所用药物：常用保元汤加减。

（2）心阴不足证

①临床表现：口干咽干，口渴，劳累后心悸怔忡，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，或咳嗽喘息，气短乏力，舌红或紫暗苔薄黄，脉细或结代。动态心电图可见ST段压低和轻度T波改变。

②治疗原则：滋养心阴、清热宁神。

③所用药物：常用天王补心丹加减。

2、中度

此期以糖尿病的表现为主，可参考以下证型辨证论治，延缓病情发展。

（1）气阴两虚证

①临床表现：心悸，胸闷，胸痛，口干，乏力，失眠，盗汗，舌质偏红，苔少，脉象细弱无力或结代（多见于快速性及缓慢性心律失常）。

②治疗原则：益气养阴、定悸复脉。

③所用药物：常用生脉散合炙甘草汤加减，还可用心通颗粒、稳心颗粒（缓慢性心律失常者禁用）等中成药。

（2）痰浊瘀阻证

①临床表现：心胸阵痛或心胸憋闷，痰多口黏，伴有头晕、头重如裹，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌体胖大，苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦涩。（心电图可见T波及ST段改变）。

②治疗原则：化痰活血、通络止痛。

③所用药物：常用瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减，还可用速效救心丸、心通颗粒等中成药。

3、重度

该期在中度基础上，进一步发展，可出现由虚转衰，水湿泛滥，五脏衰微，阴竭阳脱的表现。该期要注重中西医结合，准确把握病情，及时转入心血管科或重症医学科进一步治疗。

（1）阴阳两虚证

①临床表现：喘促不宁，胸中憋闷或有窒息感，气短乏力，面色白光白，形寒怕冷，咳吐稀白痰，烦躁不安或表情淡漠，肢体浮肿，小便不利，舌胖苔白，脉疾速无力。（心脏彩超可见左室内径、室间隔厚度明显增加。）

②治疗原则：补益肾气、温阳利水。

③所用药物：常用济生肾气丸合真武汤加减，还常有芪苈强心胶囊等中成药。

（2）阴竭阳脱证

①临床表现：呼吸喘促、呼多吸少、烦躁不安、张口抬肩、汗出如油为主症，可兼见四肢厥逆或昏厥谵语等症，舌质紫暗，苔少或无苔，脉微细欲绝。（心脏彩超可见左室射血分数、左室短轴缩短率明显下降）。

②治疗原则：补气固阴、回阳救逆。

③所用药物：常用参附龙牡汤合参蛤散加减。

此外，部分患者还可在中医师的指导下通过体针、耳针、穴位贴敷等外治疗法来辅助治疗。

通过长期生活方式干预及药物治疗，患者预后一般较好，可减轻症状，不影响日常生活。

1、本病病程较长，常需终身服药，可使患者身心受到长期的影响。

2、患者发生包括猝死在内的严重心血管事件的危险性较高。

通过长期的规范治疗，患者的症状可得到改善。

患者应提高自我监测和自我护理能力，明确情绪、精神压力等对疾病的影响，定期检测血糖、血压，生活规律，定期复查，以了解病情控制情况，及时调整用药剂量。

糖尿病是终身性疾病，需长期调养和治疗，患者常产生悲观、抑郁及急躁情绪，加之长时间低盐饮食，患者全身乏力，易对生活失去信心。家属及护理人员要耐心做好心理护理，给予针对性的心理疏导，提高患者治疗信心；患者自己也应明确负性心理对病情恢复的不利影响，可通过和亲朋沟通、培养兴趣爱好等排解不良情绪。

1、患者应正确使用降糖药物进行治疗，除了解自己使用的药物的作用、剂量、用法外，还应掌握药物副作用和注意事项。严密观察有无低血糖反应发生，使用胰岛素治疗过程中定期监测尿糖、血糖变化，如有异常及时报告医生。

2、心力衰竭患者常应用强心、利尿、扩血管药物治疗，应观察各种药物的疗效、副作用及中毒反应，定期监测血电解质，应用利尿剂者注意水肿消退情况，如有异常立即报告医生。

1、适当运动不仅可增加热量消耗，且可改善胰岛素受体敏感性，促进代谢，预防并发症发生。患者可在医生指导下进行有氧锻炼，量力而行，避免过度疲劳和高强度体力活动。

2、糖尿病患者易发生感染，故应加强皮肤护理，注意卫生，勤洗澡、勤换衣服，保持床铺清洁、干燥，防止压疮发生。尤其注意足部护理，防止感染及糖尿病足。及时增减衣服，预防上呼吸道感染。

3、糖尿病性心肌病患者常有神经末梢病变，感觉迟钝，被烫伤而不觉察，故应加强生活护理，防止烫伤、碰伤。用温水泡脚，行动不便者可给予肢体按摩，以舒张血管、促进血运。

合理饮食是糖尿病治疗的关键，有利于减轻患者体重、控制高血糖、防止低血糖、改善脂代谢紊乱和高血压。应严格控制饮食，定时进食，应选择粗纤维食物和蔬菜，进食适当蛋白质和脂肪。

1、建议患者少食多餐，定时定量进餐，以免加重心脏负担。

2、提倡高膳食纤维饮食，可每天在膳食中添加燕麦片、玉米面等粗粮以及海带、魔芋和新鲜蔬菜等富含膳食纤维的食物。

3、多采用清蒸、水煮、凉拌、涮、炖、卤等烹调方式制作食物。

4、采取平衡膳食，食物选择应多样化，营养应合理。应做到主食粗细搭配；副食荤素搭配；不偏食，不挑食。

1、限制高糖食物，如白糖、糕点、甜饮料、冰淇淋、巧克力等。

2、限制高脂饮食，如肥肉及油炸食品等。

3、限制高盐饮食，如酱油、咸菜、酱豆腐等。

4、限制饮酒，不推荐糖尿病患者饮酒。

1、养成健康的生活方式，如

（1）合理饮食，控制热量的摄入，可少食多餐。

（2）适量运动，有助于提高免疫力。

（3）保持正常体重，注意控制高血压和高血脂。

（4）戒烟限酒，保持心理平衡等。

2、对于糖尿病患者，应积极控制血糖、血压、血脂，定期到医院复查，避免糖尿病心肌病的发生。