伪膜性肠炎

伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）又称假膜性肠炎，是一种主要发生于结肠，也可以累及小肠的急性肠黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色假膜。临床常见于应用抗生素治疗之后，故有“抗生素相关性肠炎”之称。现已证实伪膜性肠炎主要是由难辨梭状芽胞杆菌的外毒素所致，故又称为难辨梭状芽胞杆菌相关疾病（CDAD）。常见的症状有腹泻、腹痛、发热等。

根据病情轻重将其分为三型。

1、轻型

腹泻次数3～5次/天，体温低于38℃，没有脱水、酸中毒表现，白细胞数正常。

2、中型

腹泻次数5～20次/天，体温38℃以上，伴脱水、酸中毒，白细胞数（10～15）×109/L。

3、重型

腹泻次数20次/天以上或脓血便，体温超过39℃，脱水、酸中毒明显，或出现中毒性休克、中毒性巨结肠，血白细胞数超过15×109/L。

无传染性

多发生于50岁以上免疫功能低下的人群，女性多于男性。

近年发病有上升趋势。

难辨梭状芽孢杆菌是伪膜性肠炎的主要致病菌。长期大量使用抗生素、免疫抑制剂或免疫缺陷导致肠道菌群失调，在体内难辨梭状芽孢杆菌快速大量繁殖，释放肠毒素和细胞毒素可导致该病的发生。

难辨梭状芽胞杆菌是伪膜性肠炎的主要致病菌。该菌为厌氧的革兰阳性菌，广泛存在于自然界的土壤、水、各种动物粪便及人的肠道、尿道及阴道中。存在芽孢和繁殖体两种形式，在结肠外以芽孢形式存活，耐热、酸和抗生素；芽孢一旦进入结肠便转化为具有完整功能的繁殖体，可产生毒素，也容易被抗生素杀灭。

难辨梭状芽胞杆菌毒素是伪膜性肠炎发生的主要机制。难辨梭状芽胞杆菌产生四种毒素，即A毒素（肠毒素）、B毒素（细胞毒素）、蠕动改变因子和不稳定因子。肠毒素是主要的致病因子，通过激活巨噬细胞、肥大细胞及其后的中性粒细胞，释放强效的炎症介质和细胞因子，引起局部肠黏膜血管通透性增加，黏液分泌，炎性细胞浸润及黏膜损害包括坏死。细胞毒素在肠毒素基础上加重黏膜病变。

1、基础疾病尤其是患者免疫功能低下是发病最重要的危险因素，包括胃肠道恶性肿瘤手术后，恶性肿瘤接受化疗，器官移植术后接受抗排异治疗，以及其他严重的系统疾病如尿毒症、糖尿病、心力衰竭合并感染状态。

2、环境中难辨芽孢梭状杆菌的孢子污染、年龄＞65岁、抑酸剂、患有炎症性肠病等也是常见的患病危险因素。

本病症状发生多见于抗生素治疗4～10天内或在停用抗生素后1～2周内。起病大多急骤，轻者仅有腹泻，重者可呈暴发型。

1、腹泻

是最主要的症状，腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日3～5次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量水样腹泻，每日可达20余次。少数病例有脓血样便，或排出斑块状假膜。

2、腹痛

通常发生在下腹部，呈钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，有时很剧烈，可伴有腹胀、恶心、呕吐。

3、毒血症表现

包括心动过速、发热、谵妄以及定向障碍等。严重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，甚至急性肾功能不全。

1、中毒性巨结肠

当病变广泛而严重时，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，导致急性结肠扩张。当病情急剧恶化时，临床表现为毒血症明显，出现肠型、腹部压痛、肠鸣音消失。

2、肠穿孔

严重感染可导致肠壁缺血、坏死、穿孔。表现为持续性剧烈下腹痛或弥漫性全腹痛，全身中毒症状明显。

3、低蛋白血症

肠壁炎症可使大量白蛋白渗漏至肠腔，经肠道丢失，同时由于肝脏代偿性合成不足，血清白蛋白水平降低明显。

4、电解质紊乱

低钾血症时会出现腹胀、恶心、呕吐、纳差、肢体乏力。低钠血症时可出现恶心、呕吐、精神萎靡、反应迟钝、肌痉挛、共济失调。

需进行一般的实验室检查，包括血液常规及粪常规检查，医生还会建议做影像学检查，如内镜检查和X线检查。

可出现脉搏增快、血压下降、呼吸急促等休克表现，脱水征象；精神错乱等中毒变化；腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱等体征。

1、血常规检查

周围血白细胞增多，在（10～20）×109/L以上，以中性粒细胞为主。

2、粪常规检查

仅有白细胞，肉眼血便少见。

3、梭状芽孢杆菌培养

疑诊病例应送难辨梭状芽胞杆菌培养。至少送2份粪便标本，在厌氧条件下经37℃培养24～48小时可出结果。

4、组织细胞培养法

确诊需要进行毒素鉴定。通常采用组织细胞培养法。将患者粪便滤液稀释不同倍数，加到细胞培养液中，24～48小时后光镜下发现单层成纤维细胞肿胀变圆即为阳性。

5、酶联免疫吸附法（ELISA）

此法能检测到100～1000pg水平的毒素A或毒素B，虽不及细胞培养敏感，但有快速、简便、经济的优点。

6、分子生物学技术

最近开展的实时荧光定量PCR方法检测Cd基因，具有快速、特异、敏感度高等优点。

伪膜性肠炎主要侵犯结肠，以乙状结肠最多见，呈连续性分布，严重者可累及全结肠及远端小肠部位。内镜下肉眼可见病变处覆有大小不一、散在的高出黏膜面的黄白色斑块，即假膜。本病分为三型，1型PMC炎症局限于表层上皮及黏膜固有层，有典型假膜，偶见隐窝脓肿；2型PMC表现为基底炎症，腺体破坏更严重，黏蛋白分泌显著；3型PMC表现黏膜全层坏死，伴融合性假膜。病变愈合后，假膜脱落，假膜下愈合的创面发红，在假膜脱落后10天左右，内镜检查可完全恢复正常。

1、内镜检查

及时进行内镜检查不仅能早期明确诊断，还能了解病变的范围和程度。一般认为即使伪膜性肠炎急性期也应行结肠镜检查，此项检查容易造成出血或穿孔，应积极配合医生。伪膜性肠炎内镜下表现不一，轻者可仅见黏膜充血水肿，血管纹理不清，呈“非特异性肠炎”表现；稍重者可见黏膜散在浅表糜烂，假膜呈斑点样分布，周边充血；严重病例假膜呈斑片状或地图状，假膜不易脱落，部分脱落区可见溃疡形成。

2、X线检查

腹部平片可显示肠麻痹或肠扩张。结肠气钡双重造影间接显示黏膜皱襞水肿增厚，对诊断有一定参考价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。

根据患者病史、临床表现及相关辅助检查，可作出诊断。

在患有严重疾病机体免疫功能低下的病例中，使用抗生素治疗期间或停用抗生素后短期内，突然出现腹泻者，均要考虑本病的可能性。实验室检查不能区分无症状菌群定植和感染，因此诊断需结合临床表现，同时符合以下两点才能诊断为伪膜性肠炎：

1、任何近期使用抗生素并出现不明原因腹泻（24小时内≥3次不成形粪便），或影像学存在肠梗阻或中毒性巨结肠的表现；

2、粪便检测产毒型难辨梭状芽孢杆菌或其毒素为阳性，或内镜或组织病理检查发现伪膜性肠炎。

1、溃疡性结肠炎

一般起病缓慢，发病前多无抗生素应用史，血性腹泻较为常见，粪便常规检查和结肠镜检查无伪膜发现，应用皮质激素治疗常有效。而伪膜性肠炎起病大多急骤，粪便及结肠镜检查可见伪膜，血粪少见，粪便特殊条件下培养可发现难辨梭状芽孢杆菌，轻型病例停用抗生素后腹泻可自愈，皮质激素治疗常使病情加重。

2、克罗恩病

可发生于口腔至肛门的任何消化道部位，但以末端回肠和右半结肠最常见，病变呈跳跃状，肠黏膜可呈铺路石样改变，可形成纵行裂沟或瘘管。

3、急性出血坏死性肠炎

是由C型产气荚膜芽孢杆菌感染所致的一种急性肠炎，病变主要位于小肠，以肠壁出血坏死为特征。本病可暴发流行，发病前多有不洁饮食史而多无抗生素应用史，应用氨基苄青霉素、庆大霉素、卡那霉素、舒氨西林和头孢菌素等抗生素治疗有效。

4、急性中毒性细菌性痢疾

发病前多有不洁饮食史，有里急后重感，粪中脓多于血，粪便细菌培养有痢疾杆菌生长。

治疗措施包括及早停用相关抗生素，加强支持治疗，调整肠道正常菌群，严重者给予抗难辨梭状芽胞杆菌抗生素或抗毒素治疗。极少病例因肠梗阻或穿孔需手术。

包括补液维持水、电解质及酸碱平衡，输入血浆、白蛋白纠正低蛋白血症。严重营养不良者可全胃肠外营养。

1、微生态制剂治疗

直接或间接补充生理菌，纠正肠道菌群失调。目前应用的生态制剂有活菌、死菌及其代谢产物。

（1）活菌剂有两种，一是使用需氧菌消耗肠道内氧，使之成为厌氧环境，促使厌氧菌生长恢复菌群的平衡，常用有地衣芽胞无毒株活菌制剂、酪酸菌制剂等。二是直接用厌氧菌，常用有双歧杆菌活菌制剂、双歧三联活菌（含肠道双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌）等。原则上不与抗生素合用以免影响疗效。

（2）死菌制剂常用的有乳酸菌素和口服乳杆菌LB散等，含高温消毒的乳酸菌及其代谢产物，可抑制肠道致病菌生长及促进有益的酸性菌生长，调整菌群平衡。因不受抗生素的影响，可与抗生素一起服用。

2、抗生素治疗

多数患者停用相关抗生素能自行缓解而呈自限性。对必须使用抗生素患者应考虑更换。

（1）一线用药是甲硝唑，甲硝唑为硝基咪唑衍生物，95%的患者治疗后反应良好。重症或频吐者可静脉给药，但疗效明显低于口服用药。

（2）万古霉素用于甲硝唑不能耐受或无反应者，可抑制难辨梭状芽胞杆菌生长，是目前认为治疗伪膜性肠炎最有效的药物。该药口服不吸收，对肾脏无损害，在肠道内可达到高浓度，静脉给药不宜采用。一般治疗48小时起效，4～7天内应恢复正常，严重病例可能需要更长时间的治疗。

（3）杆菌肽可用于本病，有效率低于万古霉素，且价格较贵，仅在上述药物无效时使用。口服尚未发现其明显副作用，而静脉给药有较高的肾毒性和耳毒性发生率，不宜采用。

（4）非达霉素是一种新型的口服大环内酯类抗菌药物，2011年美国FDA批准用于难辨梭状芽胞杆菌感染相关的腹泻的治疗，其疗效与万古霉素近似，但疗效更为持久，复发率较低。

3、抗毒素及抑制毒素吸收治疗

抗污泥梭状芽胞杆菌毒素可中和难辨梭菌毒素，国外已用于临床。阳离子交换树脂能结合难辨梭菌毒素而减轻腹泻及其他中毒症状，如考来烯胺与万古霉素同用可降低万古霉素在肠道中的浓度，不宜合用。其主要的副作用是便秘。由于其影响抗生素的吸收，需在应用抗生素2小时以后服用。其他类似药物有双八面体蒙脱石等。

4、免疫治疗

国外的非随机对照研究发现，静滴丙种球蛋白可用于治疗CDAD，其机制主要为中和难辨梭菌毒素A。针对难辨梭菌毒素A或B的单克隆抗体在Ⅱ期临床试验中治疗CDAD感染有效，与抗生素合用可显著减少复发。

5、肾上腺皮质激素治疗

可短期小量应用，以改善毒血症症状。

甲硝唑、万古霉素、非达霉素

重症患者出现肠穿孔、中毒性巨结肠、内科治疗无效、重症感染性休克等应尽早开始外科干预，如结肠切除、结肠旷置回肠造瘘、保留结肠并万古霉素冲洗术，术后仍需进行持续内科治疗。

粪便替代疗法是将健康人的粪便制成悬液，通过灌肠或肠镜下注入肠道，可用于反复发作的肠道感染，国外已用于临床，有效率高达92%，不良反应少，但存在审美学问题，难以被患者接受。

伪膜性肠炎的治疗周期一般为3-6周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

轻症病例在停用抗生素之后可自愈，重者经及时诊断及积极治疗预后良好。约10%～20%的患者在初治停药1～3周后可再次出现腹泻，其原因可能是灭菌不彻底或再感染。出现严重并发症如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔时，病死率可达到16%～22%

患者会出现腹泻、腹痛症状，严重可导致肠穿孔，需及时治疗。

本病轻症者可自愈，中症、重症者不能自愈，必须积极治疗。

经积极有效治疗，可治愈。

大多患者可通过积极治疗得到治愈。

部分人群通过积极治疗，可以根治。

如治疗不彻底或滥用抗生素，可复发。

日常生活中，患者应保持良好的心态和合理的生活习惯，遵医嘱用药，注意监测自身的情况，不适随诊。

患者因腹痛、腹泻、发热等不适，容易出现情绪低落、焦虑，对疾病的治疗缺乏信心，家属应给予患者一些安慰与陪伴，消除患者的顾虑，帮助其树立战胜疾病的信心。

遵医嘱用药，注意观察服药后的不良反应，不可擅自停药，如服药之后症状不缓解，需及时复诊。

1、注意休息，避免劳累。

2、室内定时通风，保持空气清新，调节合适的温度、湿度。

3、注意保护肛周皮肤，每次便后用柔软的卫生纸擦拭，并用温水清洗、软毛巾蘸干，避免用力搓擦。

4、注意腹部保暖，避免受凉，如有不适随时就医。

1、观察记录大便的性状、次数。

2、注意观察肛周皮肤，如有发红，可局部涂抹鞣酸软膏或润肤油。

3、注意观察体温变化、尿量变化、皮肤有无干燥。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

一般给予高营养低渣饮食，适量补充维生素及微量元素。

避免粗纤维和刺激性食物，忌生冷、油腻食物。

1、注意个人卫生，如厕后、做饭前、进食前，应使用流动水或肥皂水洗手。

2、应注意抗生素的使用，避免不遵医嘱擅自使用抗生素。

3、使用抗生素期间，注意观察身体变化，如有腹泻等不适，及时跟医生沟通。

4、去医院时，做好自身防护，不要随便碰触医院的物品，严格遵守手卫生规范，避免交叉感染。