小儿自身免疫性溶血性贫血

小儿自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hymolytic anemia，AIHA）是发生在小儿时期的由免疫性疾病、特发性感染、结缔组织病、药物等引起体内产生针对自身的抗体导致的一种溶血性贫血。本病起病较急，常伴有发热、寒战、进行性贫血等症状。通过积极治疗一般预后良好。

1、根据抗体性质不同，临床分为温抗体型AIHA和冷抗体型AIHA。

2、根据病因分为原发（特发）性及继发性。

3、根据起病急缓和临床经过分为急性型、亚急性型和慢性型。

不会传染。

暂无大样本数据研究。

发病年龄以10岁以内居多，约占77%，男女比例约为1.5∶1。

人体血液主要由血浆和血细胞组成，小儿自身免疫性溶血性贫血患儿产生针对自身的抗体、补体，吸附于红细胞表面，使红细胞寿命缩短或破坏加速，造成溶血性贫血。原发性AIHA病因尚不明确，继发性常与特发性感染、结缔组织病、药物、免疫性疾病等有关。

1、感染

可由细菌、病毒、支原体或疫苗接种等引起，病原体包括伤寒、链球菌、金黄色葡萄球菌、巨细胞包涵体病毒、EB病毒、疱疹病毒、流感病毒等。

2、免疫性疾病

常见的如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、特发性血小板减少性紫藏、免疫缺陷病、异常丙种球蛋白血症和骨髓移植等。

3、恶性肿瘤

主要与淋巴、血液系统恶性肿瘤有关，如白血病、淋巴瘤、霍奇金病。

4、药物

如青霉素类、头孢霉素类、奎宁、奎尼丁、甲基多巴、左旋多巴等。

本病的临床表现随病因和抗体类型的不同而不同，最常见症状是贫血、黄疸。最开始出现发热、寒战、呕吐、腹泻，严重者会出现血尿。当合并血小板减少时，严重者可导致死亡。冷抗体型多有雷诺症改变，若手指放到冷水里，会先变白然后出现青紫，拿出后可恢复。

1、温抗体型

（1）急性型：患者发病前1～2周常有急性感染病史。起病急骤，伴有发热、寒战、进行性贫血、黄疸、脾大，常发生血红蛋白尿。少数患者合并血小板减少，出现皮肤、黏膜出血。

（2）亚急性型：患者发病前1～2周常有流感或菌苗注射史。起病缓慢，主要症状为贫血、黄疸和肝脾大，少数患者因合并血小板减少而有出血倾向。在病程中常反复发作，使症状加剧。

（3）慢性型：患者以原发性者占多数，起病缓慢，病程呈进行性间歇发作溶血，反复感染可加重溶血。主要症状为贫血、黄疸、肝脾大，常伴有血红蛋白尿。这些症状常反复发作。

2、冷抗体型

（1）冷凝集素病：急性患者多为5岁以下小儿，常继发于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等，钩端螺旋体病和水痘也可发生。起病急骤，主要表现为肢端发绀和雷诺氏征，伴不同程度的贫血和黄疸。呈自限性。原发病痊愈时，本病亦随之痊愈。慢性型患者主要见于50岁以上老年人。

（2）阵发性冷性血红蛋白尿症：在我国较常见，1岁以后小儿可发病，多继发于先天性梅毒、麻疹、腮腺炎、水痘等疾病，少数为原发性。大多起病急骤，突然出现急性血管内溶血，表现为发热、寒战、腹痛、腰背痛、贫血和血红蛋白尿，可伴雷诺征。

1、血小板减少

如合并脾肿大，少数患者出现血小板减少，出现皮肤、黏膜出血，血小板减少者预后大多严重，可因出血而致死。

2、严重感染

自身免疫性溶血性贫血患儿免疫系统紊乱，极易因各种病毒、细菌等入侵而导致严重感染。

3、休克

发生严重贫血者可发生休克，应给予积极抗休克治疗。缺血、缺氧症状明显者可考虑输注洗涤红细胞。

4、溶血危象

严重溶血，导致循环衰竭、肾功能衰竭等全身多脏器功能衰竭。

1、出现四肢发凉、意识丧失；

2、出现明显外伤大出血；

3、无尿或血尿、黏膜出血（鼻出血）不止等；

4、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、出现发热、寒战、咳嗽等；

2、出现皮肤、粘膜苍白、易疲劳等；

3、出现皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒等；

4、出现皮肤、黏膜瘀点或瘀斑；

5、尿液呈（淡）红色、酱油色；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往儿科、血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，家属尽量安抚小孩保持平静的状态。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

7、安排清楚小孩生活情况的家属陪同就医。

8、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、小孩目前都有哪些不适？

2、您的小孩出现这种情况多久了？

3、您小孩的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您的小孩发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、小孩最近有生过其他病么？

6、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、小朋友有在服用什么药物吗？

8、您家里有人有类似的情况吗？

1、孩子的情况严重吗？能治好吗？

2、孩子为什么会出现这种情况？

3、需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、孩子需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、孩子还有其他疾病，这会影响治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现发热、寒战、黄疸等症状时，应及时就医。医生一般会先进行体格检查，初步了解病情，为求进一步诊断，医生会要求查血常规、直接抗人球蛋白试验、溶血全套检查、肝功能检查等，必要时行骨髓穿刺。

1、医生一般会进行生命体征检查，测量患儿体温、血压等，评估患儿一般情况。

2、医生会通过视诊皮肤粘膜颜色，评估贫血及黄疸严重程度。

3、医生还会在患者的腹部去进行触诊，患者需要配合医生用腹部进行呼吸，医生可以通过触诊去评估肝脾是否有肿大。

1、血常规

本病可见血红蛋白降低，网织红细胞增多。

2、抗人球蛋白试验（Coombs'test）

有无不完全抗体，是诊断本病的重要依据。

3、溶血全套检查

可以帮助寻找溶血的病因。

4、肝功能检查

本病常见血清间接胆红素增加、尿胆原增加、结合珠蛋白降低或消失。还能用于评估肝功能。

骨髓穿刺需要在局麻下用穿刺针进入骨髓，通过抽取骨髓涂片，送至病理科检测，为诊断本病提供依据；本病常见幼红细胞、幼稚巨核细胞和颗粒巨核细胞增多，血小板成熟受阻等。

1、X片

主要是为了明确心、肺部有无明显感染。

2、腹部B超

可评估肝脾肿大情况。

医生根据病患儿曾有自身免疫性疾病、特殊用药等病史，结合体格检查及实验室检查与阵发性冷性血红蛋白尿症、再生障碍性贫血等鉴别后一般可诊断。

1、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G-6-PD）

起病前有进食蚕豆、退热药、磺胺类药物等病史，有G-6-PD活性降低，抗人球蛋白试验阴性。

2、Evans综合征

同时或相继发生自身免疫性溶血性贫血和血小板减少性紫癜，除有抗红细胞抗体外，尚有抗血小板抗体。

3、阵发性冷性血红蛋白尿症

患者一旦经受全身或局部寒冷，数分钟至数小时后即有腰背及下肢酸痛，继可发生恶心、呕吐，并伴有腹绞痛，多数患者有短暂寒战，继之发热，发病后第1次小便即为血红蛋白尿，伴有黄疸及贫血。冷热溶血试验阳性。发作期抗人球蛋白试验C3阳性，但IgG阴性。

4、再生障碍性贫血

再生障碍性贫血危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍性贫血，血象呈全血细胞减少。

小儿自身免疫性溶血性贫血治疗，目的是缓解和消除症状，预防复发，防止并发症。目前主要通过一般治疗、药物治疗、输血及血浆置换、手术治疗。

1、积极控制原发病，防治感染，以免引起溶血危象。

2、由护士对患者的营养状况进行初始评估，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊。

3、对冷抗体型患者应注意防寒保暖。

1、肾上腺皮质激素

是首选药物，可口服泼尼松。激素治疗3周无效者，须及时更换其他疗法。

2、免疫抑制药

适用于激素治疗无效或脾切除后复发者。如硫唑嘌呤、环磷酸胺、甲氨蝶呤及甲基苯肼。一种免疫抑制药试用4周若疗效不佳，可增加日用量或改用其他制剂。停用免疫抑制药后复发者，可重复试用激素，疗程中必须密切观察药物的不良反应。

3、免疫球蛋白

其他治疗无效时，可试用大剂量静脉丙种球蛋白。作用是发挥免疫调节功能，减少自身抗体对红细胞和血小板的破坏。

泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酸胺、甲氨蝶呤、甲基苯肼、丙种球蛋白

1、温抗体型患者脾切除后约有50%的原发性者、30%的继发性者可获缓解。冷抗体型患者脾切除疗效不佳。

2、脾切除适应证为

（1）对激素治疗有禁忌证者。

（2）经大量激素治疗无效者。

（3）需长期用较大剂量激素才能维持血红蛋白于正常水平者。

（4）激素与免疫抑制药联用仍不能控制溶血者。

（5）经常反复发作者。

输血治疗应慎重，暴发型溶血性贫血、再生障碍性贫血危象、极重度贫血短期内有可能危及生命者，宜输入洗涤红细胞或采用交换输血。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，该病的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

急性期指疾病急性发作期，需暂时卧床休息，给予吸氧，严重溶血时予以碱化尿液，必要时可输血治疗。

温抗体型急性型起病1～2周后溶血可自行停止，3个月内完全康复者占50%。对肾上腺皮质激素治疗的反映较好，预后一般良好，但合并血小板减少者，可因出血而致死亡。亚急性型病程一般约2年，有的患者经过治疗后获得痊愈，有的病情迁延转为慢性型。慢性型原发性者的病程可长达10～20年；继发性者的预后视原发病而定。

合并血小板减少者，可因出血而致死亡。

部分急性起病原发性患儿可自愈。

有的患者经过治疗后获得痊愈。

暂无大样本数据研究。

本病的日常主要在于家长的看护，要监督患儿遵嘱服药，注意生活习惯，减少感染和外伤风险。按医生要求定时复诊。

1、必须按医嘱定时、定量服药，不能随意增减药量及种类。

2、要观察用药后的情况，如只出现轻微恶心等不适症状时，家长应该给予安慰、讲解（这是药物的副作用）。若出现寒战、高热，皮肤多发出血点、瘀斑等，及时就诊。

3、使用激素期间应当服药后刷牙漱口，每日测量血压，同时注意补充钙剂及钾（口服钙片、维生素D、氯化钾）。

1、要预防感染，不要到人群密集地方、避免与感染病患接触、随气候变化增减衣服、注意保暖，预防感冒等。

2、家长应防止患儿摔伤、碰伤，避免哭闹、跑跳等。多卧床休息，不要玩锐利物体（如水果刀等），降低出血风险。

3、保持良好生活习惯，早睡早起，注意休息，勿劳累。勤洗澡、勤换衣服，注意保持身体卫生，饭前便后勤洗手。

需遵医嘱进行复查，主要复查血常规、肝功能、尿常规等。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、手术患者术后须先禁饮食，一般术后1~2天可先流质饮食（如稀饭、龙须面等），可逐步过度为普通饮食。

2、平时饮食宜清淡、富蛋白、易消化、富维生素，可多吃鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜水果蔬菜（水果可搅拌成果泥后食用）。

忌辛辣刺激性、油炸食物（如辣椒、泡菜、生姜、烧烤等）。

原发性病因不明，无有效预防措施，继发性具体预防方法如下：

1、积极治疗原发病，如系统性红斑狼疮、淋巴或血液系统肿瘤等。

2、积极预防和治疗各种感染性疾病，如按国家免疫接种计划接种疫苗，避免接触感染病患。

3、如无必要勿乱用药物，如头孢霉素类、奎宁等。

4、平时合理锻炼身体，注意营养的摄入，让宝宝不挑食。

5、生活中注意看护，避免宝宝出现外伤。