心绞痛

本病的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、年老体衰等因素有关，多种因素交互为患，引起心脉痹阻而发为本病。

1、心血瘀阻

心血瘀阻是本病病机的根本，各种病因最终导致血行瘀滞，心脉不畅，发为本病。病程日久，瘀血不去，新血不生，心气痹阻，心阳不振，可向心肾阳虚转化。

2、痰浊内阻

饮食不节、情志失调均可导致痰浊内生，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞，发为本病。病延日久，每可耗气伤阳，向气虚血瘀、气阴两虚或心肾阳虚证转化。

3、阴寒凝滞

素体阳虚，胸阳不展，阴寒之邪乘虚侵袭，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振，发为本病。多因气候骤冷或感寒而发病或加重，日久寒邪伤人阳气，亦可向心肾阳虚转化。

4、气虚血瘀

气虚血瘀是本病的基本病机。五脏之气虚，在气虚的基础上，气血运行不畅，心脉阻滞，发为本病。

5、气阴两虚

年老体衰或久病者，心气不足，阴血耗伤，导致血行瘀滞，发为本病。

6、心肾阳虚

多见于中老年人及病程迁延者，肾气渐衰，肾阳虚不能鼓舞五脏之阳，心阳、脾阳随之而虚，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞，发为本病。

1、典型的心绞痛具有以下五个特点：

（1）部位

主要在胸骨上段或中段之后，可波及心前区，有拳头或手掌大小，甚至横贯左前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。

（2）性质

阵发性的胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性，也可有烧灼感，但不尖锐，非针刺或刀割样疼痛，偶伴濒死的恐惧感觉。常伴疲乏，出冷汗，恶心，甚或呕吐等症状。发作时，患者往往被迫立即停止原来的活动，直至症状缓解。

（3）诱因

发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨引起心绞痛，可能与晨间交感神经兴奋性增高和痛阈较低有关。

（4）持续时间

疼痛出现后常逐渐加重，然后在3-5分钟内逐渐消失，很少超过15分钟。可数天或数周发作一次，亦可一日内多次发作。

（5）缓解方式

一般在停止诱发症状的活动后即可缓解，舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。

2、不稳定型心绞痛胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

（1）原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱。

（2）1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的劳力负荷而诱发。

（3）休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现为ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。

此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。

3、体征

平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂或交替脉。

1、心电图，是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

（1）心绞痛发作时心电图

对明确心绞痛诊断有较大帮助。大多数患者可出现典型的缺血性改变，即以R波为主的导联中，出现ST段压低≧0.1mV，有时出现T波倒置，发作缓解后恢复。平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立，即所谓“假性正常化”。变异型心绞痛发作时可见相关导联ST段抬高，缓解后恢复。

（2）静息心电图

约半数心绞痛患者在正常范围，部分患者可有ST段下移及T波倒置，可有陈旧性心肌梗死的改变，也可出现各种心律失常。

（3）心电图运动负荷试验

无发作时心电图异常和静息心电图无改变的患者可考虑做心电图运动负荷试验以激发心肌缺血性改变。通常使用活动平板运动或蹬车运动试验。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≧0.1mV(J点后60-80ms)持续2分钟作为阳性标准。心肌梗死急性期、有不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。

（4）心电图连续监测

连续记录24小时心电图（动态心电图），可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的症状和活动状态相对应。心电图中显示缺血性ST-T改变而当时并无心绞痛者称为无痛性心肌缺血。

2、冠状动脉造影

对冠心病具有确诊价值。可使左、右冠状动脉及其主要分支清楚地显影，可发现狭窄性病变的部位并估计其程度。一般认为，管腔直径狭窄70%-75%以上会严重影响血供，50%-70%者也具有诊断意义。冠状动脉造影的主要指征为：

（1）可疑心绞痛而无创检查不能确诊者.

（2）积极药物治疗时心绞痛仍较重，为明确动脉病变情况以考虑介人性治疗或旁路移植手术者。

（3）中危、高危组的不稳定型心绞痛患者。

（4）临床疑似急性心肌梗死患者。冠状动脉造影未见异常而疑有冠状动脉痉挛的患者，可谨慎地进行麦角新碱试验。

3、冠脉CT

无创性冠状动脉CT为新兴的冠心病诊断方法，与冠状动脉造影一致性较高，且易被患者接受，成像效果受受检者心率、对比剂的用量、对比剂注射的速率、扫描延迟时间、冠状动脉是否钙化及斑块性质等多方面影响。冠状动脉CT对于管径大、走行平直的血管评价效果较好，但对于直径过小、迂曲、钙化程度过高的血管评价效果较差。

4、超声波检查

超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。

5、放射性核素检查

（1）放射性核素心肌显像

心肌摄取显像剂的量在一定条件下与冠状动脉血流成正比，静脉注射核素后，进行心肌显像，可见到可逆性的灌注缺损，提示相关心肌缺血，而心肌梗死则表现为缺损持续存在。运动负荷或者药物负荷试验（常用双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺）有助于检出静息时无缺血表现的患者。

（2）放射性核素心腔造影

应用^99m锝（^99mTc)进行体内红细胞标记，使心腔内血池显影，可测定左心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。

（3）正电子发射断层心肌显像（PET)

利用发射正电子的核素示踪剂如¹⁸F、¹¹C、¹³N等进行心肌显像，具有更高的分辨率和探测效率，可准确定量评估心肌存活及功能。

1、诊断要点

根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。发作时典型的心电图改变有助于诊断。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。如仍不能确诊，可多次复查心电图，或做心电图负荷试验以及动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱发心绞痛时亦可确诊。诊断有困难者可行选择性冠状动脉造影。

2、分型

（1）稳定型心绞痛

即稳定型劳力性心绞痛。心绞痛由体力活动、情绪激动或其他足以增加心肌耗氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。心绞痛发作的性质在1个月以上无改变，即疼痛发作频率大致相同，疼痛的部位、性质、诱因的程度、持续时间、缓解方式无明显改变。

（2）不稳定型心绞痛主要包含以下亚型：

初发劳力性心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过）。

恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心血管病学会（CCS)劳力性心绞痛分级加重一级以上并至少达到DI级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱。

静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳。

梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

目前倾向于把稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛，包括冠状动脉成形术后心绞痛、冠状动脉旁路术后心绞痛等新近提出的心绞痛类型。

3、心绞痛严重程度的分级，根据加拿大心血管病学会分类劳力性心绞痛分为四级。

Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行200m以上、登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行200m、登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。

不稳定型心绞痛可分为低危组、中危组和高危组。

低危组：指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移0.1mV，持续时间0.05mV，持续时间>20分钟，心肌钙蛋白升高。

1、诊断要点

根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。发作时典型的心电图改变有助于诊断。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。如仍不能确诊，可多次复查心电图，或做心电图负荷试验以及动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱发心绞痛时亦可确诊。诊断有困难者可行选择性冠状动脉造影。

2、分型

（1）稳定型心绞痛

即稳定型劳力性心绞痛。心绞痛由体力活动、情绪激动或其他足以增加心肌耗氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。心绞痛发作的性质在1 个月以上无改变，即疼痛发作频率大致相同，疼痛的部位、性质、诱因的程度、持续时间、缓 解方式无明显改变。

（2）不稳定型心绞痛主要包含以下亚型：

初发劳力性心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但 在近半年内未发作过）。

恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心血管病学会（CCS)劳力性心绞痛分级加重一级以上并至少达到DI级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱。

静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳。

梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

目前倾向于把稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛，包括冠状动脉成形术后心绞痛、冠状动脉旁路术后心绞痛等新近提出的心绞痛类型。

3、心绞痛严重程度的分级，根据加拿大心血管病学会分类劳力性心绞痛分为四级。

Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行200m以上、登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行200m、登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。

不稳定型心绞痛可分为低危组、中危组和高危组。

低危组：指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移<0. 1mV，持续时间<20分钟，心肌钙蛋白正常。

中危组：就诊前1个月内发作一次或数次（但48小时内未发），静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移>0.1mV，持续时间<20分钟，心肌钙蛋白正常或轻度升高。

高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移>0.05mV，持续时间>20分钟，心肌钙蛋白升高。

1、已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件，为冠心病二级预防。二级预防应全面综合考虑，为便于记忆可归纳为A、B、C、D、E五个方面：

A、aspirin阿司匹林，antiplatelet aggregation抗血小板聚集（氯吡格雷，替格瑞洛）anti-anginals抗心绞痛，硝酸酯类制剂。

B、beta-blocker p受体阻滞剂，预防心律失常，减轻心脏负荷等；blood pressure control 控制好血压。

C、cholesterol lowering 控制血脂水平。cigarettes quiting戒烟；中医药防治Chinese medicine。

D、diet control 控制饮食diabetes treatment 治疗糖尿病。

E、education普及有关冠心病的教育，包括患者及家属exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼。

急性期1周以内应卧床休息，并心电、血压监护，保持心情平静，开始一般应进流质食物，保持大便通畅；病情平稳后可引导患者循序渐进地进行运动；病后应戒烟酒，调节饮食， 避免膏粱厚味。近年提倡急性心肌梗死恢复后，进行康复治疗，逐步做适当的体育锻炼。

2、调护应注意保持心情舒畅，循序渐进地进行适度运动，戒烟限酒，调节饮食，避免膏粱厚味。心绞痛发作时应保持情绪稳定，卧床休息。