吻合口溃疡

吻合口溃疡（stomal ulcer）又称边缘性溃疡，是指消化腔手术后发生于吻合口或吻合口附近肠黏膜的消化性溃疡。其发病率与首次胃切除术式有关，多见于胃空肠吻合术，术后第2~3年为高发期。溃疡可为单发或多发，以单发者居多，多发时有1~2个深溃疡，伴有多数浅表溃疡或糜烂。发生部位多位于吻合口附近空肠或远侧，胃侧少见。临床以中上腹疼痛为主，常呈慢性病程，且常并发出血，是不明原因消化道出血的重要原因。

无传染性。

好发于有胃空肠吻合手术史的男性患者。

吻合口溃疡常见于胃空肠吻合术后2~3年。

吻合口溃疡的发生最主要的病因是初次手术方法不当，包括迷走神经切断不完全、胃切除不足、胃窦残留、空肠输入袢过长、术后胆汁反流、吻合口缝线残留等，使得手术未能获很好降低胃酸分泌的效果，从而引发溃疡。

1、迷走神经切断不完全

胃空肠吻合术常需进行迷走神经切断，若神经切断不完全，则可继续刺激胃酸分泌。

2、胃切除不足

若胃切除不足，则可使有功能的壁细胞（胃中一种分泌酸的细胞）残留过多，导致仍有一定量的胃酸分泌，从而引起吻合口溃疡的发生。

3、胃窦残留

Billroth Ⅱ式（毕氏Ⅱ式）胃切除手术时，胃远端切除不尽，胃窦黏膜残留于十二指肠闭合端，可因内分泌细胞失去反馈抑制作用而持续分泌胃泌素，诱发吻合口溃疡。

4、空肠输入袢过长

常见于毕氏Ⅱ式术后，因空肠距十二指肠较远，没有足够碱性液接触吻合口，其局部黏膜抵抗力较弱而容易引起溃疡。

5、术后胆汁反流

因胆汁反流刺激而发生吻合口炎症及溃疡。

6、吻合口缝线残留

吻合口缝线的刺激，可造成糜烂或溃疡。

7、其他

对于难以治愈的吻合口溃疡，还应考虑胰源性溃疡的可能。

1、原发病为十二指肠溃疡或复合性溃疡，吻合口溃疡的发生率明显高于胃溃疡。

2、如促胃液素瘤（胃泌素瘤）、垂体腺瘤、肾上腺皮质瘤等内分泌肿瘤，容易引起胃酸分泌过多，而导致胃次全切除术后吻合口溃疡的发病风险增加。

吻合口溃疡的主要症状为腹痛，以中上腹为主，常呈慢性病程，可反复发作。同时还可伴有恶心、呕吐等非特异性消化道不适。吻合口溃疡的临床特点是并发症发生率高，最常见的并发症有出血、穿孔等，临床可有不同表现。

腹痛主要表现为左上腹、剑突下等部位的疼痛，可有节律性痛和夜间痛，可向背部放射，服用抗酸剂（中和胃酸，降低胃酸浓度的药物）后可缓解。通常，单发性深溃疡和多发性并有深溃疡者多数腹痛较重。多发性浅溃疡则疼痛较轻，而以间歇性出血为主要表现居多。

1、出血

约1/3的患者有黑粪或粪便隐血阳性，少数病例可无其他症状而仅表现为出血。临床可见黑矇（眼前发黑，视物不清）、呕血、心慌、四肢厥冷、一过性晕厥等，甚至出现休克。

2、穿孔

发生率约为1%~5%。穿孔可为急性，穿入游离腹腔内。更常见为慢性穿孔，与邻近器官包裹成炎性肿块，甚至穿透至前腹壁，形成外瘘；或穿入结肠，形成胃空肠结肠瘘。有严重腹痛、腹胀、腹泻、发热、消瘦、水电解质素乱、呕吐粪渣和营养不良表现。

3、其他

吻合口反复溃疡瘢痕狭窄或吻合口附近炎性水肿、痉挛，至吻合口狭窄或梗阻，出现恶心、反复发作的呕吐、腹痛、腹胀等。查体可发现腹壁可见到胃的轮廓，振水音阳性等。

常可伴上腹部烧灼感（烧心）、恶心、呕吐、食欲缺乏等。

若患者既往有胃大部切除手术史，出现以下情况须立即拨打120急救电话：

1、突然出现剧烈腹痛。

2、伴眼前发黑、呕血、心慌、四肢厥冷、一过性晕厥等，甚至休克。

3、出现其他紧急情况。

若患者既往有胃大部切除手术史，出现以下情况需及时到医院就诊：

1、出现腹痛，以中上腹为主，可在夜间加重，服用碱性药物可部分缓解。

2、伴上腹部烧灼感（烧心）、恶心、呕吐、食欲缺乏等。

3、伴便血、腹胀、消瘦等。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

1、情况危急、症状严重者，均应到急诊科处理。

2、患者通常需到消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就诊卡等。

2、建议携带初次手术及之后就诊的相关病历、检查报告、化验单等。

3、通常需要进行粪便检查，可提前咨询医生是否需要预留大便。

4、患者通常会进行幽门螺杆菌检测，检查前需至少空腹2小时，停用抑酸剂至少2周，停抗生素、铋剂或具有抗菌作用的中药至少4周。

5、若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、建议安排家属陪同就诊。

7、患者及家属可提前准备好想要咨询的问题清单。

1、腹痛是从什么时候开始的？腹痛的部位、性质、程度怎样？

2、是否为空腹痛？腹痛是否会在夜间加重？

3、还有没有其他症状，如黑便、烧心、恶心、头晕等？

4、是否做过胃的相关手术？因为什么疾病手术？做了多久了？具体术式情况如何？

5、术后有复查过胃镜吗？最近一次是什么时候？结果如何？

6、曾口服哪些药物治疗过？

7、是否还有其他基础病？都进行过什么治疗？

8、是否长期口服阿司匹林、泼尼松、利血平等药物？

9、最近是否检查过幽门螺杆菌？结果如何？

10、平时是否有吸烟的习惯？

1、为什么会出现这种情况？是之前的疾病复发了吗？

2、是不是手术没做好？严重吗？

3、需要做哪些检查？必须做胃镜吗？

4、都需要什么治疗？需要二次手术吗？

5、能治好吗？治疗后还会不会复发？

6、平时都要注意些什么？

7、需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行全面的查体以初步了解患者的生命体征和病情。之后根据患者具体情况，选择性地进行包括血常规、便常规+隐血试验、幽门螺杆菌检查、血清促胃液素测定、X线检查、病理学检查、胃镜检查等。

医生常会通过视、触等方式来检查患者的生命体征以及腹部是否存在压痛等。

1、血常规

如合并消化道出血，可明确出血情况及严重程度，判断是否存在继发性贫血等。

2、便常规+隐血试验

用于帮助明确是否存在消化道出血。

3、幽门螺杆菌检查

目前临床较常用碳13呼气试验，但对于胃部分切除患者准确性显著下降，可采用胃镜黏膜活检、快速尿素酶试验。检查前需至少空腹2小时，停用抑酸剂至少2周，停抗生素、铋剂或具有抗菌作用的中药至少4周。

4、血清促胃液素测定

显著升高应考虑有促胃液素瘤。

5、其他

包括胃功能四项、胃基础胃酸（BAO）分泌及最大胃酸分泌（MAO）测定等。

病理学活检可以了解残胃黏膜和溃疡良恶性情况。

胃镜检查可直接观察溃疡的大小、形态、数目及部位，是确诊吻合口溃疡最可靠、最有效方法。发现溃疡阳性率60%~80%，准确率为95%以上。可发现是否存在残胃过大、十二指肠残端有胃窦黏膜、输入袢过长、缝线残留及胆汁反流等。另外如合并出血，除诊断外还可通过内镜止血。

X线钡餐造影的阳性发现率约50%。尤其对穿孔及胃-空肠-结肠瘘的诊断价值大。

若胃切除术后2~3年发生中上腹痛，有黑粪或粪便隐血阳性，则提示有此病可能。一般医生还会结合其他相关辅助检查以明确诊断。其中，幽门螺杆菌检查、病理学检查、胃镜检查是确诊此病最有价值的方法。诊断时，通常还需与胆汁反流性胃炎、残胃癌、促胃液素瘤等鉴别。

1、胆汁反流性胃炎

二者均可发生在胃切除术后，均有上腹疼痛、恶心、呕吐等消化道不适反应。但胆汁反流性胃炎属慢性胃炎，一般发生在胃排空延迟的情况下。内镜检查、放射性核素扫描等检查有助于鉴别。

2、残胃癌

二者均可因消化性溃疡而行胃大部切除术后引起，常出现腹痛、食欲减退、消化道出血、梗阻等表现。但二者的病变性质不同，胃癌或其他恶性病变患者在行胃大部分切除后，可在残胃基础上出现恶性病变，即形成残胃癌。通常病理学活检等可帮助明确诊断。

3、促胃液素瘤

二者常可并发出血、穿孔，并伴有明显消瘦等。但促胃液素瘤又称胃泌素瘤、Zollinge-Ellison综合征，是一种神经内分泌肿瘤，肿瘤往往较小，生长慢，能够分泌大量胃泌素，引起多发性、不典型部位的难治性溃疡，还常伴有腹泻等不适。血清胃泌素检测有助于胃泌素瘤定性诊断，生长抑素受体显像有助于80%肿瘤的定位，超声内镜及穿刺提高诊断肿瘤的敏感性和特异性。此外，促胃液素瘤为吻合口溃疡的危险因素之一。

目前对于吻合口溃疡的治疗主要是使用质子泵抑制剂或H₂受体阻断剂，但停药后易复发，宜长期维持。幽门螺杆菌阳性者应予根除。有大出血、穿孔、梗阻等并发症或药物治疗3个月无效者，疑为恶性溃疡、促胃液素瘤者可行手术治疗。

1、质子泵抑制剂

目前临床常用奥美拉唑、兰索拉唑等，主要治疗机制为抑制胃壁细胞膜上的H⁺/K⁺-ATP酶，从而抑制胃酸分泌。

2、H₂受体阻断剂

常用药物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，用来抑制胃酸分泌。

3、胃黏膜保护剂

如果胃酸分泌仍较高，还可同时加用一些黏膜保护剂，如铝碳酸镁制剂、硫糖铝制剂、增加黏液保护层的替普瑞酮以及铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋）等。

4、抗生素

幽门螺杆菌阳性者通常需使用两种抗生素，联合质子泵抑制剂、铋剂等，以获得根治。常用药物包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等。疗程一般为14天。

5、其他

枸橼酸莫沙必利由于其独特的剂型和药理特性，对于残胃和上段肠道仍有较好的促动力作用，可促使胆汁等对上段消化道黏膜有害的物质快速排出，对促进溃疡的快速愈合有良好的作用。

奥美拉唑、兰索拉唑、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、枸橼酸铋钾、果胶铋、阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、枸橼酸莫沙必利

吻合口溃疡发生原因多数是因手术治疗的失败，因此手术治疗应当慎重，应严格掌握手术的指征，一般给予足量、规则的药物治疗3个月后无效，或出现穿孔、梗阻及危及生命的大出血等并发症时才考虑手术治疗。再次手术应根据原有的手术方式、溃疡的位置和范围、引起溃疡的因素和病人的一般情况，决定具体的手术方式。

1、无并发症者常可采用迷走神经干切断术。

2、若原术式为胃空肠吻合术或胃切除不足，行吻合口（包括溃疡在内）及胃部分切除和（或）选择性迷走神经切断、胃空肠Roux-en-Y吻合术。

3、若胃窦残留，彻底清除胃窦黏膜及吻合口或追加选择性迷走神经切断。

4、若输入袢过长，尽量改毕罗Ⅱ式为毕罗Ⅰ式或缩短输入袢。

5、若原发病为胃泌素瘤，则可行瘤体剥除或（和）全胃切除。

吻合口溃疡的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

吻合口溃疡的具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案 、医保政策等有关。

如出现消化道出血，临床多采用消化道溃疡出血治疗原则，予抑酸、止血、输血、输液等内科保守治疗及内镜下止血治疗。

吻合口溃疡的预后通常与病因的复杂程度、是否合并有并发症以及是否得到及时有效的治疗干预等有关。通常长期服用非甾体抗炎药者预后差，可反复发作和出现并发症。

本病为胃大部切除术后严重的并发症之一，不仅引起腹痛、上腹部烧灼感（烧心）、恶心、呕吐等消化道不适，还常并发消化道出血、穿孔、梗阻等，甚至造成休克，危及患者的生命。

本病一般不能自愈，需积极进行治疗。

通常单纯吻合口溃疡抑酸治疗效果佳，可获得治愈。

若病因纠正不全，会增加本病的复发几率。

吻合口溃疡的患者应注意休息，避免不良习惯，遵医嘱用药，以便获得最佳疗效。

本病常呈慢性病程，并可反复发作。患者容易引起紧张、焦虑、烦躁等不良情绪，应注意调节自身情绪，保持乐观心态，树立战胜疾病的信心。

遵医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。且服药期间还需注意观察药物的不良反应。

1、症状较重者，应注意卧床休息，以使疼痛等症状缓解。

2、避免不良生活习惯，如戒烟等。

遵医嘱进行复查，特别是幽门螺杆菌阳性者应在停药4周、3个月、半年复查，以监测幽门螺杆菌是否被根治。

吻合口溃疡的患者需要通过合理的膳食结构和科学的烹调方法，减少胃酸分泌，降低胃酸和食物对胃黏膜的侵蚀作用，减轻胃肠负担，促进溃疡面的愈合，防止复发，并改善机体的营养状况。

应选择营养价值高、细软易消化的食物，如牛奶、鸡蛋，豆浆、鱼和瘦肉等，经加工烹调使其对胃肠道无刺激，同时补充足够的热能、蛋白质和维生素。一般选用无刺激性、易消化的流质饮食。

1、机械性刺激食物可增加胃黏膜的损伤，破坏胃黏膜的屏障作用，如粗粮、芹菜、韭菜、竹笋、干果类、干豆类等应禁食。

2、禁食易产气的食物，如生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗、洋葱等。

3、禁食易产酸的食物，如凉粉、地瓜、土豆、凉拌菜等。

4、坚硬的食物，如腊肉、火腿、香肠等，均可加重溃疡病的病情和促进溃疡病的复发，应禁食。

5、化学性刺激食物可促进胃酸分泌，不利于溃疡面愈合，如浓肉汤、味精、咖啡、浓茶、巧克力等，应禁食。

6、禁食强烈的调味品，如芥末、胡椒粉、辣椒油、醋、辣椒、咖喱、烈酒以及大量的蔗糖等。

7、任何过冷、过热的食物均能对胃黏膜产生不良影响，故应避免过冷、过热的食物。

8、禁食油煎、油炸的食物。

1、少量多餐，定时定量。根据病情每天可进食5~7餐，可减少胃酸对溃疡面的刺激，又可供给营养，有利于溃疡面愈合。

2、患者所吃食物必须切碎煮烂，可选用蒸、煮、软烧、烩、焖等烹调方法，不宜用油煎、炸、爆炒、烟熏、腌腊、醋熘、凉拌等方法加工食物。

预防吻合口溃疡除医生规范操作手术外，患者还可通过养成良好的生活习惯、积极治疗原发疾病以及去除其他相关诱因等来进行。

1、规律生活，避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。

2、注意饮食，避免暴饮暴食，避免辛辣刺激食物。

3、避免吸烟。

4、慎用或勿用致溃疡药物，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、利血平等药物。

5、定期复查纤维胃十二指肠镜，早发现，早治疗，避免并发症发生。

6、监测幽门螺旋杆菌感染。