新生儿休克

新生儿休克（neonatal shock），是指发生在新生儿时期因各种原因引起的全身器官微循环障碍，导致以组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱和脏器功能损害为特征的危重临床综合征，为新生儿常见的急症之一。本病病因较为复杂，主要由于心源性、感染性、低血容量性、神经源性等因素所致。患儿的临床表现根据休克所处阶段的不同而有所不同，由于新生儿代偿能力差的特点，早期表现常不典型并很快进入休克中、晚期。新生儿休克的治疗包括病因治疗、对症治疗、药物治疗和手术治疗。本病病情凶险，总体死亡率高达50%左右，预后主要取决于患儿休克严重程度、休克类型、器官衰竭数目、血pH值、原发疾病能否得到矫正等综合因素。

新生儿休克根据病因主要分为心源性休克、感染性休克、低血容量性休克、神经源性休克和药源性休克。

无传染性。

新生儿休克是新生儿常见的急症之一，并且是继呼吸衰竭之后导致新生儿死亡的第2个最常见原因，据吴玉斌在新生儿休克的临床流行病学分析_附54例报告中显示住院新生儿的休克发生率约为5.6%。

好发于围生期窒息缺氧、感染、硬肿症的新生儿。

与年长的小儿相比，新生儿休克的病因更为复杂，主要包括心源性、感染性、低血容量性、神经源性和药源性5方面。其中，以窒息引起的心源性休克和感染引起的感染性休克最为常见。

1、心源性因素

（1）缺氧性心肌损害：窒息、肺炎、呼吸窘迫、呼吸暂停。

（2）代谢性心肌损害：低血糖、低血钙等。

（3）严重心律失常：阵发性室上性或室性心动过速、严重心脏传导阻滞。

（4）先天性心脏病：如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等。

（5）其他：如新生儿持续肺动脉高压、低体温与硬肿症等。

2、感染性因素

包括各种内源性或外源性感染，如败血症、重症肺炎、宫内或生后病毒感染等，以革兰阴性杆菌感染最为多见。

3、低血容量性因素

（1）产时失血：包括前置胎盘、胎盘破裂、胎盘早剥、胎儿-胎盘输血、胎儿-母体输血、双胎之间胎儿-胎儿输血等。

（2）新生儿期出血：包括颅内出血、肺出血、消化道出血、腹腔内脏破裂等。

（3）脱水：如呕吐、腹泻、坏死性小肠结肠炎、捂热综合征、光疗时不显性失水等。

4、神经源性因素

主要由于分娩损伤所致的新生儿脑损害所引起。

5、药源性因素

少见，主要由于血管扩张药应用不当所致。

新生儿休克根据病程分为代偿期（早期）、失代偿期（中期）和不可逆期（晚期）。患儿的临床表现根据休克所处阶段不同而有所不同，由于新生儿代偿能力差，因此新生儿休克的早期表现常不典型并很快进入中、晚期。

1、新生儿休克早期表现

此期为休克的代偿阶段，患儿存在一定的代偿能力，症状一般较轻，主要表现皮肤苍白、肢端发凉、嗜睡、反应迟钝、肢体肌张力降低。

2、新生儿休克中期表现

此期为休克的失代偿阶段，皮肤颜色由苍白变为发绀，甚至出现皮肤花斑，肢端发凉超过膝肘以上。意识障碍进一步加重，可表现为昏睡、昏迷。患儿在此期常出现尿量减少、心率减慢、呼吸急促或呼吸暂停、水肿、低体温等，可能出现血压降低。

3、新生儿休克晚期表现

此期为为休克的不可逆期，主要表现为多器官功能损害，包括肺出血、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、颅内出血、严重代谢性酸中毒等表现。

新生儿休克可并发重度脱水、严重代谢性酸中毒、应激性溃疡、消化道出血、肺水肿、脑水肿、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1、新生儿突发皮肤苍白、肢端发凉或发冷、发绀。

2、突发尿量减少、呼吸暂停、呼吸急促、意识障碍。

3、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

本病为新生儿常见的急症，家长应立即带患儿前往急诊科救治或拨打急救电话，待患儿病情平稳后医生会将患儿转至新生儿科继续诊治。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、安排家长陪同就医。

6、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的孩子都有哪些异常？

2、这些异常表现出现多长时间了？

3、您孩子的症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、除了这些表现，还有其他异常的表现么？

5、您的孩子是足月儿还是早产儿？

6、您孩子出生多久了？

7、之前做过哪些检查？检查结果是什么？

8、您孩子在产前或产后有确诊过什么疾病么？

9、您的孩子出生时体重是多少呢？

10、孩子妈妈妊娠期间是否出现过宫内缺氧及其他妊娠并发症？

1、我孩子的病严重吗？有生命危险吗？

2、我孩子为什么会得这个病？

3、我孩子需要做哪些检查？

4、我孩子需要如何治疗？能治好吗？

5、治疗的风险大吗？

6、做这个治疗贵吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、这种病会复发吗？

9、会影响孩子之后的生长发育吗？

10、需要复查吗？多久复查一次？

当患儿出现皮肤苍白、肢端发凉、发绀、尿量减少、呼吸急促、意识障碍等症状时，需及时就医。医生会对患儿进行体格检查，以及血常规、血生化、血气分析、DIC全套检查、血清降钙素原、C反应蛋白、体液因子、细胞因子检测、X线、心脏超声、CT、MRI、脉搏血氧仪监测灌注指数、中心静脉压测定、心电图等检查。

1、生命体征

医生会首先测量患儿的血压、脉搏、呼吸、心率，评估生命体征是否平稳。

2、视诊

医生通过视诊可以判断患儿有无外伤、皮肤颜色改变、水肿、黄疸、出血、三凹征、意识障碍等，协助诊断。

3、触诊

医生通过触诊可以检查患儿是否存在脉搏细弱、肢端发凉或发冷、毛细血管再充盈时间延长等，有助于诊断。

4、叩诊

医生通过叩诊可以检查患儿有无肾区叩痛、脊柱叩痛、移动性浊音阳性、肝浊音界扩大、心脏扩张等异常，协助诊断。

5、听诊

医生通过听诊可以初步判断患儿有无呼吸音异常、啰音、心音低钝、心脏杂音、肠鸣音异常等体征，有助于查找病因。

6、神经系统专科查体

医生可以通过神经系统专科查体，评估患儿有无肌力异常、肌张力减弱或消失、深浅感觉异常、颅神经损害等征象，有助于评估病情。

1、血常规

可用于判断患儿有无感染、出血、贫血、过敏等。

2、血生化

包括血肌酐、尿素氮、转氨酶、电解质、血糖、血脂、血乳酸等，可用于评估患者的肝肾功能、电解质水平及代谢状态，有助于病因或病情的诊断，指导治疗。

3、血气分析

休克时首先会出现代谢性酸中毒，且与休克程度呈正相关，故医生可根据血气分析结果（如血pH值）来判断休克严重程度。

4、DIC全套检查

由于新生儿更易出现DIC，因此主张对新生儿休克患儿在早期进行DIC相关检查。

5、血清降钙素原、C反应蛋白

有利于早期发现感染，监测病情动态变化，指导治疗。

6、病原学检查

包括血培养和尿培养，当医生怀疑感染性休克时，会进行病原学检查，以明确病原微生物的种类，并根据药敏试验，选用敏感药物。

7、体液因子、细胞因子检测

如肿瘤坏死因子、白细胞介素、组织因子等均会出现不同程度升高或下降，有助于诊断。

1、脉搏血氧仪监测灌注指数（PI）

大量研究表明，PI有利于评估休克患儿的血管充盈情况，足月新生儿发生休克时PI值明显下降，，且休克程度越重PI值越低，治疗后PI值逐渐升高并趋于稳定。因此动态监测新生儿PI值有助于新生儿休克的早期识别和治疗。

2、中心静脉压（CVP）测定

正常新生儿的CVP应维持在5~8mmHg，测量CVP有助于判断新生儿休克的种类。同时，CVP是监测休克患儿液体需要量的重要指标。

3、心电图

用于心律失常、心功能的判断。

1、X线

可用于观察患儿的心脏大小，判断有无肺水肿、肺部原发病变、肺出血等表现。

2、心脏超声

用于心律失常、心功能的判断，是查找心源性休克病因的重要检查手段。

3、CT、MRI

包括头部CT、腹部CT、头部MRI等，医生会根据患儿的病情，必要时借助CT、MRI评估局部组织器官受累情况，指导治疗方案的制定。

医生根据患儿出现皮肤苍白、肢端发凉、发绀、尿量减少、呼吸急促、意识障碍等症状，结合体格检查及病史，以及血常规、血生化、血气分析、DIC全套检查、血清降钙素原、C反应蛋白、X线、心脏超声、中心静脉压测定等检查即可明确诊断。

目前临床上对于新生儿休克的诊断及休克严重程度评估常依据cabal制定的休克评分法。轻度休克为5分；中度休克为6~8分；重度休克为9~10分。

1、皮肤颜色

（1）0分：肤色正常。

（2）1分：皮肤苍白。

（3）2分：皮肤花纹。

2、皮肤循环

通过指压患儿前臂内侧皮肤毛细血管测量毛细血管再充盈时间确定，正常＜3秒，较慢为3~4秒，甚慢＞4秒。

（1）0分：正常。

（2）1分：较慢。

（3）2分：甚慢。

3、四肢温度

（1）0分：正常。

（2）1分：发凉。

（3）2分：发冷。

4、股动脉搏动

（1）0分：正常。

（2）1分：减弱。

（3）2分：触不到。

5、血压（mmHg）

（1）0分：＞60。

（2）1分：45~60。

（3）2分：＜45。

新生儿休克的治疗关键在于早期发现、积极治疗，应尽早恢复有效血容量，改善心血管功能，防止发生不可逆的病理变化。治疗方式包括病因治疗、对症治疗、药物治疗和手术治疗。

1、扩容

目的在于改善患儿的微循环、补充血容量、维持各脏器的血供。当患儿血压降低、CVP＜3.12mmHg时，应立即进行扩容，目前研究发现使用等渗晶体溶液进行扩容效果更好，具有易获得、成本低、并发症少等优点。在第一次扩容后，医生会根据患儿的血压、心率毛细血管再充盈时间等指标评估循环改善情况，若循环无明显改善，可进行第2次、第3次扩容。如果发生大量失血或DIC时，应以输血为主，建议输入浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。

2、纠正酸中毒

休克时组织灌流不足，氧供给减少，体内乳酸堆积引起酸中毒。酸中毒是造成脏器功能损害，细胞代谢障碍的主要原因，必须尽快纠正。医生会在有效扩容的基础上进行纠酸，并根据患儿的血气分析结果计算碳酸氢钠的需要量，当pH＞7.25时则不必再补充。

3、呼吸支持

在抢救休克时，密切观察患儿的呼吸情况，积极给予呼吸支持非常重要，尤其是正压通气可明显改善休克患儿呼吸困难状况，改善肺循环障碍，减少肺泡渗出，减轻心脏后负荷，增加心排出量，改善心功能。

4、纠正其他负性因素

包括低血糖、低血钙等其他代谢异常需及时进行纠正，可以提高患儿的心输出量。

应保持病室安静，减少搬动。应将患儿置于室温或暖箱中争取在24小时内恢复正常体温。

1、血管活性药物

必须在扩容、纠酸的基础上应用才能充分发挥其治疗作用，以多巴胺最为常用，多巴胺可兴奋β受体，加强心肌收缩力，选择性地扩张心、脑、肾等重要脏器，有利于血流灌注。其他药物包括多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等。

2、纳洛酮

为吗啡受体拮抗剂，可有效地拮抗内源性物质β内啡肽介导的休克，使血压迅速回升。应用指征为经常规纠酸扩容后，在中等剂量血管活性药物维持下仍有低血压时应尽早使用。

3、肝素

由于新生儿休克容易出现DIC，因此应早期使用肝素，防治DIC，不必等到出现高凝状态或DIC实验阳性指标时才用。

4、糖皮质激素

主要用于早产儿的休克治疗，对于常规扩容和升压药物无效者可能有效。常用药物为氢化可的松、甲泼尼龙等。

5、维生素C、E

休克时常存在自由基产生过多，故一般会给予维生素C、维生素E等药物，以清除过多的自由基。

多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、纳洛酮、肝素、氢化可的松、甲泼尼龙、维生素C、维生素E

如为先天性心脏病引起的心源性休克，应在保守治疗创造条件后及早手术治疗。

新生儿休克的治疗周期但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

新生儿休克的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

新生儿休克病因复杂，病情进展迅速，预后凶险，总体死亡率高达50%左右。本病的预后主要取决于患儿休克严重程度、休克类型、器官衰竭数目、血pH值、原发疾病能否得到矫正等综合因素。例如，轻、中度休克的病死率为12%左右；重度休克的病死率为82%左右；感染性休克病死率约为20%；心源性休克病死率为68%左右；pH＞7.15者病死率为20%左右；pH＜7.15者病死率为75%左右。

本病病因复杂，早期诊断困难，病情进展迅速，患儿可因呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、DIC、MODS等严重并发症，危及生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

部分患儿经早期积极诊治，病情可得到有效改善，可获得治愈；休克程度严重、发生多器官衰及其他严重并发症者，会危及生命，很难被治愈。

本病为常见的新生儿急危重症，家长应对疾病树立正确的观念，积极配合医护人员进行治疗。同时，注意患儿的日常生活管理，定期到院复诊，以提高生活质量，促进患儿正常发育。

由于本病病情危重，因此家属需多和医护人员沟通，正确看待孩子的病情，了解疾病的发展与转归，增强对疾病治疗的信心，积极配合治疗。

1、家长应为患儿营造安静、舒适的居住环境，利于休息。开窗通风，保持室内温湿度适宜。

2、协助患儿养成良好的生活习惯，规律作息，保证充足睡眠。

3、保持新生儿口腔、皮肤、脐残端、臀部等清洁。

4、注意室内及个人卫生，患儿的衣物和用具定期消毒，预防继发感染。

5、减少人员探视，尽量不要带患儿前往公共场所，避免交叉感染。

6、母乳喂养时需要细心，避免奶液返流、误吸。

7、合理安排三浴锻炼，即空气浴、日光浴和水浴，有助于增强宝宝体质。

注意观察患儿的呼吸、心率、血压、体温、大小便、精神状态等情况，如有异常及时就诊。

家长应遵医嘱定期带患儿到院复诊。

由于本病常导致患儿代谢异常、消耗巨大，因此家长应注意患儿的饮食调理，提倡母乳喂养，无法进食者需采取肠内或肠外营养。

1、提倡母乳喂养，少量多次喂奶，注意观察喂奶前后是否有呕吐、腹胀等不适。

2、对于使用配方奶喂养者，需要注意配方奶的调配量和浓度，根据患儿的恢复情况，逐渐调整配方奶的喂养量和浓度，如不确定的话，可以多与医护人员沟通。

3、母亲可多食富含铁的食物，如瘦肉、动物内脏、豆奶等，以及多食富含维生素、矿物质的新鲜水果和蔬菜，以达到营养均衡。

4、无法正常进食的患儿，需采取肠内或肠外营养，以提供每日的能量供应和营养需要。

1、不要给新生儿喂高糖的奶或水。

2、不要用奶瓶、橡皮乳头来喂奶。

针对本病的发病原因，积极治疗原发疾病，如控制感染、败血症、心律失常、严重贫血等，如能及时控制上述病情，则可有效预防新生儿休克的发生。

1、对于严重感染的新生儿应针对病原菌及药敏结果，选择敏感抗生素积极控制感染。

2、对于明显脱水者应及时补充血容量，以防止低血容量性休克。

3、对于出血者应进行有效地止血治疗，控制出血，必要时紧急输血。

4、对于心源性患儿，应及时完善心电图和心脏超声检查，明确具体病变类型并进行恰当的治疗。

5、对于新生儿窒息，孕母应加强妊娠期的保健与产检，积极纠正异常胎位和各种妊娠期并发症，平时在医生指导下做好胎儿监测，高危产妇应在新生儿科医师的协助下进行复苏抢救，减少新生儿窒息的发生。