下肢动脉硬化闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病。多见于中老年患者，好发于中、大型动脉。男性患者比女性多见。下肢动脉硬化闭塞症常可与高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等同时存在，严重时本病可发生肢体坏疽，截肢率和病死率较高。

无传染性。

70岁以上人群的发病率在15%～20%。

多见于中老年男性。

发病率有增高趋势。

目前下肢动脉硬化闭塞症的病因尚不明确，与吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高同型半胱氨酸血症、慢性肾功能不全、炎性指标增高等因素有关。

发病机制主要有以下几种学说：

1、内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。

2、动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。

3、血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股动脉的内收肌管裂口处），可对动脉壁造成慢性机械性损伤。

1、吸烟

吸烟和下肢动脉硬化闭塞症的发生明显相关。吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险，增加截肢的危险。疾病的严重程度和吸烟量呈正相关。

2、糖尿病

糖尿病使本病发生率增加2~4倍，女性糖尿病患者发生本病的风险是男性患者的2~3倍。

3、高血压

是下肢动脉硬化闭塞症的主要危险因素之一，收缩期血压相关性更高，但相对危险度弱于吸烟和糖尿病。

4、高脂血症

高脂血症使下肢动脉硬化闭塞症的患病率增高，出现间歇性跛行的危险增加。

5、高同型半胱氨酸血症

相对于普通人群，下肢动脉硬化闭塞症患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高。

6、慢性肾功能不全

有研究表明慢性肾功能不全与下肢动脉硬化闭塞症相关。

7、炎性指标增高

动脉粥样硬化是涉及多种炎症细胞和因子的慢性炎症反应。与同龄无症状人群相比，炎症指标（C反应蛋白）增高的人群5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症的概率明显增高。

症状的轻重与病程进展、下肢动脉侧支代偿的程度相关。开始可表现为患肢冷感、苍白，进而出现间歇性跛行，病情进一步发展可出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽或溃疡。根据症状严重程度，按照Fontaine分期法分为4期，轻微主诉期、间接性跛行期、静息痛期、组织坏死期。

1、轻微主诉期（第1期）

患者只会感觉到患肢皮肤温度下降，并且容易怕冷，在第1期过程中，患肢可能会出现轻度麻木，在活动后容易疲劳，而且肢端容易发生足癣感染。

2、间歇性跛行期（第2期）

间接性跛行是下肢动脉硬化闭塞症的常见症状之一。患者在行走过程中，由于患肢缺血和缺氧的影响，容易导致小腿的肌肉产生痉挛、疼痛、无力等，所以患者必须停止行走，在片刻休息后症状会有所缓解，进而才可以继续行走。而当患者再次行走一段距离后以上症状还会出现。

3、静息痛期（第3期）

当患者的病情进一步发展，患肢会发生病变，进而导致患肢处于严重的缺血状态，即使患者在休息时，也会感觉到明显的疼痛、麻木感。静息痛期疼痛一般以肢端为主。疼痛时，病人喜屈膝，常整夜抱膝而坐，部分病人因长期屈膝，导致膝关节僵硬。此期患肢常有营养性改变，表现为皮肤呈蜡纸样，指甲生长缓慢且变形增厚，患足潮红但上抬时又呈苍白色，小腿肌肉萎缩。

4、组织坏死期（第4期）

当患者疾病发展到第4期，患肢病变会进一步发展至闭塞期，由于侧支循环有限，所以会出现营养障碍症状。患肢进而会发生溃疡、坏疽，早期发生在足趾部，而随着病变的进一步发展，会逐渐向上发展至足部、踝部、小腿。

如果患肢的坏死、感染得不到及时、有效的控制，可能会出现感染性休克等全身中毒症状。

当患者出现下肢间歇性跛行、皮温降低等症状时，需及时就诊。医生一般会先行体格检查，对患者下肢进行视诊、触诊、听诊，再进行血常规、血糖、尿常规、肾功能、血脂等实验室检查，医生还会建议行超声多普勒、计算机断层动脉造影（CTA）、核磁共振动脉造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查，以明确诊断。

1、视诊

观察下肢的皮肤状况，有无苍白、溃疡。

2、触诊

触诊动脉搏动的强弱、注意皮温有无升高。

3、听诊

听诊下肢动脉血管是否有杂音。

1、血常规

可出现血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。

2、血糖

了解空腹和（或）餐后血糖，糖化血红蛋白。

3、尿液常规

了解有无血尿、蛋白尿等。

4、肾功能

了解肾功能情况对判断患者是否耐受血管外科手术十分重要，有利于评估术后肾衰的可能性及采取相应对策。除常规检查外，需进行肌酐清除率、尿浓缩试验及肾图等。

（1）肌酐清除率：代表肾小球滤过率，当低于50ml/min，血清肌酐开始上升。血清肌酐＞265mmol/L，尿素氮＞8.9mmol/L说明存在肾功能障碍。

（2）肾图检查：可以通过描记示踪剂的时间-放射性升降曲线对单/双肾功能进行评估。

5、血脂

血清脂质成分主要是低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及甘油三酯。空腹胆固醇水平＞7mmol/L人群中，间歇性跛行的发病率成倍增加，总血脂浓度与高密度脂蛋白的比值是反映下肢动脉硬化发生的最佳预测指标之一。低密度脂蛋白增高是独立危险因素，与动脉粥样硬化发病率呈正相关，而高密度脂蛋白呈负相关。

1、超声多普勒

此检查显示血流强弱、管壁厚度、狭窄程度、有无附壁血栓及测定流速。还可以测量踝肱指数、节段性动脉收缩压测定。

（1）踝肱指数（ABI）：应用多普勒血流仪与压力计，还可测算下肢踝部动脉收缩压与上肢肱动脉收缩压之比，可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。静息状态下ABI一般在0.9~1.30之间，＜0.9提示动脉缺血，＜0.4提示严重缺血。

（2）节段性动脉收缩压测定：测量下肢动脉不同平面的压力水平并双侧对比，如动脉存在明显狭窄，则其远端压力明显降低，可初步确定动脉有无病变及其部位。

2、计算机断层动脉造影（CTA）

是术前常用的无创伤性诊断方式，CTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。通过阅读横断面原始图像，可以提高诊断准确性。

3、核磁共振动脉造影（MRA）

也是术前常用的无创性诊断方法，可显示下肢动脉硬化闭塞症的解剖部位和狭窄程度。但MRA图像有时会夸大动脉狭窄程度，体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRA。此外还有扫描时间长、老年或幼儿患者耐受性差的缺点。

4、数字减影血管造影（DSA）

可以准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍然是诊断下肢动脉硬化闭塞症的“金标准”。但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。随着CTA和MRA成像技术的提高，DSA较少单独用于诊断。通常可以通过无损伤检查提供初步诊断资料，必要时再行DSA，尤其是在CTA和MRA成像不佳、不能明确诊断时，DSA仍是最为重要的检查手段。

根据患者病史（如糖尿病、高血压、高脂血症等）、临床表现（下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛）及相关辅助检查（如计算机断层动脉造影、核磁共振动脉造影等）结果，可明确诊断。在诊断的过程中，需除外血管闭塞性脉管炎、神经源性跛行、多发性大动脉炎等疾病。

符合下述诊断标准前4条可以做出下肢动脉硬化闭塞症的临床诊断，主要诊断标准如下：

1、年龄＞40岁。

2、有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素。

3、有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现。

4、缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失。

5、ABI≤0.9。

6、彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。

1、血管闭塞性脉管炎（Buerger病）

多见于青壮年男性，患者无高血压、冠心病病史，血脂不升高，在发病过程中，30%～40%的患者小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎，中、小型动静脉受累，无全身动脉粥样硬化的表现，溃疡或坏疽出现突然且较局限，少有感染，但疼痛剧烈，营养改变不明显。动脉造影可见动脉呈节段性闭塞，而病变上下段血管壁无异常。

2、糖尿病所致末梢神经炎和坏疽

单纯下肢动脉硬化闭塞症和糖尿病性动脉硬化闭塞症早期鉴别较困难。糖尿病性动脉硬化闭塞症中期时，两者可以鉴别，例如血糖、尿糖升高，病史多在5～10年，常合并肾病、肝病、视网膜出血、冠心病、脑梗塞等。既有下肢动脉硬化闭塞症又有糖尿病性动脉硬化闭塞者，鉴别十分困难。糖尿病所致的末梢神经炎和坏疽与动脉硬化闭塞所病致的溃疡和坏疽各有特点，糖尿病性溃疡是由神经营养障碍引起的，好发于足尖、足底、踝部，不伴疼痛，溃疡多圆形，深在，边缘锐利，容易出血。而动脉硬化闭塞所致的溃疡是缺血所致，多见于足尖、足背、内外踝部，疼痛剧烈，特别是夜间，溃疡多发，边缘不齐，肉芽形成不良。

3、神经源性跛行

腰椎间盘突出、多发性神经炎及梨状肌综合征等往往与动脉硬化闭塞症的早期、中期症状相似，但这些疾病的患者下肢血管搏动正常，存在神经系统阳性体征，肌电图、腰椎CT或MRI有助于明确诊断。神经源性跛行肢体刺痛无力，不灵活，动脉搏动正常，马尾性为双侧下肢背面到会阴部症状，神经根性为单侧下肢背面，脊椎背区疼痛加重，神经阻滞有效。姿势改变可引起症状改变，运动负荷试验后马尾性运动、感觉麻痹，排尿困难加重，神经根性麻痹加重。

4、多发性大动脉炎

病变主要累及主动脉弓分支动脉起始部，其次是腹主动脉及其主要分支动脉，髂、股动脉闭塞或狭窄较少见，好发年龄为10～30岁，女性发病率是男性的2～3倍，起病缓慢，全身伴有风湿症状者占60%～65%。患者可有上下肢和脑部缺血症状，同时可有肾血管性高血压，常伴有发热和血沉加快。病理为多发性大动脉炎性纤维增生及狭窄。

5、主-髂动脉栓塞

常继发于心律失常、心房纤颤。发病突然，可出现患肢剧痛、皮肤苍白、运动障碍、感觉异常、动脉搏动消失，即“5P”症状。腹主动脉分叉部骑跨栓可表现为双下肢瘫痪等脊髓缺血症状。

6、关节炎

膝、髋关节炎也可出现小腿或大腿疼痛在活动时加剧，患者同时伴有关节积液或关节活动受限征象，肢体动脉搏动多正常，X线平片显示关节间隙增宽、狭窄、关节面粗糙等征象，必要时可行关节造影。

7、腘动脉挤压综合征

由腘动脉和膝部肌肉结构关系先天性发育异常所致，腘动脉受异常肌肉结构压迫，引起狭窄或闭塞。患者多为男性，与吸烟无关。多在青春期至30岁期间发病，表现为突然发生的间歇性跛行，通常由某些紧张活动所引起，有时仅在行走第一步时出现，而在奔跑时并不出现上述症状，病变严重者可能导致下肢截肢。动脉造影可以提供诊断依据，表现为狭窄后扩张或腘动脉瘤。

8、腘动脉外膜囊性病变

病因不清，由于腘动脉外膜下积聚胶冻状神经节样物质，压迫动脉管腔，使血流减少甚至发生动脉闭塞，多发生于30～40岁非吸烟男性，患者突然出现小腿肌肉痉挛性疼痛。血管造影出现偃刀征及沙漏征时有助于诊断。血管多普勒超声、CT均可确定诊断。

9、肢体静脉性溃疡

动脉硬化闭塞症肢体溃疡，多出现于肢体慢性受压部位如踝部或踇囊区，而肢体静脉性溃疡多发生于小腿下1/3，疼痛为中等程度，溃疡为圆形，较浅，底部凹凸不平，多伴静脉性出血。

控制疾病的发展，促进侧支循环形成改善下肢血供，保护下肢和足部免受损伤，减轻缺血性疼痛，处理缺血性溃疡。

1、运动治疗

是间歇性跛行患者的最佳初始治疗选择，建议运动以步行的方式，每周3~4次，每次30~45分钟，每次训练时患者最好坚持到疼痛无法忍受的程度，然后休息缓解疼痛，随后继续重复训练。

2、其他

包括戒烟、控制血压、血脂、血糖，注意肢体保暖等。

1、降脂药物

所有下肢动脉硬化闭塞症患者，均应使用他汀类药物降脂治疗。常用的药物有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。

2、降压药物

（1）治疗原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。

（2）药物选择：常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。ACEI类药物适用于有症状的下肢动脉硬化闭塞症患者。受体阻滞剂是有效降压药物，不会对跛行产生负面作用。

（3）降压标准：对于仅合并高血压的下肢动脉硬化闭塞症患者建议控制血压＜140/90mmHg；对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢动脉硬化闭塞症患者建议控制血压＜130/80mmHg。

3、降糖药物

糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症患者，可服用降糖药物，常用的有二甲双胍、格列本脲等。

4、抗血小板和抗凝药物

可以降低下肢动脉硬化闭塞症患者心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险。常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

5、扩张血管、改善循环药物

这类药物可以有效改善患者的血供，减轻疼痛。如前列腺素、西洛他唑对治疗该疾病具有一定的作用。

辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、二甲双胍、格列本脲、阿司匹林、氯吡格雷、前列腺素、西洛他唑

1、手术目的

目的是重建动脉血流通道，改善肢体血供。

2、手术适应证

（1）严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳。

（2）影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术。

（3）全身情况能够耐受。

3、手术分型

（1）动脉旁路术：即通常所说的“血管搭桥”，医生会将患者的静脉或人工血管，搭接在下肢动脉上，绕过硬化病变的狭窄部位，在其旁边搭建“一座桥”，使血液到达病变远处的血管。

（2）内膜剥脱术：剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，主要适用于短段的髂-股动脉闭塞病变者。

（3）经皮腔内血管成形术（PTA）：可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流。结合支架的应用，可以提高远期通畅率。

高压氧舱治疗，可提高血氧量和肢体的血氧弥散，改善组织缺氧状况。

下肢动脉硬化闭塞症的治疗周期一般为10-30天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。

1、寒凝血瘀证

治宜温通活血，方用阳和汤加味。中成药可用脉管复康片、金匮肾气丸、银杏叶片等。

2、血脉瘀阻证

治宜活血化瘀，通络止痛。方用桃红四物汤加味。中成药可用活血通脉胶囊、脉络疏通颗粒等。

3、气血亏虚证

治宜补益气血。药用八珍汤合补阳还五汤加减。中成药可用八珍丸、复方丹参片等。

下肢动脉硬化闭塞症是一个缓慢发展的过程，早期治疗有助于避免严重并发症的出现。如果不及时治疗，一般预后欠佳。

下肢动脉硬化闭塞症会出现下肢发凉、发麻、疼痛，后期还有可能出现坏死，导致截肢。

本病不能自愈，必须积极行药物或手术治疗。

经积极有效治疗，病情可得到控制。

大部分患者可通过积极治疗得到控制。

通过积极治疗，可实现保留肢体功能，但是不可彻底根治。

如治疗依从性不好、不注意生活习惯，可复发。

日常生活中，患者应保持良好的心态和合理的生活习惯，遵医嘱用药，注意监测自身的情况，不适随诊。

下肢动脉硬化闭塞症会出现下肢发凉、发麻、疼痛，影响患者的生活，使患者容易出现情绪低落，患者家属应多和医生沟通，了解疾病知识，安慰和陪伴患者，使患者保持乐观积极的心态，配合医生治疗。

按医嘱服药，不得擅自停药。服用抗凝药时，应注意观察有无出血倾向，如鼻出血、牙龈出血、血尿等，若出现出血倾向及时就医。

1、严格戒烟。

2、注意肢体保暖，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温。勿使肢体暴露于寒冷环境中，以免血管收缩。

3、取合适体位，睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。

4、保持足部清洁干燥，每天用温水洗脚，先用手试水温，勿用足趾试水温，以免烫伤。

5、皮肤瘙痒时，应避免用手抓痒，以免造成开放性伤口和继发感染。如有皮肤溃疡或坏死，保持溃疡部位的清洁，避免受压及刺激。

6、适当进行步行锻炼，有助于控制疾病的进展。

1、注意患肢皮肤的颜色及有无疼痛、寒冷及感觉异常等。

2、监测血压变化。

3、定期去医院监测血糖、血脂。

4、接受手术治疗的患者注意观察伤口情况，有无发红、肿痛。

5、注意观察走路情况，观察不适症状是否加重。

1、加强营养。

2、术中使用造影剂的病人，术后可以多喝水以促进造影剂的排泄。

3、卧床休息的时注意做好功能锻炼，在床上做足背伸屈活动，以利小腿深静脉血液回流。康复期根据自身情况，逐渐增加步行的距离。

4、保持伤口清洁、干燥，避免出现发红、肿痛等感染症状。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、提倡规律饮食、提倡粗粮、提倡新鲜蔬菜和水果、提倡鱼及海产品。宜多吃高纤维素的食物，因食物纤维不易被人体胃肠道所消化，摄入高纤维食物后可改善大便习惯，使粪便中胆固醇及时排出，从而起到降低血清胆固醇含量的作用。

2、宜多吃富含维生素C的食物，因维生素C可促使胆固醇羟基化，从而减少胆固醇在血液和组织中的蓄积。

3、喝茶可预防动脉硬化，可提神、强心、利尿、消腻及降脂。

1、少食动物性脂肪，少用含饱和脂肪酸的油脂如动物油及黄油烹饪食物。

2、少吃动物内脏，不食或少食甜食、奶油、糖果或饮料。

3、少吃鸡蛋和食盐。

1、主要针对病因预防，如积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病。

2、养成良好的生活习惯，如低盐低脂饮食、吃动平衡、戒烟、限酒、保持心情愉快等。

3、定期体检，及时发现下肢动脉硬化，以便早期治疗，延缓疾病进展。