韦格纳肉芽肿

韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG）又称坏死性肉芽肿血管炎，是原因不明，但可累及全身多个系统的自身免疫性疾病，病变主要累及上、下呼吸道和肾脏。临床上主要表现为鼻和鼻窦炎、肺部病变和进行性肾衰竭。本病可使患者多器官受累，严重时可危及患者生命。故一经确诊，应积极配合医生治疗，以缓解症状，延长生存周期。

按照机体受累范围分类

1、局限型

局限型常见，病变只限于上、下呼吸道，预后好。

2、危重型（全身型）

危重型可表现为系统性血管炎、肾组织病理呈坏死性新月体肾小球肾炎、肺毛细血管炎及其伴随的临床综合征，多因急性肾衰竭而死亡。

不会传染。

平均发病率为0.4/10万人。

未经治疗的WG病死率高达90%以上。

儿童到老年人均可发病，年龄范围5~91岁，但30~50岁是本病的高发年龄，平均年龄为41岁。男性略多于女性，男女比例约1.6：1.0。

韦格纳肉芽肿的病因目前尚不清楚。目前有学者认为遗传易感性、环境因素、免疫因素等因素可能是WG的主要病因。

1、遗传因素

有研究表明WG患者人类白细胞抗原（HLA）-B50和B55，以及DR1、DR2、DR4、DR8、DR9和DQ7表达的频率明显增加，而HLA-DR3、DR6、DR13和DRB1-13表达的频率减少。遗传因素可能与WG有一定关系。

2、感染因素

本病患者一般都有感冒样前驱期，冬季易发病。呼吸道感染或吸入性变应原可能是WG的诱发因素。

3、免疫因素

多数WG患者的自身免疫抗体中抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性，且糖皮质激素和细胞毒性药物等免疫抑制剂治疗有效，因而认为该病的发生与免疫功能紊乱有关。

WG可累及多个系统，起病可急可缓，临床表现呈多样性。常表现为鼻炎和鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、耳、皮肤，亦可侵及心脏、神经系统等。典型的WG有三联征为上呼吸道、肺和肾病变。病初症状包括发热、疲劳抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，其中发热最常见。

1、上呼吸道症状

大部分患者以上呼吸道病变为首发症状，通常表现是持续地流清涕或脓涕，且不断加重。有时有上呼吸道的阻塞和疼痛症状，也可伴有鼻黏膜溃疡和结痂、鼻出血、唾液中带血丝。严重者可出现鼻中隔穿孔、鼻骨破坏、鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力减退或听力丧失。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。

2、下呼吸道症状

肺部受累是WG基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部表现，80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸闷、胸痛是最常见的症状。严重者可出现呼吸困难和呼吸衰竭。

3、眼部受累

眼受累的最高比例可至50%以上，WG可累及眼的任何区域，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜外层炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。

4、皮肤黏膜表现

多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触性紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。皮肤紫癜最为常见。

5、神经系统表现

约三分之一的患者在病程中出现神经系统病变可表现为肢体麻木等。少部分患者出现癫痫或精神异常。

6、关节病变

关节病变在WG中较为常见，发病时约30%的患者有关节病变，约70%患者病程中可有关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛。

韦格纳肉芽肿可并发爆发性的肾小球肾炎，导致不可逆的肾功能衰竭。

WG也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎；胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻以及消化道出血。

1、呼吸困难、咯血；

2、眼痛难以忍受；

3、全身强直，伴有口吐白沫、双眼上翻、牙关紧闭；

4、胸痛。

出现以上症状需立即到急诊科就诊或拨打120。

1、发热、纳差、体重下降；

2、持续地流清涕或脓涕；

3、胸闷、气短、咳嗽、咯血、胸闷、胸痛等；

4、听力减退或听力丧失；

5、眼球突出、视神经及眼肌损伤、角膜溃疡虹膜炎、视力障碍等；

6、下肢可触性紫癜、多形红斑、斑疹等；

7、关节疼痛及肌肉疼痛；

8、腹痛、腹泻及消化道出血；

9、肢体麻木、头痛、精神异常、癫痫等；

出现以上症状需及时到医院就诊。

若患者病情平稳可到呼吸内科就诊；若患者病情危及生命，应到急诊科就诊。

1、病情平稳者提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要做心电图等胸部检查，应穿宽松的衣物。有时候可能会查一些血液生化类检查，就医前可能需要空腹。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有发热、纳差、体重下降、持续地流清涕或脓涕、胸闷、气短、咳嗽、咯血、胸闷、胸痛、听力减退或听力丧失、视力障碍、可触性紫癜、多形红斑、斑疹、关节疼痛及肌肉疼痛、腹痛、腹泻、消化道出血、肢体麻木、头痛、精神异常、癫痫等症状吗？

2、您家里人有类似的症状吗？

3、是否在其他医院诊治过？如何治疗的？效果如何？

4、近期是否有过呼吸道感染？

1、我这样的原因最可能是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、我现在需要什么治疗方法？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、我的诊断和治疗的下一步是什么？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、回家后我该怎么护理？

10、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

11、我需要复查吗？多久一次？

医生首先可给患者做体格检查，初步了解患者一般情况，而后会选择性的让患者做血液检查、尿常规检查、抗体检查、X线检查、胸部CT、鼻窦CT、病理检查、肺功能检查、纤维支气管镜检查，以明确诊断及判断病情严重程度。

查体可有叩诊浊音、呼吸音减低以及湿罗音等体征。

1、血液检查

（1）少数患者红细胞和血红蛋白降低，白细胞和血小板增多。

（2）活动性WG患者可见血沉增快、C反应蛋白增高，抗核抗体和类风湿因子阳性。

（3）肾脏受累导致肾功能受损时，血肌酐、尿素氮升高，并可以发生水电解质紊乱和酸碱平衡失调。

2、尿常规检查

所有WG患者都应进行尿液检查，以期发现肾脏受损情况。肾脏受累时可以有蛋白尿和（或）镜下血尿、细胞管型等。

3、抗体检查

可检查血清中的抗中性粒细胞的胞质颗粒蛋白和白细胞的溶酶体蛋白的特异性抗体（ANCA），对诊断具有高度特异性，并与疾病的活动有关。

活体组织病理检查是诊断WG的主要措施。可通过取上呼吸道、肺、肾脏、皮肤等部分活体组织进行病理检查。其中上呼吸道活体组织病理检查创伤性相对较小，常作为首选，但阳性率较低；肺活体组织病理检查室诊断WG阳性率较高。

1、肺功能检查

因为支气管内膜受累以及瘢痕形成，55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30%~40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。检查时，需按照医生的指示对着仪器进行吹气，有时医生会要求患者吸入支气管舒张剂，再行检查。

2、纤维支气管镜检查

本检查主要是用于发现气道内病变，包括声门下狭窄和溃疡性气管-支气管炎。检查时，医生会将纤维镜从患者的口腔伸入至支气管，直接观察支气管内。

1、X线检查

约20%的患者胸部X线无明显改变。胸片多为双肺多发性病变，以双下肺多见，病灶多表现为孤立或多发的结节影，其中约50%可以伴空洞形成，大小从1.5~10cm不等，薄壁或厚壁空洞，可为迁移性，甚至自行消失，这是本病的特点。此外，还可出现粟粒样、局灶性浸润，肺不张，肺间质病变以及气道狭窄。如出现弥漫的磨玻璃样透亮度下降，需考虑肺泡出血的可能。纵隔病变以及胸膜病变少见。鼻窦X线检查可以显示上颌窦黏膜增厚和骨壁破坏。

2、胸部CT

“三多”是WG胸部影像学检查的特点，即多发性、多形性和多变性。多发性指肺内出现2个及以上的病灶，全肺均可发生，双下肺最为好发。多形性指病变呈结节、空洞、片状浸润影、楔形阴影及条索影等，同时或先后出现，而结节、空洞最为常见。多变性指肺病变出现部位及形态的变化，呈游走性或病变时隐时现。

3、鼻窦CT

首先侵及鼻部中线区，累及鼻中隔和鼻甲，对称性延伸到双侧上颌窦，然后向其他鼻窦生长。鼻部早期影像表现为鼻腔及鼻窦密度增高、黏膜增厚、鼻窦积液，随着病程的进展，鼻中隔、鼻腔外侧壁甚至筛窦骨壁等中线结构广泛吸收破坏，形成空腔。

根据患者典型上、下呼吸道和肾脏受损的“三联征”、结合相关的检查结果，诊断一般并不困难。特别是有本病家族史的患者，需特别注意。当患者无典型“三联征”，只有一个或两个部位累及时，可能需进行多次检查，才能确诊。医生在诊断过程中还需要排查是否存在显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、淋巴瘤样肉芽肿病、肺出血-肾炎综合征、复发性多软骨炎。

1990年美国风湿病学会WG诊断标准：

1、鼻或口腔炎症

逐渐加重的痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物。

2、胸片异常

胸片显示有结节、固定浸润病灶或空洞。

3、尿沉渣异常

镜下血尿（红细胞＞5/高倍视野）或在尿沉渣中有红细胞管型。

4、病理性肉芽肿性炎性改变

动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎变。

符合上述4项中2项或2项以上可诊断为WG。

1、显微镜下多血管炎（MPA）

目前认为，MPA为一独立的系统性血管炎，是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管的小静脉，常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。ANCA阳性是MPA的重要诊断依据，60%~80%为髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性，在荧光检测法中示核周型ANCA（pANCA）阳性，影像学检查在早期可发现特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。

2、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）

患者常有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高，肾损害不及WG重。WG与CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道溃疡，X线胸片示肺内有破坏性病变，如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。WG病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增多不明显。无哮喘发作。

3、淋巴瘤样肉芽肿病

是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯呼吸道。肺内病变多为双肺多发的边界清楚的小结节，无空洞形成和纵隔淋巴结肿大，且无ANCA阳性。

4、肺出血-肾炎综合征

是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，由此引致的弥漫性肺泡出血和急性肾小球肾炎综合征，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其他血管炎征象，本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。肺、肾以外其他脏器受累少见。

5、复发性多软骨炎

以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力下降、支气管管腔狭窄，但该病一般均有耳郭受累，而无鼻窦受累，实验室检查ANCA阴性。

本病的治疗原则是早期诊断、早期治疗，循证医学显示联合应用糖皮质激素和免疫抑制剂有显著疗效，尤其对肾受累以及有严重呼吸系统受累的患者，应作为首选治疗方案。

1、糖皮质激素

糖皮质激素是治疗WG的基本药物，具有抗炎作用，常与免疫抑制剂联合使用。常用药物为地塞米松、泼尼松等。

2、免疫抑制剂

本药物有抗炎、免疫抑制的作用，常与糖皮质激素连用。常用药物为环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。

3、复方新诺明

对于已控制病情的患者可使用本药物，可预防疾病复发，延长生存时间。

4、生物制剂

此类药物可减轻患者炎症反应，常用药物有英夫利昔单抗、依那西普等。

地塞米松、泼尼松、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、复方新诺明、英夫利昔单抗、依那西普

1、外科手术

对于出现声门下狭窄、支气管狭窄的患者可以考虑外科手术治疗。

2、肾移植

WG患者发生终末期肾衰竭时，可进行肾移植。

1、血液透析

对急性期患者，如出现肾功能衰竭需要进行血液透析治疗，大部分患者经透析可获得缓解，使肾恢复足够的功能。

2、血浆置换

本治疗可与激素及其他免疫抑制剂联合使用治疗活动期或危重的WG患者，如严重的肺泡出血、急进性肾小球肾炎等。

治疗周期一般为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

韦格纳肉芽肿的预后与初次诊断时血浆肌酐水平、年龄、疾病分型等因素有关。基础血肌酐水平小于1.7mg/dl的患者不需要透析治疗的10年内生存率为89%，而血肌酐大于1.7mg/dl时，10年内生存率仅为24%。年龄也是预后的重要指标，年龄大于57岁的患者，预后差；全身型WG患者预后差。

1、可能会遗传给下一代。

2、可能严重影响患者肺功能、肾功能、视力等，从而影响患者日常生活质量。

3、病程迁延、反复，可能会影响患者心理，使其消极、悲观，不愿意配合治疗。

一般不会自愈。

本病只能通过药物治疗、手术治疗等控制及缓解症状，无法治愈。

本病尚无法治愈。

本病尚无法治愈。

日常生活中，患者应注意预防上呼吸道感染，合理膳食，同时保持平稳心态及规律的作息，适当娱乐，缓解身心压力，有助于患者身心健康。

韦格纳肉芽肿属于疑难疾病，病变可累及全身多个器官，临床表现多样。患者因病程较长，常产生情绪低落、易激怒，对治疗不配合。此时，患者可向医生了解疾病相关知识，并掌握如何配合治疗可取得满意治疗效果；同时可寻求家属的心理支持，使患者感受到来自家庭的关怀，消除焦虑情绪，减轻心理压力，提高治疗的依从性。

遵医嘱用药不可中途停药、换药，以免影响治疗效果或加重病情。另外，在用药的同时还应该观察有无药物副反应，如有憋气、咯血及呼吸困难时，需及时到医院就诊。

自我监测血压变化，定期到医院检测肾功能指标的变化。

本病通常无其他饮食特殊禁忌或推荐。日常可合理膳食，多吃清淡、易消化食物，保证机体营养物质摄入充足。

1、宜进食高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食。

2、可吃一些富含高营养、高蛋白和含维生素以及钙的食物，比如可以多吃一些牛奶、蛋清、瘦肉、淡水鱼肉、豆制品、黑木耳、蔬菜、水果等，可加强营养，增强体质。

3、如果肾受累比较严重的话，要控制豆制品的摄入，还要低盐、低脂、低磷饮食。

1、戒烟禁酒。

2、少吃或不吃辛辣刺激性、烟熏、烧烤、油炸的食物。

本病病因和发病机制暂时不明，故无特殊的预防方式。